經(jīng)皮電脈沖刺激治療糖尿病神經(jīng)原膀胱的療效分析

1、經(jīng)皮電脈沖刺激治療糖尿病神經(jīng)原膀胱的療效分析王新民 盧偉文 李路 郭躍安 徐光 周獻(xiàn)忠 駱新娥 宋辛飛 王玉麟【摘要】 目的 觀察體外電脈沖刺激膀胱(transcutaneous electrostimulation of vesica ，TEV) 對糖尿病神經(jīng)源膀胱（diabetic neurogenic bladder，DNB）患者膀胱殘余尿（bladder residue urine，BRU）和白細(xì)胞排泄率（u-rine leukocyte excretion rate，ULR）的影響，探討DNB無創(chuàng)而有效的治療方法。方法 所有BRU增多（50m1）的DNB患者在降糖治療的同時(shí)，根據(jù)其B

2、RU的量分為輕（50250m1）、中（251450m1）、重（>450m1）度DNB，輕、中度DNB患者分別隨機(jī)分為刺激組和對照組，重度DNB患者則隨機(jī)分為刺激組和刺激+1 阻滯劑組，刺激均采用電脈沖體外交替刺激兩側(cè)膀胱角和膀胱前、后壁方位，使膀胱平滑肌不斷收縮而排尿；主要觀察指標(biāo)有治療前、后患者的血糖、血脂、BRU及ULR等變化。結(jié)果 DNB患者的年齡、糖尿病病程、ULR、BRU和GHb隨DNB的輕重而增加；而神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conductive velocity,NCV)則減慢。輕、中度DNB患者中，刺激組和對照組治療前、后的糖、脂和尿酸代謝改善程度相當(dāng)，但刺激組的BRU和

3、ULR明顯減少(P均<0.02)，對照組則無明顯變化；在重度DNB患者中，刺激組的BRU和UL R 明顯減少，尿意率(urine reflex rate，URR)明顯升高，但刺激+1 阻滯劑組BRU和ULR的減少較刺激組更明顯。結(jié)論 體外膀胱電脈沖刺激可有效減少或消除DNB患者的BRU和ULR，甚至恢復(fù)重度DNB患者的尿意，在重度治療DNB患者時(shí)與+1 阻滯劑聯(lián)用療效更佳。 【關(guān)鍵詞】 糖尿病神經(jīng)源膀胱；體外電脈沖刺激；殘余尿；糖尿病The therapeutic effect of transcutaneous electrostimulation of vesica（TEV）in t

4、reatment of neurogenic blad-der WANG Xinmin*，LU Weiwen，LI Lu，GUO Yuean，XU Gang，ZHOU Xianzhong，LUO Xine，SONG Xinfei，WANG Yulin* Department of Endocrinology，The Second Affliated Hospital，Ji 'nan University，Shenzhen 5l8020， China 【Abstract】Objective To explore an optimal therapeutic method for the

5、management of diabetic patient with neurogenic bladder（DNB）Methods By using of the TEV device,patient with mild DNB was treated for 40 minutes，Bid for l0 days，moderate DNB was treated for 40 minutes，Tid for 20 days，and 40 minutes Qid for 30 days in severe casesThe volume of residual urine of the bla

6、dder （BRU），and the urinary leucocyte excretion rate（ULR） were used as the main indices jn evaluation of the therapeutic effectResults Both the BRU and ULR were significantly- reduced inpatients with mild and moderate DNB after a session of treatment. This therapeutic effect was also observed in the

7、severe DNB cases in which the therapeutic effect was enhanced in those received the +1receptor bloc-ker in addition to the TEV therapy Conclusion Both the BRU and ULR of the patient with DNB can be reduced after the TEV therapy and favourable effect can also be expected in patient with severe DNB Fo

8、r them combining withd +1receptor blocker would enhance its therapeutic effectiveness 【Key words】Neurogenic bladder；Transcutaneous electrostimulation； Bladder residue urine：Diabetes 糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者膀胱植物神經(jīng)病變可導(dǎo)致膀胱功能異常即糖尿病神經(jīng)源膀胱（diabetic neuroger bladder，DNB），表現(xiàn)為膀胱殘余尿（bladder residue urine，BR

