出凝血功能異?；颊叩男g前評估和準備實用教案

1、 出凝血功能異常是麻醉和手術常遇到的血液系統(tǒng)問題。普通外科手術期間異常出血的發(fā)生率，心血管外科高達12。 正常的出凝血功能主要與三種因素有關：血管壁、血小板和各種凝血因子，其中任何一種因素異常都可導致(dozh)手術病人出凝血功能異常。 術前必需認真查找病人出凝血功能異常的原因，對其臨床意義進行評估，并積極糾正凝血功能，為手術麻醉創(chuàng)造有利條件。第1頁/共20頁第一頁，共21頁。傳統(tǒng)凝血模式（瀑布(pb)學說）第2頁/共20頁第二頁，共21頁。近20年的研究結果證實組織因子（TF）才是凝血途徑的啟動因子從未發(fā)現(xiàn)有TF缺陷的病例，而且基因敲除TF的小鼠在胚胎期即難以存活，提示TF在機體中的重要性；

2、相反，攜帶因子、PK和HK基因突變的病人并沒有明確的出血傾向。免疫組化結果顯示TF主要分布于血管周圍，正常情況下與血液接觸(jich)的細胞并不表達TF。這種分布特點對維持血液正常的抗凝狀態(tài)，以及在血管損傷時迅速止血提供了條件。DIC動物模型中，應用TFPI、抗TF或抗/ a單抗可以阻斷凝血途徑的活化，而抑制卻無此作用。第3頁/共20頁第三頁，共21頁。凝血新模式（凝血抗凝纖溶網(wǎng)絡(wnglu)學說）第4頁/共20頁第四頁，共21頁。出凝血功能(gngnng)實驗室測試項目PLT計數(shù)：（100300）109/L當檢測結果低于正常參考值時，須通過末稍血涂片鏡檢加以證實。正常人每天PLT波動幅度可

3、達610。劇烈運動、飽餐后和晚期妊娠升高，月經(jīng)期偏低。目前臨床上廣泛使用的全自動血細胞計數(shù)儀，往往是根據(jù)(gnj)體積大小將PLT與其它顆粒區(qū)分開來，檢測中常會出現(xiàn)測定值過高或過低。如當存在過多的小球型RBC、RBC碎片和WBC碎片、細菌污染時，PLT檢測值會高于實際值；而當遇到采血不順利、冷凝聚或黏附在中性/單核粒細胞表面時，可出現(xiàn)假性PLT計數(shù)減少。第5頁/共20頁第五頁，共21頁。PT：反應外源凝血系統(tǒng)功能，尤其是對于服用香豆素類抗凝藥物的病人，是一項極有價值的監(jiān)測指標。目前常用的出凝血功能檢測指標：PT國際標準化率（INR）即源自PT比值INR=所測患者PT值/所測正常參比血漿PT值在

4、監(jiān)測口服抗凝藥物時，INR控制在范圍內(nèi)用藥較為安全、有效。APTT:用于測試內(nèi)源凝血系統(tǒng)的凝血因子、的缺乏較為敏感。受檢者測定值超過正常對照值10s以上才有臨床意義。近年觀點，APTT異?？s短往往與血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密切關系。APTT延長提示內(nèi)源凝血途徑的單一或多個(du )凝血因子缺乏、特異的凝血抑制物或狼瘡抗凝血物質存在、使用肝素及循環(huán)中存在FDPs。第6頁/共20頁第六頁，共21頁。TT：是在枸櫞酸抗凝血漿中加入凝血酶，促使纖維蛋白原向纖維蛋白轉化，既能反映纖維蛋白原的質量，也能反映纖維蛋白原向纖維蛋白轉化速率。BT：是判斷血管壁血小板作用、PLT數(shù)量和功能的依據(jù)之一，其測

5、定值多種因素影響，如皮膚溫度、年齡、傷口位置和深度、創(chuàng)面大小、焦慮等。CT：實際(shj)測定值主要受同期血漿中F、F、F、F、F等凝血因子水平影響。測試時所用試管不同，所得CT正常值各異。第7頁/共20頁第七頁，共21頁。常見出凝血功能異常(ychng)疾病出凝血功能異常疾病是由于遺傳性或獲得性原因，導致手術病人凝血、抗凝以及纖維蛋白溶解機制異常。病人在麻醉和手術的操作過程中可能會發(fā)生自發(fā)性出血或輕度損傷后創(chuàng)面出血不止。血小板疾?。貉“鍦p少癥、血小板增多癥、血小板功能缺陷肝臟疾?。耗蜃尤狈?quf)血管性疾?。哼z傳性毛細血管擴張癥凝血因子缺乏(quf)性疾病：血友病A、血友病B、假性血

