FTA故障樹分析與魚骨圖分析簡(jiǎn)介

1、FTA 故障樹分析與魚骨圖分析簡(jiǎn)介Prepared by: Fred Date: 02/05/2010FTA (Fault Tree Analysis) 一種根據(jù)系統(tǒng)可能發(fā)生的事故或已經(jīng)發(fā)生的事故結(jié)果可能發(fā)生的事故或已經(jīng)發(fā)生的事故結(jié)果, 去尋找與該事故發(fā)生有關(guān)的原因, 條件和規(guī)律, 同時(shí)可以辨識(shí)出系統(tǒng)中可能導(dǎo)致事故發(fā)生的危險(xiǎn)源。 一種嚴(yán)密的邏輯過程邏輯過程分析, 分析中所涉及到的各種事件, 原因及其相互關(guān)系, 需要運(yùn)用一定的符號(hào)予以表達(dá), 故障樹分析所用的符號(hào)有三類即是事件符號(hào), 邏輯符號(hào), 轉(zhuǎn)移符號(hào)。故障樹的事件符號(hào)矩形符號(hào)：矩形符號(hào)：表示頂上事件或中間事件, 也就是需要往下分析的事件。圓形

2、符號(hào)：圓形符號(hào)：表示基本原因事件, 他可以是人的差錯(cuò), 也可以是機(jī)械, 元件的故障或環(huán)境不良因素等, 他是最基本的, 不能繼續(xù)再往下分析的事件。屋形符號(hào)：屋形符號(hào)：主要用于表示正常事件, 是系統(tǒng)正常狀態(tài)下發(fā)生的正常事件。菱形符號(hào)：菱形符號(hào)：主要用于表示不必進(jìn)一步剖析的事件和由于信息不足, 不能進(jìn)一步分析的事件。故障樹的邏輯符號(hào)邏輯符號(hào)說明1. 邏輯與門。表示僅當(dāng)所有輸入事件都發(fā)生時(shí)，輸出事件才發(fā)生的邏輯關(guān)系。2. 邏輯或門。表示至少有一個(gè)輸入事件發(fā)生，輸出事件就發(fā)生的邏輯關(guān)系。3. 條件與門。表示B1、B2不僅同時(shí)發(fā)生，而且還必須再滿足條件，輸出事件A才會(huì)發(fā)生的邏輯關(guān)系。4. 條件或門。表示任

3、一輸入事件發(fā)生時(shí)，還必須滿足條件，輸出事件A才發(fā)生的邏輯關(guān)系。5. 排斥或門。表示幾個(gè)事件當(dāng)中，僅當(dāng)一個(gè)輸入事件發(fā)生時(shí)，輸出事件才發(fā)生的邏輯關(guān)系。6. 限制門。表示當(dāng)輸入事件B發(fā)生，且滿足條件X時(shí)，輸出事件才會(huì)發(fā)生，否則，輸出事件不發(fā)生。限制門僅有一個(gè)輸入事件。7. 順序與門。表示輸入事件既要都發(fā)生，又要按一定的順序發(fā)生，輸出事件才會(huì)發(fā)生的邏輯關(guān)系。8. 表決門。表示僅當(dāng)n個(gè)事件中有m（mn）個(gè)或m個(gè)以上事件同時(shí)發(fā)生時(shí)，輸出事件才會(huì)發(fā)生。故障樹的移轉(zhuǎn)符號(hào)轉(zhuǎn)移符號(hào)包括：1. 轉(zhuǎn)入符號(hào)。表示轉(zhuǎn)入上面以對(duì)應(yīng)的字母或數(shù)字標(biāo)注的子故障樹部分符2. 轉(zhuǎn)出符號(hào)。表示該部分故障樹由此轉(zhuǎn)出。編制故障樹應(yīng)從比方面

4、入手編制故障樹應(yīng)從以下幾方面入手：1. 熟悉系統(tǒng)。了解系統(tǒng)的構(gòu)造、性能、操作、工藝、元件之間的關(guān)系及人、軟件、硬件、環(huán)境的相互作用和系統(tǒng)工作原理等；2. 收集、調(diào)查系統(tǒng)事故資料。收集、調(diào)查系統(tǒng)的已有事故資料和類似系統(tǒng)的事故資料。3. 確定頂上事件。根據(jù)對(duì)系統(tǒng)已掌握的資料，在分析系統(tǒng)一類危險(xiǎn)源的基礎(chǔ)上，確定系統(tǒng)事故類型作為頂上事件。4. 調(diào)查分析頂上事件發(fā)生的原因，從人、機(jī)、物、環(huán)境和信息各方面入手調(diào)查分析影響頂上事件發(fā)生的所有原因。范例 - 液化石油氣第一類危險(xiǎn)源，火災(zāi)爆炸事故 A1形成混合氣A2遇火源A3液態(tài)烴泄漏A4未報(bào)警A5靜電火花A6附近有機(jī)動(dòng)車通行A7罐爆裂A8靜電未消除A9罐超壓A