9、U） 增多、尿潴留、尿失禁，甚至頑固的尿路感染、敗血癥和腎功能衰竭。DM患者DNB的發(fā)生率高達(dá)(4060)不等，但治療效果不盡如人意 。本研究以電脈沖體外多方位交替刺激膀胱，以減少或消除患者的BRU，阻斷“梗阻一感染一尿潴留”的惡性發(fā)展，提高DNB患者的生活質(zhì)量和生存率。資料和方法 本研究收集了我院1995年5月2000年12月經(jīng)B超檢測BRU50 ml的DM患者。BRU在50250 ml之間者為輕度DN B患者，共107例，均為2型DM；其中男38例，女性69例。251 mlBRU450 ml為中度DNB，共72例心者，其中2型DM 69例，1型DM 3例；男27例，女45例。BRU>

10、450 ml為重度DNB患者，共49例，2型DM48例，1型DM1例；其中男16例，女33例。所有患者在改善糖脂代謝治療的同時(shí)，輕、中度DNB患者分別隨機(jī)分為對照組和刺激組；重度DNB患者則隨機(jī)分為刺激組和刺激+1 阻滯劑組。所有的刺激組均采用電脈沖刺激兩側(cè)膀胱角及膀胱前、后壁方位在體外腹壁的濁音投影區(qū)；對照組未采取其它治療措施；刺激+1 阻滯劑組則在電脈沖刺激的基礎(chǔ)上加用高特靈(+1 阻滯劑)，于每晚睡前服用1 mg 。電脈沖頻率2565 Hz ，電壓3070mV，電極為普通心電圖電極，兩膀胱角為一對正負(fù)極，膀胱前壁及胝尾部為一對正負(fù)極。輕度DNB患者刺激 1 0 d ，每次40 min，2

11、次d ；中度DNB患者刺激2 0 d ，每次40 min，3次d ；重度DNB患者治療30 d，每次4 0mi n，4次d，刺激強(qiáng)度則根據(jù)患者的最大耐受程度而定。觀察各組患者的年齡、DM病程及在治療前、后檢測空腹血糖（FBG），餐后2h血糖（PBG）、糖化血紅蛋白( GHb )、24 h尿糖 (UG)、甘油三脂( TG)、總膽固醇( Tch)、血尿酸( BUA)、尿素氮 ( BUN)、肌肝 ( Cr )、 BRU、 尿白細(xì)胞排泄率(ULR) 、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度( NCV)及重度DNB患者的尿意率(URR)等。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)分析，治療前、后的組內(nèi)和組間資料比較采用 t 檢驗(yàn)。 結(jié) 果 根據(jù)

12、治療前患者的一般情況可以得出，輕、中、重度DNB患者的男女比例差異無顯著性 （P>0.1），但其年齡、病程、ULR、BRU及GHb隨著病情程度依次升高（P< 0.05）， NCV則依次降低（P<0.05）， 詳見表1。 表 1 輕、中、重度DNB患者治療前情況比較病情分級 例數(shù) 年齡（歲） DM病程（年） ULR（104個(gè)/h） BRU（ml） NCV（m/s） GHb（%）輕度 107 58.3±11.6 8.4±3.6 21.31±11.56 178.4±81.2 48.24±12.32 8.76±2.57中度

13、72 62.4±12.8* 13.7±5.4* 32.17±12.23* 326.8±111.7* 41.47±8.25* 9.28±2.23*重度 49 67.5±13.7* 18.5±6.8* 52.41±13.34* 581.4±128.7* 36.91±7.85* 9.66±2.57*注：與輕度 DNB比較 ，*P<0。05； *P<0.01 所有接受電脈沖刺激的147例輕、中、重度DNB者中，僅1例中度DNB合并不穩(wěn)定心絞痛患者在治療時(shí)突發(fā)胸悶退出試驗(yàn)（

14、含服消心痛后緩解），146例完成治療；其中5例患者（輕、中、重度分別為1、2、2 例）有大便便意，但無失禁；11例患者（輕、中、重度分別為3、4、4例）有輕微的會陰肌提縮感，目前尚未發(fā)現(xiàn)其它副作用。 一、電脈沖刺激對輕、中度DNB的影響由表2和表3可見，經(jīng)過治療后，刺激組和對照組治療前比較，其FBG、PBG、UG、TG、Tch、BUA均明顯低（P均 <0.05 )，且兩組的下降幅度相當(dāng)，差異無顯性 ( P均>0.05）；但刺激組的ULR、BRU 明顯減少（P<0.002），對照組則無明顯變化（P均>0.05）；兩患者治療前、后的GHb、BUN、Cr及NCV無明顯變化（P

