感染病例-18慢性病毒EB感染

1、2021/8/141感染性病例感染性病例2021/8/142病例摘要病例摘要-現(xiàn)病史現(xiàn)病史p患兒，男，患兒，男， 5歲，因歲，因“間斷發(fā)熱間斷發(fā)熱11個月個月”入院。入院。p患兒于患兒于11個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)40C，無寒戰(zhàn)，伴咽痛、扁桃體腫大，無皮疹、，無寒戰(zhàn)，伴咽痛、扁桃體腫大，無皮疹、無咳嗽。無咳嗽。p當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷上呼吸道感染，予抗生素及阿昔洛當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷上呼吸道感染，予抗生素及阿昔洛韋治療后，患兒體溫降至正常。韋治療后，患兒體溫降至正常。2021/8/143病例摘要病例摘要-現(xiàn)病史現(xiàn)病史p 但此后每但此后每20天至天至1個月左右，患兒反復(fù)出現(xiàn)

2、發(fā)熱，個月左右，患兒反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，每次持續(xù)每次持續(xù)35天，均予上述治療好轉(zhuǎn)。天，均予上述治療好轉(zhuǎn)。p 8個月前行腹部個月前行腹部B超檢查提示患兒肝脾大超檢查提示患兒肝脾大(具體不具體不詳詳)， p 5個月前患兒發(fā)熱時面部出現(xiàn)散在丘疹樣皮疹，個月前患兒發(fā)熱時面部出現(xiàn)散在丘疹樣皮疹，無癢感，同時有口腔潰瘍。無癢感，同時有口腔潰瘍。2021/8/144病例摘要病例摘要-現(xiàn)病史現(xiàn)病史p 于當(dāng)?shù)夭檠诋?dāng)?shù)夭檠狤B病毒病毒(EBV)CA-IgM陰性，陰性， CA-IgG、EA-IgG、NA-IgG均陽性。均陽性。p 血常規(guī)血常規(guī):白細(xì)胞白細(xì)胞22.6 109/L，血紅蛋白，血紅蛋白111g/L，中性粒細(xì)胞

3、，中性粒細(xì)胞0.562，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞0.346p 懷疑傳染性單核細(xì)胞增多癥，懷疑傳染性單核細(xì)胞增多癥，p 間斷應(yīng)用更昔洛韋治療體溫控制不滿意，皮疹及間斷應(yīng)用更昔洛韋治療體溫控制不滿意，皮疹及口腔潰瘍無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院?？谇粷儫o明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。2021/8/145病例摘要病例摘要-個人史及家族史個人史及家族史p 本患兒為孕本患兒為孕1產(chǎn)產(chǎn)1，p 孕產(chǎn)史及生長發(fā)育史無異常，孕產(chǎn)史及生長發(fā)育史無異常，p 否認(rèn)毒物、藥物接觸史。否認(rèn)毒物、藥物接觸史。p 否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)家族遺傳病史，p 患兒父母非近親結(jié)婚。患兒父母非近親結(jié)婚。p 既往體健。既往體健。2021

4、/8/146病例摘要病例摘要體格檢查體格檢查p 體溫體溫38.4C，呼吸，呼吸32/min，心率，心率112/min，體重體重18kg，p 發(fā)育營養(yǎng)好，顏面部散在痘狀丘疹樣皮疹。發(fā)育營養(yǎng)好，顏面部散在痘狀丘疹樣皮疹。p 雙側(cè)頸部及腹股溝可觸及雙側(cè)頸部及腹股溝可觸及67枚腫大淋巴結(jié)，枚腫大淋巴結(jié)，大者約大者約1cm1cm，小者約，小者約0.5cm0.8cm.質(zhì)軟、無觸痛。質(zhì)軟、無觸痛。2021/8/147病例摘要病例摘要體格檢查體格檢查p 咽充血，雙側(cè)扁挑體咽充血，雙側(cè)扁挑體II度腫大，可見分泌物。度腫大，可見分泌物。p 雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。p 心律齊，各瓣膜昕診

