民航安全分析報(bào)告

1、重慶理工大學(xué)大學(xué)生社會(huì)調(diào)研報(bào)告民航安全分析報(bào)告一、安全形勢(shì)綜述 根據(jù)國(guó)際航空聯(lián)合會(huì)飛行安全數(shù)據(jù)庫顯示，2012年全球商業(yè)航空器共發(fā)生飛行安全事故121起，低于2011年的127起和2010年的156起；死亡691人（包括地面死亡54人），低于過去十年每年死亡801人的平均水平。 本年度的121起事故中，有人員死亡的事故共47起，一次死亡百人以上的特大飛行事故2起，分別是2012年4月12日發(fā)生在巴基斯坦卡拉奇的巴基斯坦航空B4-213航班墜毀事故（共造成機(jī)上127人全部遇難），和2012年6月3日發(fā)生在尼日利亞拉各斯的達(dá)納航空9J-992航班墜毀事故（共造成機(jī)上147人全部遇難，地面10人遇難

2、）。 2012年發(fā)生重大飛行事故最嚴(yán)重的依然是非洲地區(qū)，死亡人去在過去15年來持續(xù)增長(zhǎng)。尼日利亞、巴基斯坦和印度尼西亞為去年發(fā)生重大飛行事故概率最高的國(guó)家。 2012年發(fā)生事故最多的月份是6月份，共發(fā)生16起重大飛行安全事故，共造成212人死亡，其中地面死亡人數(shù)為26人；發(fā)生事故最少的月份是1月份，共發(fā)生5起飛行安全事故，共造成3人死亡；發(fā)生事故最多的一天是2012年4月15日，當(dāng)天共發(fā)生3起墜毀事故，造成12人死亡。二、全球民用航空運(yùn)輸類飛行死亡事故分類統(tǒng)計(jì)分析1、發(fā)生事故的地區(qū)分布統(tǒng)計(jì) 下圖引用的是2013年1月國(guó)際航聯(lián)公布的商業(yè)航班重大飛行死亡事故統(tǒng)計(jì)圖。 綜合來看，亞非和拉美是事故發(fā)生

3、最多的地區(qū)，位于這兩個(gè)地區(qū)的尼日利亞、巴基斯坦和印度尼西亞是2012年發(fā)生重大飛行事故概率最高的國(guó)家，除這三者外，伊朗的商業(yè)航班飛行事故率也非常高；非洲依舊事故高發(fā)，非洲只承擔(dān)了全球3%的商業(yè)航班流量，但發(fā)生死亡事故的比例占全球50%以上。 下圖是2010、2011、2012三年民用航空器飛行事故死亡人數(shù)按地區(qū)統(tǒng)計(jì)圖。2、按事故發(fā)生飛行階段統(tǒng)計(jì) 在2012年所有重大飛行事故中，發(fā)生事故的階段統(tǒng)計(jì)如下表：事故發(fā)生階段事故數(shù)百分比起飛階段86.6%爬升階段65.0%巡航階段1814.9%下降階段00%進(jìn)近階段1714.0%復(fù)飛階段00%著陸階段5545.5%滑行階段21.7%飛機(jī)地面維護(hù)129.9

4、%后推階段10.8%未知階段21.7% 由此可見，飛機(jī)巡航、進(jìn)近和著陸階段的事故率最高，在所有事故中，巡航階段發(fā)生事故后死亡率最高，在涉及的18起事故中，17起出現(xiàn)人員傷亡。3、按事故飛機(jī)飛行性質(zhì)統(tǒng)計(jì) 本年度發(fā)生的死亡人數(shù)前三位的空難均為客運(yùn)飛機(jī)，航班任務(wù)性質(zhì)均屬于國(guó)內(nèi)短程高密度航線，這三起事故中2起發(fā)生在著陸階段（B4-213和9J-992），一起發(fā)生在巡航階段（印尼，SSJ-100），三起空難中有一起的直接原因?yàn)樘鞖庠颍硗鈨善鹂针y原因據(jù)推測(cè)可能由發(fā)動(dòng)機(jī)機(jī)械故障和航電系統(tǒng)故障引起。貨運(yùn)飛機(jī)事故率最近三年來持續(xù)偏高，事故飛機(jī)型號(hào)普遍偏老，機(jī)齡普遍較長(zhǎng)，其中發(fā)生了2起因?yàn)閯x車片自然老化導(dǎo)致的