15、均>0.05）。 二、電脈沖刺激和1一阻滯劑對重度DNB的影響從表4可見刺激組和刺激 +1 一阻滯劑組與治療前比較，其FBG、PBG、UG、ULR、BRU、TG、Tch、BUA、BU N、C r 均明顯降低( P均<0.01），URR明顯升高( P<0.01）；但刺激+1一阻滯劑組的ULR、BRU降低幅度明顯大于刺激組（ P均<0.05）。 討 論 DM植物神經(jīng)病變可表現(xiàn)為多種膀胱功能異常，如BRU增多、膀胱張力下降，甚至尿潴留、 頑固性的尿道感染、腎功能不全等，其中以BRU增多最為常見。國外研究發(fā)現(xiàn)，BRU增多的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與DM患者的年齡、病程、控制程度及周圍神

16、經(jīng)病變有一定的關(guān)系，且此類患者更易發(fā)生尿道感染1-5；本研究顯示輕、中、重度DNB患者的年齡、DM病程、U LR、GHb依次升高，而NCV則依次降低，與上述研究結(jié)果相似，可能是體神經(jīng)和植物神經(jīng)同時(shí)受損的結(jié)果。目前DNB的治療手段多為綜合措施，如控制血糖，采用神經(jīng)營養(yǎng)藥物 如甲基B12和神經(jīng)節(jié)苷脂及神經(jīng)生長因子等6，但療效均不甚滿意。當(dāng)采用導(dǎo)尿術(shù)或膀胱造瘺術(shù)治療DNB引發(fā)尿潴留時(shí)，容易導(dǎo)致頑固的尿道感染甚至腎功能不全，且患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。本研究利用電脈沖體外無創(chuàng)多方位交替刺激DNB患者的膀胱，能明顯減少或消除DNB患者的 BRU，可能與DNB患者膀胱平滑肌在接受經(jīng)皮電脈沖刺激時(shí)所發(fā)生的收縮反

17、應(yīng)有關(guān)，重度DNB患者加用尿道括約肌擴(kuò)張劑(1-阻滯劑 )后療效更佳 。所有患者ULR的降低可能與BRU的減少或消除阻斷了DNB患者“梗阻一感染一尿潴留”的惡性進(jìn)展有關(guān)。重度DNB患者的尿意恢復(fù)可能與BRU減少后過度舒張的膀胱平滑肌回復(fù)、膀胱張力反射 器敏感性恢復(fù)有關(guān)。電脈沖體外多方位交替刺激膀胱治療DNB引起患者便意、會陰部肌肉提縮感以及誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛患者心悶發(fā)作，可能與腹壁、會陰部肌肉和直腸平滑肌受到興奮刺激有關(guān)，故除合并有不穩(wěn)定型心絞痛的DNB患者慎用外，其它DNB患者均可使用。 總之，電脈沖體外多方位交替刺激DNB能有效減少或消除患者的BRU，與1-阻滯劑合用療效更佳，也能有效地減

18、輕DNB患者的尿路梗阻和感染，甚至使重度DNB患者消失的尿意恢復(fù)，且無重大副作用發(fā)生，但合并有不穩(wěn)定型心絞痛的DNB患者慎用。 表 2 輕度DNB患者治療前、后療效比較檢測指標(biāo) 刺激組 (n=54) 對照組(n=53）治療前 治療后 P 治療前 治療后 PFBG(mmol/L) 12.43±6.58 8.45±2.68 <0.00112.78±6.948.38±3.150.001PBG(mmol/L) 16.47±9.85 11.51±6.47 <0.00115.86±10.2311.25±6.820.

19、001GHb（%） 8.76±2.54 8.53±2.12 >0.18.69±2.678.51±2.070.1UC(mmol/d) 57.32±21.81 8.43±1.51 <0.00156.67±22.547.61±1.820.001ULR（104個(gè)/h） 21.43±11.31 12.76±6.45 <0.002*22.14±10.6821.57±11.120.05BRU（ml） 183.5±76.7 11.6±4.3 <0.