5、區(qū)未聞及明顯雜音。心律齊，各瓣膜昕診區(qū)未聞及明顯雜音。p 腹軟，肝肋下腹軟，肝肋下2cm，脾肋下，脾肋下2cm，質(zhì)軟，無壓，質(zhì)軟，無壓痛。痛。p 神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。2021/8/148病例摘要病例摘要輔助檢查（輔助檢查（1） p血常規(guī)血常規(guī):白細(xì)胞白細(xì)胞13109/L，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞3.2510I2/L，血紅蛋白，血紅蛋白98g/L，中性粒細(xì)，中性粒細(xì)胞胞 0.70，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞0.18。 p骨髓象骨髓象:增生明顯活躍，粒系增生明顯，早期細(xì)增生明顯活躍，粒系增生明顯，早期細(xì)胞比例略高胞比例略高:紅系、巨核系統(tǒng)大致正常。紅系、巨核系統(tǒng)大致正常。p血生化血生化:大致

6、正常大致正常:自身抗體陰性自身抗體陰性; 抗中性粒細(xì)胞抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體胞質(zhì)抗體(ANCA)陰性陰性:紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率44mm/h; CRP 11 mg/L。2021/8/149病例摘要病例摘要輔助檢查（輔助檢查（2） p細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫CD系列系列: CD30.05(正常值正常值0.550.82)， CD4 0.024(正常值正常值0.250.57)、CD8 0.054(正常值正常值0.130.33)， 均顯著減低，均顯著減低，B細(xì)胞及自然殺細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞比例大致正常。傷細(xì)胞比例大致正常。p體液免疫體液免疫Ig系列系列: IgG、IgA、IgE 均升高。均升高。p胸部胸部X線片

7、線片:間質(zhì)性肺炎。間質(zhì)性肺炎。 p EBV-IgG:陽性，滴度陽性，滴度1:2560。 2021/8/1410病例摘要病例摘要輔助檢查（輔助檢查（3） 顏面皮疹病理顏面皮疹病理:以以T細(xì)胞為主的淋巴組織增生細(xì)胞為主的淋巴組織增生:免免疫組化疫組化CD3(+)，CD20 (-)，CDla(-)， CD30(-)，Ki67 (40%，+)， CD68(-)，CD56(-)，EB病毒病毒RNA (EBER) (+)。p腹股溝淋巴結(jié)病理腹股溝淋巴結(jié)病理:T細(xì)胞為主的淋巴組織增生細(xì)胞為主的淋巴組織增生:提示慢性活動性提示慢性活動性EB病毒感染，病毒感染，EBER (+十。十。 p電鏡檢查電鏡檢查:未找到

8、特殊顆粒。未找到特殊顆粒。 2021/8/1411p 治療經(jīng)過入院后先后予患兒更昔洛韋、丙種球蛋治療經(jīng)過入院后先后予患兒更昔洛韋、丙種球蛋白、胸腺素等治療。白、胸腺素等治療。p 患兒仍間斷發(fā)熱，面部皮疹反復(fù)出現(xiàn)，口腔潰瘍患兒仍間斷發(fā)熱，面部皮疹反復(fù)出現(xiàn)，口腔潰瘍加重，加重，p 白細(xì)胞為白細(xì)胞為(1050) X 109/L，且逐漸出現(xiàn)幼且逐漸出現(xiàn)幼稚細(xì)胞稚細(xì)胞(0.050.10)。p 骨髓象示增生明顯活躍，幼稚細(xì)胞逐漸增多骨髓象示增生明顯活躍，幼稚細(xì)胞逐漸增多(0.2150.34)，但形態(tài)學(xué)難以鑒定其來源。，但形態(tài)學(xué)難以鑒定其來源。病例摘要病例摘要治療經(jīng)過治療經(jīng)過2021/8/1412p 多次行

9、骨髓白血病免疫分型表型混亂，表達(dá)多次行骨髓白血病免疫分型表型混亂，表達(dá)B系、系、T系、髓系抗原。系、髓系抗原。p 骨髓組化提示糖原染包骨髓組化提示糖原染包(PAS)、過氧化物酶、過氧化物酶(POX)、蘇丹黑、蘇丹黑B、特異性酯酶、非特異性酯酶、特異性酯酶、非特異性酯酶及非特異性酯酶十及非特異性酯酶十NaF抑制均陽性。抑制均陽性。p 骨髓病理顯示增生極度活躍，幼稚細(xì)胞廣泛增生。骨髓病理顯示增生極度活躍，幼稚細(xì)胞廣泛增生。融合基因及原癌基因檢測陰性融合基因及原癌基因檢測陰性; TCRy/TCRS/IgH基因重排均陰性?；蛑嘏啪幮?。病例摘要病例摘要治療經(jīng)過治療經(jīng)過2021/8/1413p 骨髓細(xì)