5、飛機(jī)沖出跑道事故（飛機(jī)型號(hào)均為MD-11F）。三、安全管理主要工作動(dòng)態(tài)1、官方安全監(jiān)管主要?jiǎng)酉?2012年，全球四大民航管理機(jī)構(gòu)（分別是：美國(guó)聯(lián)邦航空管理局、歐洲航空航天局、中國(guó)民航總局、俄羅斯聯(lián)邦航空運(yùn)輸署）進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)所轄航空承運(yùn)人的安全監(jiān)管力度，工作重點(diǎn)之一在針對(duì)航空營(yíng)運(yùn)執(zhí)照（AOC）的資質(zhì)管理上。2012年中，俄羅斯聯(lián)邦航空運(yùn)輸署先后吊銷了4家航空公司的AOC；在2012年1月份，由于沒有解決未經(jīng)授權(quán)包機(jī)的安全問題，加勒比海地區(qū)共有14家運(yùn)營(yíng)觀光旅游包機(jī)的航空公司被吊銷AOC；2月份中，美國(guó)聯(lián)邦航空管理局吊銷了霍韋斯尼公司設(shè)在佛羅里達(dá)洲邁阿密的起落架大修廠的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、暫扣加拿大北天航

6、空公司的AOC30天并責(zé)令其消除安全隱患；5月，由于防火措施不足，尼日利亞民航局降低了卡杜納機(jī)場(chǎng)的運(yùn)營(yíng)級(jí)別；6月，墨西哥交通部強(qiáng)制命令A(yù)viacsa航空公司停航整頓；6月，由于事故率高發(fā)，伊朗民航局暫停了亞航的AOC；另外，由于地面維護(hù)事故頻發(fā)，美國(guó)聯(lián)邦航空管理局命令北達(dá)科他大學(xué)航空學(xué)院暫停飛行訓(xùn)練。 臨近年底，飛行員酒后飛行問題引起了廣泛關(guān)注。 11月10日，一名美國(guó)聯(lián)合航空公司的機(jī)長(zhǎng)因在登機(jī)前的安檢中，體內(nèi)血液酒精含量濃度超標(biāo)被英國(guó)警方逮捕，并受到危險(xiǎn)駕駛航空器罪的指控。美國(guó)聯(lián)邦航空管理局的相關(guān)記錄顯示，從1997年至今，平均每年有11名飛行員因酒后駕機(jī)被逮捕。美國(guó)當(dāng)局禁止血液中酒精濃度超

7、過0.04%的飛行員駕駛飛機(jī)，中英俄則要求小于0.02%。 在印度酒后駕機(jī)問題尤其嚴(yán)重，2012年中，截止到12月底，共有44名飛行員在起飛前的安檢中沒有通過酒精度檢查，有證據(jù)顯示，印度多數(shù)本土飛行員在執(zhí)行定期航班前通常會(huì)喝一兩杯酒。有鑒于此，印度民航局從2013年元旦開始要求對(duì)往來印度的所有航班空勤人員100%地執(zhí)行酒精測(cè)試。 航空安全面臨的細(xì)節(jié)問題依舊很多，各國(guó)的民航管理機(jī)構(gòu)仍然需要不斷完善管理細(xì)則。2、發(fā)展中國(guó)家的航空安全進(jìn)展 2012年發(fā)展中國(guó)家為改進(jìn)航空安全繼續(xù)努力，他們的努力也得到了國(guó)際社會(huì)的承認(rèn)，同時(shí)發(fā)展中國(guó)家也在尋求航空安全方面的廣泛合作。 年初，安哥拉航空公司TAAG的安全水