20、001*178.4±81.5168.7±76.50.1TG(mmol/L) 2.83±1.28 1.06±0.47 <0.0012.945±1.161.13±0.510.001Tch(mmol/L) 6.76±2.83 4.15±1.76 <0.0056.81±2.724.20±1.810.005BUA(µmol/L) 413.5±116.3 324.6±97.8 <0.01421.7±108.5316.5±91.30.01BU

21、N(mmol/L) 6.05±2.43 5.87±2.52 >0.15.83±2.515.73±2.010.1Cr(µmol/L) 105.6±38.4 101.3±40.2 >0.198.3±36.7101.2±38.40.1NCV(m/s) 48.11±12.62 51.43±13.65 >0.0547.81±11.5850.75±12.670.05注 ：*治療前、后差值與對照組相應(yīng)差值比較，P<0.01表3 中度DNB患者治療前、后療效

22、比較檢測指標(biāo) 刺激組 (n=43) 對照組(n=28） 治療前 治療后 P 治療前治療后PFBG(mmol/L) 13.54±6.76 7.46±2.87 <0.00114.16±7.187.37±2.810.001PBG(mmol/L) 17.43±10.18 8.45±3.26 <0.00116.84±10.278.51±2.930.001GHb（%） 9.34±2.16 9.18±2.21 >0.059.17±2.259.11±2.140.05UC(m

23、mol/d) 52.68±19.41 7.65±1.57 <0.00154.16±18.457.87±1.630.001ULR（104個(gè)/h） 31.34±12.18 14.82±8.31 <0.005*32.16±13.2430.83±12.460.05BRU（ml） 334.6±112.3 47.8±19.3 <0.001*327.5±108.4318.3±113.50.05TG(mmol/L) 2.78±1.33 1.13±0.51

24、 <0.0012.81±1.281.08±0.430.001Tch(mmol/L) 6.71±2.58 4.21±1.64 <0.0056.84±2.314.17±1.570.005BUA(µmol/L) 421.6±121.3 318.7±96.3 <0.01430.6±112.8320.5±102.40.01BUN(mmol/L) 6.15±2.68 5.91±2.74 >0.15.94±3.036.04±2.870.

25、1Cr(µmol/L) 112.5±41.6 106.3±38.4 >0.1104.5±35.4101.4±41.20.1NCV(m/s) 41.35±8.16 42.68±8.27 >0.0542.16±8.3443.24±8.770.05注：*治療前、后差值與對照組相應(yīng)差值比較，p0.02表4 重度DNB患者治療前、后療效比較檢測指標(biāo) 刺激組 (n=26) 剌激+1阻滯劑組 (n=23） 治療前 治療后 P 治療前治療后PFBG(mmol/L) 11.68±5.24 7.15&#

26、177;2.31 <0.00112.13±5.837.21±2.160.001PBG(mmol/L) 16.61±8.15 9.13±3.58 <0.00115.73±8.699.57±3.810.001GHb（%） 9.65±3.18 8.14±4.12 >0.059.68±3.248.57±4.080.05UC(mmol/d) 48.13±18.65 6.24±2.38 <0.00149.24±17.816.53±3.160.0

27、01ULR（104個(gè)/h） 51.36±13.47 27.43±8.65 <0.0152.13±12.1623.81±7.570.001*BRU（ml） 583.5±124.6 183.4±58.5 <0.005578.7±131.4131.2±46.70.001*TG(mmol/L) 2.76±1.31 1.14±0.53 <0.0012.81±1.431.21±0.460.001Tch(mmol/L) 6.81±2.62 4.52±1

28、.71 <0.0056.74±2.534.36±1.580.005BUA(µmol/L) 431.7±123.5 317.6±105.4 <0.01421.4±112.8321.7±97.60.01BUN(mmol/L) 6.83±2.45 5.36±2.11 <0.056.94±2.325.45±2.160.05Cr(µmol/L) 136.7±57.8 112.5±46.3 <0.05140.5±60.3108.7&#

29、177;51.40.05URR（%） 11.54(3/26) 88.46(23/26) <0.0058.70(2/23)86.96(20/23)<0.005NCV(m/s) 37.51±7.68 38.14±7.41 >0.136.75±8.1538.23±7.580.1注：*治療前、后差值與刺激組相應(yīng)差值比較，p0.05參 考 文 獻(xiàn) 1 Ali ST Measurement of the residual urine index in insulin-dependent and non-insulin dependent diabetic men with and without neur opathyAct