10、胞培養(yǎng)染色體檢查提示骨髓細(xì)胞培養(yǎng)染色體檢查提示“ 47， XY， + 8 (8號染色體三體號染色體三體)”。p 遂按急性白血病治療，先后予遂按急性白血病治療，先后予DA+VD， DA及及VDLD方案方案(D，柔紅霉素，柔紅霉素; A，阿糖胞苷，阿糖胞苷; V，長，長春新堿春新堿; L，門冬酰胺酶，門冬酰胺酶)化療，化療，p 患兒臨床癥狀消失，復(fù)查骨髓象完全緩解，患兒臨床癥狀消失，復(fù)查骨髓象完全緩解，p 下一步準(zhǔn)備行造血干細(xì)胞移植。家長不同意進(jìn)一下一步準(zhǔn)備行造血干細(xì)胞移植。家長不同意進(jìn)一步治療出院。步治療出院。病例摘要病例摘要治療經(jīng)過治療經(jīng)過2021/8/1414病例分析病例分析病例特點病例特點

11、p本病例特點為本病例特點為:學(xué)齡兒童，慢性起病，病史遷延。學(xué)齡兒童，慢性起病，病史遷延。p以間斷發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、肝脾大為主要以間斷發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、肝脾大為主要表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞增高，幼稚細(xì)胞逐漸增多。表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞增高，幼稚細(xì)胞逐漸增多?？垢腥局委熜Ч患眩熡行??？垢腥局委熜Ч患?，化療有效。p查體見顏面皰狀丘疹、口腔潰瘍、淺表淋巴結(jié)查體見顏面皰狀丘疹、口腔潰瘍、淺表淋巴結(jié)腫大、肝牌大。腫大、肝牌大。2021/8/1415病例分析病例分析病例特點病例特點p本病例特點為本病例特點為:輔助檢查提示輔助檢查提示EBV持續(xù)感染大于持續(xù)感染大于6個月個月:p顏面皮疹及腹股溝淋巴結(jié)病理

12、提示以顏面皮疹及腹股溝淋巴結(jié)病理提示以T細(xì)胞為主細(xì)胞為主的淋巴組織增生，的淋巴組織增生，p免疫組化提示免疫組化提示EBER陽性，有陽性，有EB病毒活動的證據(jù)，病毒活動的證據(jù)，p根據(jù)患兒上述特征，慢性活動性根據(jù)患兒上述特征，慢性活動性EBV感染感染(CAEBV)診斷明確。診斷明確。2021/8/1416病例分析病例分析病例特點病例特點p患兒外周血白細(xì)胞、幼稚細(xì)胞逐漸增多患兒外周血白細(xì)胞、幼稚細(xì)胞逐漸增多:p骨髓象增生明顯活躍，幼稚細(xì)胞逐漸增高，最終骨髓象增生明顯活躍，幼稚細(xì)胞逐漸增高，最終大于大于0.30;p白血病免疫分型表達(dá)白血病免疫分型表達(dá)B系、系、T系及髓系抗原系及髓系抗原:組化組化提示提

13、示PAS、POX、蘇丹黑、蘇丹黑B、特異性酯酶、非特、特異性酯酶、非特異性酯酶及非特異性酯酶異性酯酶及非特異性酯酶+NaF抑制全部陽性，抑制全部陽性，p骨髓細(xì)胞染色體檢查為骨髓細(xì)胞染色體檢查為“47， 8三體三體”。p結(jié)合患兒病程演變過程診斷急性非淋巴細(xì)胞白血結(jié)合患兒病程演變過程診斷急性非淋巴細(xì)胞白血病明確。病明確。2021/8/1417病例分析病例分析病例特點病例特點pEB病毒感染多發(fā)生于兒童期，病毒感染多發(fā)生于兒童期，p絕大多數(shù)感染絕大多數(shù)感染(尤其是兒童尤其是兒童)是短暫、輕微且無癥是短暫、輕微且無癥狀的，狀的，p很少留有后遺癥。很少留有后遺癥。p大多預(yù)后良好。大多預(yù)后良好。p無癥狀或不