8、平得到了IATA的認(rèn)可，歐洲航空局將其從黑名單中除名。 2012年春，南部非洲發(fā)展共同體秘書處與國(guó)際民航組織合作，繼續(xù)確保飛行安全認(rèn)證和檢查制度的嚴(yán)格執(zhí)行。該技術(shù)組織的目的是要提高航空運(yùn)輸業(yè)務(wù)的安全水平，為了各成員國(guó)的利益，將確定出一個(gè)地區(qū)的核心安全檢查員以執(zhí)行整個(gè)區(qū)域范圍內(nèi)的認(rèn)證和監(jiān)督功能。 2012年夏，歐洲委員會(huì)通過了歐盟禁飛航空公司的更新文件。會(huì)上肯定了亞非拉各國(guó)民航局在飛行安全領(lǐng)域取得的巨大進(jìn)步和成績(jī)，解禁了一批亞非拉航空公司在歐洲空域的運(yùn)營(yíng)禁令。 雖然各方積極努力，但是2012年不發(fā)達(dá)地區(qū)的航空安全事故依舊頻頻發(fā)生，在2011年航空安全顯著改善的尼日利亞今年依舊發(fā)生了2012年度最

9、嚴(yán)重的一起空難。2012年6月3日，一架達(dá)納航空公司的MD-83飛機(jī)在執(zhí)行9J-992航班任務(wù)時(shí)在最后進(jìn)近過程中墜毀，事故現(xiàn)場(chǎng)距離最近的機(jī)場(chǎng)距離為9.3千米，機(jī)上147名乘客和6名機(jī)組人員全部遇難，并且造成地面10人死亡，事故的直接起因是飛機(jī)的兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)空中停車，并在迫降過程中重啟失敗。 2012年4月20日，巴基斯坦航空公司的一架波音737-236型客機(jī)在伊斯蘭堡國(guó)際機(jī)場(chǎng)西南2.5千米處墜毀，機(jī)上121名旅客和6名機(jī)組人員全部遇難。 這些事故說明，發(fā)展中國(guó)家的航空安全改進(jìn)還有很曲折的路要走，禁飛不是解決問題的最佳方案，資金和技術(shù)援助才是解決問題的根本。四、突出的安全問題1、氣象問題 在很長(zhǎng)一

10、段時(shí)間里，高空氣象問題一直沒有得到航空界的足夠重視，直到2009年6月1日法航AF-447航班墜毀事故發(fā)生。在2012年5月9日，一架SSJ-100型支線客機(jī)在印度尼西亞墜毀。高空氣象條件本身并不對(duì)飛行安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，但恰恰是由于對(duì)高空云層組成成分不夠了解，使得目前客機(jī)所采用的大氣數(shù)據(jù)計(jì)算機(jī)的探測(cè)設(shè)備空速管存在這樣那樣的缺陷。AF-447航班的事故中，兩組大氣數(shù)據(jù)計(jì)算機(jī)得到的速度信息不一致；2012年印尼空難中，兩組大氣數(shù)據(jù)計(jì)算機(jī)得到的高度信息不一致，同時(shí)引起飛機(jī)近地告警系統(tǒng)抑制。目前針對(duì)這兩起空難，很多證據(jù)都支持皮托管被冰晶阻塞的說法。在印尼空難發(fā)生后，EASA開展針對(duì)高空云層的相關(guān)研究，

11、并結(jié)合這些成果，修改皮托管的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。 另外，早在2005年，香港民航處在一份港龍航空A330的顛簸事故的調(diào)查報(bào)告中總結(jié)了機(jī)載氣象雷達(dá)在檢測(cè)天氣系統(tǒng)和湍流范圍上的局限。目前的機(jī)載氣象雷達(dá)在探測(cè)高空風(fēng)暴中心方面性能不佳，不能給機(jī)組一個(gè)理想圖像，使其能夠充分認(rèn)知天氣系統(tǒng)的強(qiáng)度和范圍。最終使得，繞飛行動(dòng)開始的不夠早，航路偏置的范圍也不夠大，沒能避開天氣系統(tǒng)。目前跨大洋航線飛行機(jī)組的航路氣象主要依靠機(jī)載雷達(dá)系統(tǒng)和前面機(jī)組的例行航路天氣報(bào)告，如何綜合其他方面的氣象信息給航線飛行的機(jī)組提供支持，需要航空界做進(jìn)一步的提升。 全球范圍內(nèi)，每年都有多起空中湍流造成的事故，乘務(wù)人員常常因此受傷。法航AF-447墜