6、友病DIC維生素K（VitK）缺乏(quf)癥高凝狀態(tài)第8頁/共20頁第八頁，共21頁。出凝血功能異常(ychng)特征自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血不止出血呈廣泛性或局限性，常發(fā)生于多個部位或尋常部位出血反復發(fā)作，且持續(xù)時間較長無法解釋的手術或創(chuàng)傷時出血一般止血藥物效果差，血液制品治療效果好大部分病人有明顯的出血史或家族史第9頁/共20頁第九頁，共21頁。出凝血功能(gngnng)異常危險性評估異常：任何手術術前都要進行PLT檢測，確定PLT數(shù)量或質量異常，這對某些特殊手術如神經(jīng)外科手術、冠狀搭橋手術尤為重要。PLT70109/L且PLT功能正常者，術中和術后發(fā)生異常出血的可能性小PLT50109/

7、L者能經(jīng)受直視(zh sh)下的手術，較大型或急診手術前為了安全，應將PLT提升到（5070）109/L以上。PLT50109/L者有可能會發(fā)生創(chuàng)面滲血難止PLT30109/L或伴PLT功能減退者，術前可有皮膚、粘膜出血征象，手術創(chuàng)口廣泛滲血PLT20109/L者即使不實施手術也會發(fā)生自發(fā)性出血。繼發(fā)性PLT減少時，只要解除病因或將PLT提高到70109/L以上，即可實施各種手術。原發(fā)性PLT減少患者施行脾切除、剖宮產(chǎn)和其它外科手術前，也應做好充分準備。大多數(shù)獲得性血小板減少癥與所使用的藥物有關，如阿司匹林，有時PLT功能減退可持續(xù)1周，此類病人術前至少應停藥8天以上。第10頁/共20頁第十頁

8、，共21頁。2.遺傳性出血性毛細血管擴張癥：手術、麻醉期間是否會發(fā)生異常出血，取決于手術、麻醉操作所涉及的部位有無擴張的毛細血管存在，以及術中止血是否完善。國內(nèi)統(tǒng)計表明，此類病人術中異常出血的發(fā)生率近60。3.肝臟疾病：是獲得性凝血因子（VitK依賴因子）缺乏的常見原因之一，而出凝血功能異常則是肝臟疾病患者常見癥狀之一。非手術時出血的發(fā)生率為1520，創(chuàng)傷和手術時出血的嚴重性和發(fā)生率顯著增加。此類患者術前應在積極改善肝功能的同時，通過輸注FFPs糾正凝血因子缺乏（VitK注射無效），避免使用凝血酶復合物，以防血栓形成(xngchng)。對肝功能障礙特別是終末期肝病病人行肝葉切除術或肝移植術時，

9、應準備新鮮血或FFP，同時補充VitK或給予纖維蛋白原，必要時可輔用抗纖溶藥如氨基己酸、抑肽酶等。第11頁/共20頁第十一頁，共21頁。：圍手術期并發(fā)DIC者，手術創(chuàng)面嚴重滲血難止同時伴有身體其它部位廣泛出血發(fā)生率近達90，血壓降低或休克的發(fā)生率約占74。5.血友?。罕静≡瓌t上應避免手術，尤其是循環(huán)血中存在F抑制物時，嚴禁常規(guī)手術。必需進行手術時，應于術前足量補充所缺乏的凝血因子，其中血友病A需用新鮮血液和/或新鮮血漿，血友病B可用庫血和/或FFP。缺乏癥：是最常見的獲得性凝血因子缺乏的病因。人體內(nèi)VitK儲存量十分有限，當患者長期禁食、進食量明顯減少、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝

10、劑時，短時間（13周）內(nèi)便會迅速出現(xiàn)VitK缺乏，VitK依賴性凝血因子水平下降(xijing)。早期PT延長，日久APTT也將延長。7.高凝狀態(tài)：是由于體內(nèi)止血與抗血栓機制的平衡失調所致。術前高凝狀態(tài)患者易于圍術期形成血栓的傾向，特別是術后容易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞，導致手術病人出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或死亡。第12頁/共20頁第十二頁，共21頁。術前出凝血功能異常(ychng)病人準備和治療（一）血液成分治療迄今為止，治療出凝血功能障礙的能力仍然十分有限。血液成分治療的主要手段僅有三種，即PLT、FFP或冷沉淀物輸注。1.濃縮血小板：適用于血小板減少癥和（或）血小板功能異常者。PC應盡可能在采制后6