14、典型感染，多見于年幼兒。無癥狀或不典型感染，多見于年幼兒。p顯性表現(xiàn)常較輕微，如上呼吸道感染、扁挑體炎、顯性表現(xiàn)常較輕微，如上呼吸道感染、扁挑體炎、持續(xù)發(fā)熱伴或不伴淋巴結(jié)腫大。持續(xù)發(fā)熱伴或不伴淋巴結(jié)腫大。2021/8/1418病例分析病例分析病例特點病例特點p急性傳染性單核細(xì)胞增多癥急性傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)為原發(fā)性為原發(fā)性EBV急性感染的典型表現(xiàn)，急性感染的典型表現(xiàn)，p出現(xiàn)典型發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征。出現(xiàn)典型發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征。p若無并發(fā)癥，病程一般為若無并發(fā)癥，病程一般為24周，偶可延至數(shù)月。周，偶可延至數(shù)月。p少數(shù)患者于急性期后發(fā)展為慢性少數(shù)患者于急性期后發(fā)展為慢性

15、EBV感染。感染。2021/8/1419病例分析病例分析病例特點病例特點p此類此類EBV感染應(yīng)符合以下條件感染應(yīng)符合以下條件: p發(fā)熱，肝脾、淋巴結(jié)腫大等活動性癥狀反復(fù)出發(fā)熱，肝脾、淋巴結(jié)腫大等活動性癥狀反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)數(shù)月以上現(xiàn)或持續(xù)數(shù)月以上;p缺乏明確的基礎(chǔ)疾病缺乏明確的基礎(chǔ)疾病:p有特異性的抗有特異性的抗EBV抗體，主要是抗體，主要是CA-IgG、EA-IgG、NA-IgG增高，且病變組織或外用血增高，且病變組織或外用血淋巴細(xì)胞可檢測到淋巴細(xì)胞可檢測到EBVDNA;p無其他感染能解釋上述癥狀，即稱為慢性活動無其他感染能解釋上述癥狀，即稱為慢性活動性性EB病毒感染病毒感染( chronic

16、active epstein-Barr virus infection， CAEBV)。 2021/8/1420pCAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國國立衛(wèi)生研究院修訂，美國國立衛(wèi)生研究院修訂，表表18-1)。p其是一種罕見并常致死的疾病，其是一種罕見并常致死的疾病，p是一種與是一種與EBV相關(guān)的，以慢性疲勞、發(fā)熱、淋巴相關(guān)的，以慢性疲勞、發(fā)熱、淋巴結(jié)病和結(jié)病和(或或)肝脾大為特征的疾病，肝脾大為特征的疾病，p還可有貧血、皮疹、黃疸、腹瀉及對蚊蟲叮咬的還可有貧血、皮疹、黃疸、腹瀉及對蚊蟲叮咬的變態(tài)反應(yīng)。與變態(tài)反應(yīng)。與EBV抗體不正常產(chǎn)生相關(guān)?？贵w不正常產(chǎn)生相關(guān)。病例分析病例分析病例特點病例特點

17、2021/8/1421p男女均可發(fā)病，可發(fā)生在任何年齡。男女均可發(fā)病，可發(fā)生在任何年齡。p但但12歲以下兒童，特別是幼兒期發(fā)病最多見。歲以下兒童，特別是幼兒期發(fā)病最多見。p總體上患者預(yù)后不好，總體上患者預(yù)后不好，p尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，一半以上患者從首發(fā)尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，一半以上患者從首發(fā)癥狀出現(xiàn)后癥狀出現(xiàn)后5年內(nèi)因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。年內(nèi)因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。p主要死因為肝衰竭、心力衰竭、機會性感染等。主要死因為肝衰竭、心力衰竭、機會性感染等。p臨床研究表明，發(fā)病年齡在臨床研究表明，發(fā)病年齡在8歲以上者預(yù)后較好，歲以上者預(yù)后較好，臨床合并血小板減少者預(yù)后更差。臨床合并血小板減少者預(yù)后更差。p

