超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯

1、 超聲引導(dǎo)的椎旁神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)的椎旁神經(jīng)阻滯 宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科 卿帥卿帥椎旁神經(jīng)阻滯椎旁神經(jīng)阻滯 定義定義：在脊柱周圍將局麻藥注射到脊神經(jīng)周圍，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱椎旁神經(jīng)阻滯。，稱椎旁神經(jīng)阻滯。 椎旁神經(jīng)阻滯分類： 頸椎旁神經(jīng)阻滯 胸椎旁神經(jīng)阻滯 腰椎旁神經(jīng)阻滯脊柱及脊神經(jīng)分布脊柱及脊神經(jīng)分布頸椎旁神經(jīng)阻滯頸椎旁神經(jīng)阻滯 適應(yīng)癥：頭痛，頸部疼痛，頸椎病，頸肩部帶狀皰疹。 禁忌癥：不合作，局部或全身感染，有凝血傾向，局麻藥過敏頸部選擇性神經(jīng)根阻滯頸部選擇性神經(jīng)根阻滯 解剖：解剖： 8根，C1-C7神經(jīng)從椎體上方穿出，C8神經(jīng)從C7椎體

2、下方穿出 神經(jīng)從椎間孔穿出分前后支，前支向前下走行，在橫突前后結(jié)橫突前后結(jié)節(jié)之間節(jié)之間的脊神經(jīng)溝走行。C1-C4頸叢，C5-T1臂叢。頸部選擇性神經(jīng)根阻滯頸部選擇性神經(jīng)根阻滯 平平/側(cè)臥位，頭偏對側(cè)側(cè)臥位，頭偏對側(cè) 高頻探頭（高頻探頭（6-13MHZ） 胸鎖乳突肌旁胸鎖乳突肌旁 前后結(jié)節(jié)（雙峰狀）前后結(jié)節(jié)（雙峰狀）之間的低回聲區(qū)之間的低回聲區(qū)頸部選擇性神經(jīng)根阻滯頸部選擇性神經(jīng)根阻滯頸部選擇性神經(jīng)根阻滯頸部選擇性神經(jīng)根阻滯 頸4神經(jīng)根 頸5神經(jīng)根頸部選擇性神經(jīng)根阻滯頸部選擇性神經(jīng)根阻滯 頸6神經(jīng)根 頸7神經(jīng)根頸椎旁神經(jīng)阻滯頸椎旁神經(jīng)阻滯頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯 頸N出椎間孔分前支后支

3、，在橫突出分后內(nèi)、外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支分布頸背部深部的肌肉及皮膚。與上一椎體后內(nèi)側(cè)支共同支配關(guān)節(jié)囊。 縱向探頭 波峰與波谷為關(guān)節(jié)突頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯 側(cè)臥位 高頻 確定乳突下沿 向頸椎中心移動，確認(rèn)C1-C2 向底部移動，確認(rèn)需要阻滯的小關(guān)節(jié) 內(nèi)側(cè)支在小關(guān)節(jié)所在“山谷” 多普勒，避免椎動脈頸椎小關(guān)節(jié)阻滯頸椎小關(guān)節(jié)阻滯頸椎小關(guān)節(jié)阻滯頸椎小關(guān)節(jié)阻滯 俯臥位 高頻線陣探頭 先放正中C1-C2及椎體棘突，確定節(jié)段后外移探頭 小關(guān)節(jié)特征“波浪狀”或“鋸齒狀” 上下關(guān)節(jié)突的兩個高回聲和一個低回聲區(qū)胸椎旁神經(jīng)阻滯胸椎旁神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰適應(yīng)癥：胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛、肋間神

4、經(jīng)痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、胸神經(jīng)炎。疹神經(jīng)痛、胸神經(jīng)炎。禁忌癥：禁忌癥：不合作，局部或全身感染，禁忌癥：禁忌癥：不合作，局部或全身感染，有凝血傾向，局麻藥過敏有凝血傾向，局麻藥過敏胸椎旁神經(jīng)阻滯胸椎旁神經(jīng)阻滯 (Thoracic paravertebral space TPVS)胸椎旁間隙解胸椎旁間隙解剖：剖： 前壁：前壁：壁層胸膜壁層胸膜 后壁：后壁：橫突、肋骨頸橫突、肋骨頸、肋橫突上韌帶。、肋橫突上韌帶。 內(nèi)側(cè)壁：椎體、椎間內(nèi)側(cè)壁：椎體、椎間孔、椎間盤。孔、椎間盤。胸椎旁神經(jīng)阻滯胸椎旁神經(jīng)阻滯 俯臥俯臥/側(cè)臥位側(cè)臥位 5-12高頻或者高頻或者2-5低頻低頻 與脊柱略垂直或成角與脊柱略垂直或成角

5、，沿肋骨走行。，沿肋骨走行。 找到肋橫突關(guān)節(jié)，肋找到肋橫突關(guān)節(jié)，肋尾直到肋骨消失，只尾直到肋骨消失，只見橫突。見橫突。 橫突下方肋間內(nèi)筋膜橫突下方肋間內(nèi)筋膜和胸膜之間和胸膜之間胸椎旁神經(jīng)阻滯胸椎旁神經(jīng)阻滯胸椎旁神經(jīng)阻滯胸椎旁神經(jīng)阻滯胸椎旁神經(jīng)阻滯胸椎旁神經(jīng)阻滯超聲用于腰椎旁神經(jīng)阻滯超聲用于腰椎旁神經(jīng)阻滯p 椎旁掃描椎體，可精確定位椎體水平，不是根據(jù)髂嵴連線估測p 超聲掃描可看到的結(jié)構(gòu)p 骨性結(jié)構(gòu) 脊突、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突、椎體后緣p 韌帶-黃韌帶和后縱韌帶p 肌肉 椎旁肌 (豎脊肌、腰方肌)和腰大肌 p 硬膜 p 硬膜外血管 (可見波動，尤其在年輕人)p 腹膜L4S1L5腰椎小關(guān)節(jié)及內(nèi)側(cè)支阻滯腰椎小關(guān)節(jié)及內(nèi)側(cè)支阻滯 解剖解剖： 由相鄰兩個椎體的上下關(guān)節(jié)面構(gòu)成。 超聲引導(dǎo)下的腰脊神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支的目標(biāo)靶點(diǎn)L1-L4為上關(guān)節(jié)突和橫突根部交界處。L5為上關(guān)節(jié)突和骶骨翼交界。腰椎小關(guān)節(jié)阻滯腰椎小關(guān)節(jié)阻滯腰椎小關(guān)節(jié)阻滯腰椎小關(guān)節(jié)阻滯腰叢神經(jīng)阻滯腰叢神經(jīng)阻滯 解剖解剖：T12前支部分，L1-3前支、L4前支部分。 位于腰大肌間隙腰大肌間隙 分支肋下N、髂腹下N、髂腹股溝N、股外側(cè)皮N、股N、生殖股N、閉孔N。p 側(cè)臥位側(cè)臥位p 低頻探頭、肌骨模式p 確認(rèn)L3棘突p 外側(cè)移動，確認(rèn)L3橫突 腰叢阻滯腰叢阻滯腰叢阻滯腰叢阻滯 平面內(nèi)：“三葉草阻滯”旁矢狀斜位掃描旁矢狀斜位掃描p 穿刺前