12、毀后，氣象學(xué)家將人工智能引入到了衛(wèi)星數(shù)據(jù)分析和計(jì)算機(jī)輔助氣象模型，并能與裝有二次應(yīng)答機(jī)和航路ARCRAN系統(tǒng)的航空器建立交互數(shù)據(jù)鏈提供高空航路氣象信息，但并不是所有商業(yè)飛機(jī)上都裝有此系統(tǒng)。在所有湍流中，晴空顛簸依舊是探測(cè)的難點(diǎn)，目前仍沒有有效手段檢測(cè)對(duì)流層上部和平流層晴空湍流。2、安全信息工作動(dòng)向 2008年美國(guó)實(shí)施航空安全行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目（ASAP）的三個(gè)組主要航空公司，美洲航空公司、達(dá)美航空公司和合眾國(guó)航空公司卻先后暫停了事件自愿報(bào)告程序，這使得實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自愿共享面臨著暫時(shí)困難。 幸運(yùn)的是，在各方斡旋之下，2009年達(dá)美航空、合眾國(guó)航空和美國(guó)航空等公司的管理層和員工陸續(xù)分別達(dá)成協(xié)議，重新回歸AS

13、AP。目前，全球大多數(shù)運(yùn)營(yíng)跨國(guó)航線的航空公司都以加入ASAP項(xiàng)目。目前全球每年的飛行員自愿提交報(bào)告數(shù)量接近1.2萬份。 科爾根航空公司一架龐巴迪Q400型飛機(jī)災(zāi)難性墜毀后，F(xiàn)AA局長(zhǎng)巴比特要求105家航空公司提交正式的書面承諾以表示他們會(huì)參加自愿性的安全倡議，并且會(huì)進(jìn)行有力的數(shù)據(jù)分析來有效利用收集來的數(shù)據(jù)。3、跑道安全問題 防范跑道入侵方面，美國(guó)機(jī)場(chǎng)2012年中發(fā)生了32起嚴(yán)重的跑道入侵事故，其中兩起與商業(yè)承運(yùn)人有關(guān)；中國(guó)機(jī)場(chǎng)在2012年發(fā)生了14起嚴(yán)重的跑道入侵事故。 一般認(rèn)為，這與ASDE-X的引入有關(guān)，美國(guó)從2003年開始在全美部署ASDE-X，目前只有50余個(gè)機(jī)場(chǎng)使用此技術(shù)。在國(guó)內(nèi)，只

14、有少數(shù)幾個(gè)機(jī)場(chǎng)使用了ASDE-X跑道狀態(tài)燈系統(tǒng)。 4月份，在大連周水子國(guó)際機(jī)場(chǎng)發(fā)生了廈航與南航航班險(xiǎn)些相撞的嚴(yán)重癥候，事故由廈航飛行員的違規(guī)操作引起，卻也暴露了機(jī)場(chǎng)跑道防入侵系統(tǒng)的弊端，目前，中國(guó)民航總局要求在所有D類及D類以上級(jí)別的航空器上必須安裝跑道感知與引導(dǎo)系統(tǒng)（RAAS）或者跑道攔阻系統(tǒng)（EMAS），以避免誤闖跑道的事件再次發(fā)生。 防范跑道偏離方面，目前新型E類和F類航空器在其出廠時(shí)基本都強(qiáng)制安裝了RAAS系統(tǒng)。目前空客公司所有新出廠的D類及D類以上級(jí)別航空器均把RAAS系統(tǒng)、滑跑偏離剎車（ROW）系統(tǒng)及跑道偏離警告及預(yù)防（ROP）系統(tǒng)整合進(jìn)飛機(jī)的EFIS系統(tǒng)，上述改裝可提高飛機(jī)轉(zhuǎn)場(chǎng)效