18、急性或慢性急性或慢性EB病毒病毒(EBV)感染后引起的暴發(fā)性感染后引起的暴發(fā)性EBV陽性陽性T細(xì)胞增殖性疾病多發(fā)生在亞洲。細(xì)胞增殖性疾病多發(fā)生在亞洲。病例分析病例分析病例特點病例特點2021/8/1422p表表18-1 CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)pI.下述情況持續(xù)下述情況持續(xù)6個月以上個月以上 p(1)從從EBV原發(fā)感染開始癥狀一直持續(xù)原發(fā)感染開始癥狀一直持續(xù)p(2) EBV抗體滴度異常抗體滴度異常(包括抗包括抗CA-IgG1 : 5 120，抗，抗EA抗體抗體1: 640或或EBNA抗體抗體1: 2) 病例分析病例分析病例特點病例特點2021/8/1423II .主要臟器受損的組織學(xué)標(biāo)志

19、主要臟器受損的組織學(xué)標(biāo)志 p(1)淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)炎p(2)噬血現(xiàn)象噬血現(xiàn)象 p（3)腦膜腦炎腦膜腦炎 p(4)持續(xù)性肝持續(xù)性肝 、(5)脾大脾大 p(6)間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 p(7)骨髓增生不良骨髓增生不良p (8)視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜炎 病例分析病例分析病例特點病例特點2021/8/1424pIII.證實受損組織或外周血中證實受損組織或外周血中EBV數(shù)量增多數(shù)量增多p (1)受損組織中受損組織中EBV的的DNA、RNA或蛋臼質(zhì)增或蛋臼質(zhì)增多多: p(2)外周血中外周血中EBV的的DNA水平增高水平增高 p診斷診斷CAEBV需滿足上述每一項中的至少需滿足上述每一項中的至少1條并除條并除外任何免疫缺

20、陷病外任何免疫缺陷病(包括包括HIV感染感染)病例分析病例分析病例特點病例特點2021/8/1425病例分析病例分析發(fā)病機制發(fā)病機制p目前目前CAEBV的發(fā)病機制主要考慮以下幾方面。的發(fā)病機制主要考慮以下幾方面。p宿主免疫異常宿主免疫異常: EBV是已知的是已知的8個人類皰疹病毒個人類皰疹病毒之一，它是線性雙鏈之一，它是線性雙鏈DNA病毒，目前已有多種疾病毒，目前已有多種疾病被證實與病被證實與EBV感染有關(guān)。感染有關(guān)。p本病的特征在于增殖的本病的特征在于增殖的EBV除感染除感染B細(xì)胞外，還細(xì)胞外，還感染感染T細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞，研究證實其存在自細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞，研究證實其存在自然殺傷細(xì)胞、然

21、殺傷細(xì)胞、EBV特異性細(xì)胞毒性特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞細(xì)胞(CTL)功能受損等多種免疫異常，功能受損等多種免疫異常，2021/8/1426病例分析病例分析發(fā)病機制發(fā)病機制p IFN-y、IL-6、IFN-等介質(zhì)的釋放和激活的等介質(zhì)的釋放和激活的T細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)導(dǎo)致了細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)導(dǎo)致了CTL免疫失衡，免疫失衡，p 繼之通過繼之通過Fas (CD95)lFas配體和穿孔蛋白配體和穿孔蛋白/顆顆粒酶兩個主要途徑，由粒酶兩個主要途徑，由CTL細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性導(dǎo)致嚴(yán)重組織損害，介導(dǎo)的細(xì)胞毒性導(dǎo)致嚴(yán)重組織損害，p 主要是血管系統(tǒng)損害。主要是血管系統(tǒng)損害。p 因此認(rèn)為患兒在免

22、疫功能障礙為最主要的發(fā)病原因此認(rèn)為患兒在免疫功能障礙為最主要的發(fā)病原因。因。2021/8/1427病例分析病例分析發(fā)病機制發(fā)病機制p可以說可以說CAEBV實際上屬于對實際上屬于對EBV的特異性免疫的特異性免疫不全狀態(tài)。感染的細(xì)胞逃逸不全狀態(tài)。感染的細(xì)胞逃逸CTL免疫監(jiān)控，可以免疫監(jiān)控，可以擴增并導(dǎo)致慢性感染。擴增并導(dǎo)致慢性感染。p 50%有外周血單核細(xì)胞有外周血單核細(xì)胞(PBMC)染色體畸變，染色體畸變，并有更明顯的惡變率。并有更明顯的惡變率。p EBV克隆和染色體畸變導(dǎo)致克隆和染色體畸變導(dǎo)致EBV感染細(xì)胞克隆感染細(xì)胞克隆擴增，宿主發(fā)展為淋巴細(xì)胞增殖性痰病，擴增，宿主發(fā)展為淋巴細(xì)胞增殖性痰病，