11、小時內(nèi)輸注。以下情況考慮輸注PC：PLT明顯減少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴頭痛懷疑(huiy)顱內(nèi)出血，尤其是當PLT20109/L時急性可逆性嚴重PLT減少且有出血危險時PLT減少但必需實施手術、活檢或嚴重外傷時每輸注1單位PC，可增加PLT（35）109/L，PLT半衰期約為8小時。成人PC推薦輸注劑量為24小時內(nèi)2單位/10kg體重。第13頁/共20頁第十三頁，共21頁。2.全血（1）新鮮全血：通常將3天內(nèi)的全血或血液離開血循環(huán)置入保養(yǎng)液袋中于42環(huán)境中保存24小時以內(nèi)的稱之為新鮮全血。其血中存在PLT、WBC以及不穩(wěn)定的凝血因子。隨著全血保存時間的延長，其中的有效成分也逐漸

12、降低或消失(xiosh)。（2）保存全血：離開血循環(huán)置入保養(yǎng)液袋中于42環(huán)境中保存21天或更長時間的全血。PLT 24h至少喪失全部活性的50，72h后其形態(tài)雖依舊正常，但已經(jīng)無止血功能，5天后形態(tài)全部破壞不穩(wěn)定的F在全血中保存24h后，活性下降50，F(xiàn)保存3天后損失超過50。第14頁/共20頁第十四頁，共21頁。3.新鮮冰凍血漿（FFP）:含有全血中所有凝血因子，通常1015ml/kg可使血漿凝血因子活性增加30。由于多數(shù)凝血因子活性提高2530即可達到止血作用，故FFP輸注劑量不宜過大，首次量為10ml/kg，維持量減半。ASA推薦FFP用于下列情況凝血因子缺乏所致的出血、滲血、PT和AP

13、TT延長高于正常值倍，如嚴重肝病、血友病。逆轉華法林效應大量輸血后凝血因子缺乏的補充治療血小板減少性紫癲以及免疫(miny)缺陷。第15頁/共20頁第十五頁，共21頁。4.凝血酶原復合物濃縮劑：主要含有VitK依賴性凝血因子、和蛋白C，臨床上使用于預防(yfng)或治療上述凝血因子缺乏引起的出凝血功能異常，尤其是重型血友病B。5.F濃縮劑：主要用于血友病A出血患者的防治。6.冷沉淀物：主要用于凝血因子尤其是F和纖維蛋白原缺乏所致的出凝血功能異常病人，如血友病、纖維蛋白原缺乏癥、尿毒癥性血小板功能紊亂等。第16頁/共20頁第十六頁，共21頁。藥物(yow)治療(1)糾正VitK缺乏：補充VitK

14、是糾正因VitK缺乏所致出凝血功能異常的有效方法。若病人無出血傾向(qngxing)或手術可擇期進行，可皮下或肌注VitK110mg。盡量避免靜脈注射。用藥后24h內(nèi)PT可恢復正常，否則可重復給藥。對術前出血嚴重或急診手術患者，在注射VitK同時可給予FFP，以迅速補充缺少的凝血因子，應對手術。（2）拮抗抗凝藥物作用：術前應用香豆素類抗凝劑者，若術前需終止抗凝劑作用，只需靜脈注射VitK1，即可使PT恢復至安全水平的40以上，作用持續(xù)4h時，PT完全恢復至正常水平則需2448h。第17頁/共20頁第十七頁，共21頁。2.魚精蛋白（PTM）：用藥時注意注射肝素46h者，通常無需再用PTM拮抗皮下

15、注射肝素吸收慢，PTM劑量(jling)只需靜注肝素劑量(jling)的5075，但由于肝素仍在不斷吸收，故需重復注射PTMPTM必需緩慢靜注，注射速度過快可引起PLT減少和（或）嚴重循環(huán)功能抑制導致血壓驟降且不易回升PTM過量其本身可轉變?yōu)槿蹩鼓齽?.去氨加壓素：此藥可用于控制或預防患有某些疾病，如肝硬化、尿毒癥或藥物引起的血小板功能障礙，的手術病人圍術期異常出血。第18頁/共20頁第十八頁，共21頁。4.肝素：主要用于高凝狀態(tài)患者。在術前積極去除高凝狀態(tài)的誘因如提前數(shù)周停用避孕藥、糾正心衰、降低血液粘稠度等前提下，對高凝狀態(tài)手術病人可給予適量肝素治療。美國FDA統(tǒng)計5年間所發(fā)生的30例硬膜外麻醉后應用低分子肝素預防血栓形成而發(fā)生血腫的病例（75為女性），發(fā)現(xiàn)血腫多發(fā)生在硬膜外穿刺、置管部位。由此建議，蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔麻醉穿刺應于末次注射低分子量肝素后12h后進行。5.抑肽酶：具有拮抗纖溶酶和抑制F、F和纖溶酶原活化的作用，適用于治療DIC、預防創(chuàng)傷或手術后局部或全身纖溶亢進(kngjn)出血，以及減少手術創(chuàng)面滲血。第19頁/共20頁第十九頁，共21頁。感謝您的觀看(gunkn)！第