15、率并減少發(fā)生飛機(jī)沖出跑道的危險(xiǎn)。4、自動(dòng)化系統(tǒng)取證問題 雖然，航空器的高度自動(dòng)化極大提高了航空旅行的安全性，但今年印尼SSJ-100型支線客機(jī)失事，使得人們對(duì)越來越多的自動(dòng)化系統(tǒng)產(chǎn)生疑慮，在此次事件中，兩名飛行員過度依賴自動(dòng)駕駛儀和近地警告系統(tǒng)是事故發(fā)生的重要誘發(fā)原因。目前這起事故的確切原因還不得而知，但可以確知的是皮托管系統(tǒng)和近地警告系統(tǒng)工作異常的情況下，機(jī)載自動(dòng)化系統(tǒng)給機(jī)組提供了混亂的信息顯示，而機(jī)組無法確認(rèn)該信任哪些，不相信哪些。 2005年8月1日，一架波音777-200飛機(jī)從澳大利亞飛往馬來西亞的途中發(fā)生意外顛簸，后來對(duì)飛行參數(shù)的檢查中發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生時(shí)數(shù)個(gè)加速度計(jì)中的某一個(gè)失效，而另

16、外一個(gè)早在2001年6月時(shí)就已失效。澳大利亞ATSB在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在波音777的ADIRU操作系統(tǒng)進(jìn)行試航取證的過程中，ADIRU操作系統(tǒng)的所有功能都進(jìn)行了驗(yàn)證測(cè)試，但沒有測(cè)試一個(gè)加速計(jì)失效后系統(tǒng)重啟使又一個(gè)加速計(jì)失效這樣的特殊情況，而在實(shí)際運(yùn)行中這一情況出現(xiàn)了。 無獨(dú)有偶，中國(guó)國(guó)際航空公司飛行總隊(duì)在針對(duì)波音747-400飛機(jī)的起飛性能數(shù)據(jù)錯(cuò)誤問題的研究過程中，調(diào)研了CAA強(qiáng)制時(shí)間報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)中的數(shù)個(gè)事件，其中在三起事件中發(fā)現(xiàn)飛行管理計(jì)算機(jī)（FMC）設(shè)計(jì)上的缺陷，它允許機(jī)長(zhǎng)和副駕駛的FMC顯示器上顯示不同的數(shù)字，當(dāng)重量和重心變化被輸入到FMC中，另外一個(gè)人的顯示器上沒有反應(yīng)，兩組不同的數(shù)據(jù)

17、在自動(dòng)駕駛和飛行引導(dǎo)系統(tǒng)中會(huì)產(chǎn)生相互干擾，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致飛行引導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重誤差，從而引發(fā)嚴(yán)重的飛行振蕩。5、失速培訓(xùn)問題 我國(guó)2004年發(fā)生1121空難事故及以后美國(guó)的1128空難之后，國(guó)際民航界開始關(guān)注民航飛行員的失速改出培訓(xùn)，加大拿方面于2005年出臺(tái)了若干標(biāo)準(zhǔn)程序。 2012年夏季FAA公布了關(guān)于2009年2月美國(guó)科爾根航空公司DHC-8-402 Q400客機(jī)在布法羅國(guó)際機(jī)場(chǎng)進(jìn)近過程中墜毀導(dǎo)致50人遇難的事故報(bào)告。隨著事故調(diào)查的深入，討論的重點(diǎn)逐漸由最初的對(duì)機(jī)組疲勞和機(jī)組違反清凈駕駛艙原則的關(guān)注，轉(zhuǎn)移到對(duì)結(jié)冰條件運(yùn)行時(shí)儀表盤關(guān)于參考速度顯示不當(dāng)以及航空公司的失速培訓(xùn)問題上來。 科爾根航

18、空公司的飛行員指出：科爾根航空公司不適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)可能導(dǎo)致飛行員做了一個(gè)重大的決定，拉高機(jī)頭。NTSB的文件記載證實(shí)了飛行員所反映的問題，更重要的是，科爾根的機(jī)組訓(xùn)練手冊(cè)要求飛行員要“保持飛機(jī)的高度”，這種操作可能導(dǎo)致飛機(jī)產(chǎn)生大迎角失速。此外，事故調(diào)查報(bào)告指出，雖然事故飛機(jī)的機(jī)組人員在模擬器上受到過失速改出的培訓(xùn)，但沒有關(guān)于使用推桿器的指導(dǎo)。 同時(shí)，美國(guó)FAA航空醫(yī)學(xué)處的最近一次研究表明，對(duì)于改出處于異常姿態(tài)下的航空器，有特技飛行經(jīng)歷的飛行員的表現(xiàn)，和僅在地面經(jīng)歷過模擬器訓(xùn)練的飛行員的表現(xiàn)，二者之間存在著巨大的差別。 目前國(guó)內(nèi)飛行員在每半年一次的復(fù)訓(xùn)中，在模擬器上的失速改出，特別是模擬機(jī)翼和操作面