23、 CAEBV常發(fā)展為腫瘤如惡性淋巴瘤。常發(fā)展為腫瘤如惡性淋巴瘤。2021/8/1428病例分析病例分析發(fā)病機制發(fā)病機制p本患兒顏面皮疹、間質(zhì)性肺炎等組織損害表現(xiàn)，本患兒顏面皮疹、間質(zhì)性肺炎等組織損害表現(xiàn)，臨床存在嚴(yán)重細(xì)胞免疫功能紊亂，最終發(fā)展為克臨床存在嚴(yán)重細(xì)胞免疫功能紊亂，最終發(fā)展為克隆性異常的惡性血液腫瘤，考慮與本因素相關(guān)。隆性異常的惡性血液腫瘤，考慮與本因素相關(guān)。p(2)穿孔蛋白基因突變穿孔蛋白基因突變:穿孔蛋白基因突變導(dǎo)致失穿孔蛋白基因突變導(dǎo)致失控的淋巴細(xì)抱增殖性疾病。穿孔蛋白功能的喪失，控的淋巴細(xì)抱增殖性疾病。穿孔蛋白功能的喪失，T細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞可能不能控制細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞可能

24、不能控制EBV感染細(xì)感染細(xì)胞的擴增，導(dǎo)致一個持續(xù)的活動性感染。胞的擴增，導(dǎo)致一個持續(xù)的活動性感染。2021/8/1429病例分析病例分析發(fā)病機制發(fā)病機制p（3) CD40異位表達(dá)異位表達(dá): CD40L是腫瘤壞死因子是腫瘤壞死因子(TNF)家族中的一員，主要在激活的家族中的一員，主要在激活的T細(xì)胞表達(dá)，細(xì)胞表達(dá)，是是EBV在宿主細(xì)胞存活和轉(zhuǎn)錄的重要效應(yīng)物。在宿主細(xì)胞存活和轉(zhuǎn)錄的重要效應(yīng)物。CD40導(dǎo)致導(dǎo)致EBV克隆擴增及克隆擴增及CAEBV患者惡性轉(zhuǎn)患者惡性轉(zhuǎn)化?；?。p(4)遺傳因素遺傳因素:有研究證實患兒的免疫學(xué)異常與家有研究證實患兒的免疫學(xué)異常與家族因素有一定關(guān)系，本癥患兒族因素有一定關(guān)系，

25、本癥患兒HLA-A24陽性的陽性的頻率極高，性連鎖淋巴細(xì)胞增殖性疾病頻率極高，性連鎖淋巴細(xì)胞增殖性疾病(XLPD)的男孩證實存在淋巴細(xì)胞激活分子信號相關(guān)蛋白的男孩證實存在淋巴細(xì)胞激活分子信號相關(guān)蛋白SAP/SH2DIA基因的特異突變，另外本病美國基因的特異突變，另外本病美國罕見，日本、韓國、中國相對多見，提示本病與罕見，日本、韓國、中國相對多見，提示本病與遺傳相關(guān)。遺傳相關(guān)。2021/8/1430病例分析病例分析治療治療p根據(jù)外周血中根據(jù)外周血中EBV感染細(xì)胞的主要類型，感染細(xì)胞的主要類型，CAEBV可分為可分為T細(xì)胞型細(xì)胞型和和自然殺傷細(xì)胞型自然殺傷細(xì)胞型兩種，少見兩種，少見B細(xì)胞型細(xì)胞型和