5、10安全閥未起作用A11未報(bào)警A12未報(bào)警A13無顯示A14液面未顯示A15壓力無顯示X1煙頭未掐滅X2閥門泄漏X3法蘭墊片斷裂X4報(bào)警器故障X5無報(bào)警器X6收油或油排入事故罐過快X7未安裝阻火器X8阻火器故障X9無接地線X10接地線斷開X11收油過量X12安全閥下部閥門未開X13安全閥故障X14無報(bào)警器X15報(bào)警器故障X16液面計(jì)上下閥門未開X17液面計(jì)故障X18無液面計(jì)X19無壓力表X20壓力表故障魚骨圖 (Cause and Effect Diagram)魚骨圖(Cause & Effect/Fishbone Diagram)魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)明出來的，故又名石

6、川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“Ishikawa”或者“因果圖”。 測(cè)量因素材料因素操作人員因素環(huán)境因素工藝方法因素機(jī)器設(shè)備因素待解決的問題魚骨圖分析法魚骨圖是一個(gè)非定量的工具, 他可以幫助我們找出引起問題(最終問題陳述所描述的問題)潛在的根本原因它使我們問自己, 問題為什么會(huì)發(fā)生它可以由項(xiàng)目小組或者和那些實(shí)際上關(guān)心項(xiàng)目流程的人員一起完成魚骨圖的定義問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫特性要因圖特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖，它是一種透

7、過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。 同時(shí)，魚骨圖也用在生產(chǎn)中，用來形象地表示生產(chǎn)車間的流程。 頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法（Brain Storming-BS）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。BS有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。魚骨圖的三種類型整理問題型魚骨圖整理問題型魚骨圖（各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系）。 原因型魚骨圖原因型魚骨圖（魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫）。 對(duì)策型魚骨圖對(duì)策型魚骨圖（魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫）。 繪制魚骨圖(一) - 分析問題原因 / 結(jié)構(gòu)1

8、. 針對(duì)問題點(diǎn)，選擇層別方法（如人機(jī)料法環(huán)等）。2. 按頭腦風(fēng)暴分別對(duì)各層別類別找出所有可能原因（因素）。3. 將找出的各要素進(jìn)行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。4. 分析選取重要因素。5. 檢查各要素的描述方法，確保語法簡(jiǎn)明、意思明確。 1. 確定大要因（大骨）時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)一般從“人機(jī)料法環(huán)人機(jī)料法環(huán)”著手,管理類問題一般從“人事時(shí)地物人事時(shí)地物”層別，應(yīng)視具體情況決定。2. 大要因必須用中性詞描述（不說明好壞），中、小要因必須使用價(jià)值判斷（如不良）。3. 腦力激蕩時(shí)，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)人的原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。4. 中

9、要因跟特性值、小要因跟中要因間有直接的原因-問題關(guān)系，小要因應(yīng)分析至可以直接下對(duì)策。5. 如果某種原因可同時(shí)歸屬于兩種或兩種以上因素，請(qǐng)以關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)者為準(zhǔn)（必要時(shí)考慮三現(xiàn)主義：即現(xiàn)時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)看現(xiàn)物，通過相對(duì)條件的比較，找出相關(guān)性最強(qiáng)的要因歸類。）6. 選取重要原因時(shí)，不要超過7項(xiàng)，且應(yīng)標(biāo)識(shí)在最末端原因。 繪制魚骨圖(一) - 分析要點(diǎn)1. 填寫魚頭（按為什么不好的方式描述），畫出主骨。2. 畫出大骨，填寫大要因。3. 畫出中骨、小骨，填寫中小要因。4. 用特殊符號(hào)標(biāo)識(shí)重要因素。要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。 繪制魚骨圖(二) - 魚骨圖繪制過程魚骨圖使用步驟 1. 查找要解決的問題。2. 把問題寫在魚骨的頭上。3. 召集同事共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問題。4. 把相同的問題分組，在魚骨上標(biāo)出。5. 根據(jù)不同問題征求大家的意見，總