中心靜脈插管術(shù)

1、中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓（中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓（CVP）的測定的測定復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉和危重病醫(yī)學(xué)科危重病醫(yī)學(xué)科 朱彪朱彪一、中心靜脈置管術(shù)一、中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在ICU監(jiān)測中，并成為監(jiān)測中，并成為ICU、麻醉科、急診科甚、麻醉科、急診科甚至各科醫(yī)生的基本技能之一。至各科醫(yī)生的基本技能之一。圖圖1：左鎖骨下靜脈置管：左鎖骨下靜脈置管（一）適應(yīng)癥（一）適應(yīng)癥4嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能嚴(yán)重創(chuàng)傷、

2、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者4需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者4需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者4體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)4估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)4經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者（二）禁忌癥（二）禁忌癥4局部破損、感染。局部破損、感染。4有出血傾向者。有出血傾向者。（三）置管方法（三）置管方法4外套管針直接穿刺法：外套管針直接穿刺法： 根據(jù)病人的年

3、齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人用1416號(hào)、兒童用1820號(hào)）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)35mm，再撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽靜脈血時(shí)緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入；如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時(shí)回抽，當(dāng)抽到回血時(shí)停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉(zhuǎn)套管向前送入。4鋼絲導(dǎo)入法：鋼絲導(dǎo)入法： 根據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號(hào)的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺法，然后將相應(yīng)型號(hào)和導(dǎo)管沿鋼絲送進(jìn)靜脈內(nèi)。 （四）中心靜脈置管分類（四）中心靜脈置管分類根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類類

4、4無隧道式（無隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。4隧道式（隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。導(dǎo)管。4輸液港（輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。用

5、時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。4經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存12年，適用于長期年，適用于長期中心靜脈輸液。中心靜脈輸液。 目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式（無隧道式Non-tunneledNon-tunneled）。常用的穿刺部位有常用

6、的穿刺部位有鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈、頸頸內(nèi)靜脈內(nèi)靜脈和和股靜脈股靜脈。（五）常用穿刺置管途徑（五）常用穿刺置管途徑4鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 鎖骨上路鎖骨上路 鎖骨下路鎖骨下路4頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 前路前路 中路中路 后路后路4股靜脈股靜脈1）鎖骨下靜脈）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約34cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。穿刺進(jìn)路有鎖骨下路鎖骨下路和鎖骨上路鎖骨上路兩種。圖圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位：鎖骨下靜脈的解剖

7、部位鎖骨下路鎖骨下路4優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式 穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備； 穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換； 不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對患者是舒適的； 利于置管后護(hù)理； 只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。鎖骨下路鎖骨下路4缺點(diǎn)缺點(diǎn) 穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。 如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路鎖骨下路4體位體位 平臥，最好取頭低足高位（平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburgs

8、position）床腳抬高約床腳抬高約1525度度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對重癥患者不宜勉強(qiáng)。 在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。 患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。鎖骨下路鎖骨下路4穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選擇 如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖

9、骨下緣12cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。 如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/31/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。圖圖3：鎖骨下穿刺途徑：鎖骨下穿刺途徑鎖骨下路鎖骨下路4操作步驟操作步驟嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈3045角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈

10、。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。 鎖骨下路鎖骨下路試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.10.2cm，使導(dǎo)針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接

11、的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。鎖骨下路鎖骨下路 取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。 妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。 導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。 插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。2）頸內(nèi)靜脈）頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。一般選用右側(cè)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至

12、無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。 圖圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位：頸內(nèi)靜脈的解剖部位頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路前路、中路中路、后路后路三種。 前路前路4體位：體位： 病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。4穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：穿刺點(diǎn)及進(jìn)針： 操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30-40角，針尖指向同側(cè)乳頭或

13、鎖骨的中、內(nèi)針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處交界處。 此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。 中路中路4體位：體位： 同前路4穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：穿刺點(diǎn)與進(jìn)針： 鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約35cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。 一般

14、選用中路穿刺。一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。功率高。 圖圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑后路后路4體位：體位： 同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。4穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：穿刺點(diǎn)與進(jìn)針： 在胸鎖乳突肌的后外緣中，下在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣的交點(diǎn)或在鎖骨上緣35cm處處作為進(jìn)針點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩

15、方向在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。 針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。內(nèi)。 4頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺置管。4頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制?？吹?，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。4置管深度：置管深度： 左側(cè)10cm，右側(cè)1315cm。圖圖7：常用：常用CVP穿刺包（穿刺包（A：單腔管；單腔管；B：雙腔管）雙腔管）AB（七）置管注意事項(xiàng)（七）置管注意事項(xiàng)4嚴(yán)格無菌操

16、作，嚴(yán)防感染。4應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。4對于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。4穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 4鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。4中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。4

17、用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會(huì)引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。 4導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。4穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 4硅管固定要牢固，以防脫出。 （九）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理（九）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其鄰與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反

18、比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。措施。 1 1）插管時(shí)并發(fā)癥）插管時(shí)并發(fā)癥 4肺與胸膜損傷肺與胸膜損傷 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常

19、規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。 血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開胸止血。 穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。 胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：測量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。 1 1）插管時(shí)并發(fā)癥）插管時(shí)并發(fā)癥4動(dòng)脈及靜脈損傷動(dòng)脈及靜脈損傷 鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。 為保證安全輸注，也可

20、于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開始輸注高滲液體。 1 1）插管時(shí)并發(fā)癥）插管時(shí)并發(fā)癥4神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的觸電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?4胸導(dǎo)管損傷胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。 4縱隔損傷縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫

21、，解除上腔靜脈梗阻。 1 1）插管時(shí)并發(fā)癥）插管時(shí)并發(fā)癥4空氣栓塞空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。4導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。 1 1）插管時(shí)并發(fā)癥）插管時(shí)并發(fā)癥4導(dǎo)管位置異常導(dǎo)管位置異常 最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透

22、視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。4心臟并發(fā)癥心臟并發(fā)癥 如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。 2 2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥4靜脈血栓形成靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血

23、栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。 2 2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥4空氣栓塞空氣栓塞 除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。 2 2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥）導(dǎo)管留置期并發(fā)

24、癥4折管折管 多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外23cm，并用膠布加固。 4導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管阻塞 防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。 3 3）導(dǎo)管感染后敗血癥）導(dǎo)管感染后敗血癥 導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。二、中心靜脈壓（二、中心靜脈壓

25、（CVP）的測定的測定中心靜脈壓（中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為正常值為6cmH2O12cmH2O。 （一）臨床意義（一）臨床意義 測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性還是心源性；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化，中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心

26、功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。4補(bǔ)液試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)： 取等滲鹽水(膠體液)250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。 若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能不全。（二）（二）適應(yīng)癥適應(yīng)癥 4危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。4搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。 4當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時(shí)，幫助區(qū)別

27、是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。 （三）測壓裝置（三）測壓裝置 用三通接頭連接好測壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)用三通接頭連接好測壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)端連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測壓端連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時(shí)可作輸液用。的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時(shí)可作輸液用。4零點(diǎn)調(diào)節(jié)：零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。4確定管道通暢：確定管道通