26、和混合細(xì)混合細(xì)胞型胞型。p但在病程中，感染細(xì)胞的主要類型可由但在病程中，感染細(xì)胞的主要類型可由T細(xì)胞向自然殺傷細(xì)胞向自然殺傷細(xì)胞轉(zhuǎn)化。細(xì)胞轉(zhuǎn)化。T細(xì)胞型主要表現(xiàn)為發(fā)熱及高滴度細(xì)胞型主要表現(xiàn)為發(fā)熱及高滴度EBV相關(guān)抗相關(guān)抗體。其病理機制主要是體。其病理機制主要是T細(xì)胞的激活及細(xì)胞因子的釋放導(dǎo)細(xì)胞的激活及細(xì)胞因子的釋放導(dǎo)致了嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及發(fā)熱。致了嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及發(fā)熱。p自然殺傷細(xì)胞型主要表現(xiàn)為蚊蟲過敏及相應(yīng)的皮膚損害，自然殺傷細(xì)胞型主要表現(xiàn)為蚊蟲過敏及相應(yīng)的皮膚損害，骨髓或外周血中大顆粒樣異常淋巴細(xì)胞增多及骨髓或外周血中大顆粒樣異常淋巴細(xì)胞增多及IgE滴度升滴度升高，且其染色體異常者較高，且其

27、染色體異常者較T細(xì)胞型多。細(xì)胞型多。2021/8/1431病例分析病例分析治療治療p相對而言，相對而言，T細(xì)胞型細(xì)胞型CAEBV預(yù)后更不好。預(yù)后更不好。p 兩型均可能發(fā)展為兩型均可能發(fā)展為T細(xì)胞細(xì)胞/自然殺傷細(xì)胞的淋巴自然殺傷細(xì)胞的淋巴細(xì)胞增殖性疾病細(xì)胞增殖性疾病(LPD)甚至惡性淋巴瘤及白血病。甚至惡性淋巴瘤及白血病。p 本例患兒病史迂延，有本例患兒病史迂延，有EBV的持續(xù)感染，在的持續(xù)感染，在EBV持續(xù)感染持續(xù)感染1年左右出現(xiàn)急性白血病表現(xiàn)，且年左右出現(xiàn)急性白血病表現(xiàn)，且為罕見的急性全髓細(xì)胞白血病，骨髓染色體異常，為罕見的急性全髓細(xì)胞白血病，骨髓染色體異常，考慮為考慮為CAEBV繼發(fā)。繼發(fā)

28、。 2021/8/1432病例分析病例分析治療治療p對對CAEBV患者目前缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，患者目前缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，尚無令人滿意的治療措施，尚無令人滿意的治療措施，p最好的治療是控制疾病進(jìn)展。最好的治療是控制疾病進(jìn)展。p治療有效的病例多局限在個例，且多為暫時緩解，治療有效的病例多局限在個例，且多為暫時緩解，很少有徹底根治的病例。很少有徹底根治的病例。2021/8/1433病例分析病例分析治療治療p應(yīng)用阻礙應(yīng)用阻礙DNA多聚酶合成的藥物如阿昔洛韋、更多聚酶合成的藥物如阿昔洛韋、更昔洛韋等抗病毒治療，使病毒載量下降，但作用昔洛韋等抗病毒治療，使病毒載量下降，但作用短暫，停藥后病毒載量

29、復(fù)又上升。短暫，停藥后病毒載量復(fù)又上升。p本例患兒在起病后不久一直間斷抗病毒治療，同本例患兒在起病后不久一直間斷抗病毒治療，同樣療效不滿意。樣療效不滿意。p有研究表明，慢性活動性有研究表明，慢性活動性EB病毒感染時與裂解感病毒感染時與裂解感染有關(guān)的基因未見表達(dá)，提示常規(guī)抗病毒藥物并染有關(guān)的基因未見表達(dá)，提示常規(guī)抗病毒藥物并不適合，因為這些藥物的主要作用是抑制不適合，因為這些藥物的主要作用是抑制DNA聚聚合酶及病毒在裂解感染時的復(fù)制。合酶及病毒在裂解感染時的復(fù)制。2021/8/1434病例分析病例分析治療治療p鑒于宿主免疫因素在疾病發(fā)生中的重要作用，目鑒于宿主免疫因素在疾病發(fā)生中的重要作用，目前己有前己有、y-干擾素治療干擾素治療CAEBV及及IL-2治療嚴(yán)治療嚴(yán)重重CAEBV有效的個例報道，有效的個例報道，p其可促進(jìn)宿主其可促進(jìn)宿主B細(xì)胞分化細(xì)胞分化;增強殺傷細(xì)胞和自然殺增強殺傷