19、結(jié)冰情況下的失速改出訓(xùn)練中表現(xiàn)的并不盡如人意。6、鳥擊問題 2012年初夏，四川航空公司的一架A321型客機(jī)在重慶起飛后撞鳥，導(dǎo)致飛機(jī)在萬州五橋機(jī)場(chǎng)備降，在事故中一只體重約為1.5千克的鳥擊穿了事故飛機(jī)的氣象雷達(dá)整流罩，造成飛機(jī)地形雷達(dá)和氣象雷達(dá)失效。 與造成該事故的類似加拿大鵝體積的體重較大的鳥的總量在進(jìn)幾年明顯增長(zhǎng)。對(duì)于在熱帶和亞熱帶山區(qū)飛行的航空器來講，發(fā)生撞鳥的概率急劇增加。 一些可能的解決策略包括：在機(jī)場(chǎng)周圍實(shí)施更嚴(yán)格的防鳥措施以及對(duì)飛行員進(jìn)行更多的培訓(xùn)。另外一種思路是改良現(xiàn)有的飛機(jī)，增加其承受與體重較大鳥碰撞的能力，但是，因?yàn)槌杀驹?，飛機(jī)制造商們對(duì)這個(gè)建議表示反對(duì)。 2012年，

20、中國(guó)境內(nèi)共發(fā)生22起嚴(yán)重的撞鳥事故，有鑒于此，CAAC要求所有的139部機(jī)場(chǎng)，121部、135部和91部K分部的飛機(jī)承運(yùn)人向CAAC野生動(dòng)與撞擊數(shù)據(jù)庫報(bào)告所有的野生動(dòng)物撞擊事件，包括可能的物種信息。7、執(zhí)勤時(shí)間問題 疲勞是造成多起墜機(jī)事故的一個(gè)原因，其中包括上文提到的2009年2月美國(guó)布法羅國(guó)際機(jī)場(chǎng)的飛機(jī)墜毀事故。NTSB表示那次飛行中兩個(gè)飛行呀U難在事故前都沒有得到充分的睡眠。在執(zhí)勤時(shí)間問題上，飛行員和航空公司持著不同的態(tài)度，隨著相關(guān)的新的標(biāo)準(zhǔn)的陸續(xù)出臺(tái)，爭(zhēng)議進(jìn)入了白熱化。 在2012年關(guān)于執(zhí)勤時(shí)間的有關(guān)規(guī)定中，主要修改了遠(yuǎn)程航線的執(zhí)勤時(shí)間規(guī)定。對(duì)8小時(shí)以上的國(guó)際航線來說，擴(kuò)充機(jī)組的要求將使每個(gè)成員的實(shí)際工作時(shí)長(zhǎng)都有所縮減。此外，還有一個(gè)顯著的變化是：該建議將更加嚴(yán)格地限制那些關(guān)于連續(xù)幾周或幾個(gè)月內(nèi)最長(zhǎng)總工作時(shí)長(zhǎng)。為保證工作的安全性，該建議禁止航空運(yùn)營(yíng)人在一個(gè)較短的時(shí)間內(nèi)用盡一個(gè)飛行員一個(gè)月或一年的法定飛行小時(shí)數(shù)。 目前，中國(guó)民航總局對(duì)所有在CAAC注冊(cè)的商業(yè)飛行員的飛行小時(shí)數(shù)做出了詳細(xì)的規(guī)定，并強(qiáng)制航空公司和空勤人員執(zhí)行，由于相關(guān)的規(guī)定，目前國(guó)內(nèi)民航幾乎不存在超時(shí)飛行的現(xiàn)象。在跨大洋或跨洲際飛行中，這些規(guī)定能夠很好的緩解飛行疲勞現(xiàn)象。 但是對(duì)于短程航線、尤其是短程高密度航線的飛行員而言，由于這些航班的空勤人員