痛風及痛風性腎病

1、高尿酸血癥和痛風的診治西苑醫(yī)院內分泌科 黃珂病例特點 過春雷，中年男性，慢性病史，急性加重 痛風反復發(fā)作，多與飲食有關，預防、治療極不規(guī)律。血尿酸、腎功能不詳。 此次進食海鮮誘發(fā)，疼痛發(fā)作一周，服用秋水仙堿一天，疼痛不緩解。 刻下癥見：雙側第1跖趾關節(jié)紅腫疼痛，內踝關節(jié)腫痛，屈伸困難，無發(fā)熱。 既往：2型糖尿病20余年、高血壓病8年余、高脂血癥、動脈粥樣硬化。 病例特點 腎功能不全：肌酐 124.00mol/L 尿酸491.00mol/L 24小時尿蛋白定量 8.844（g/24h） 患者依從性差，疼痛緩解及血糖控制均較慢。 大量蛋白尿原因待明確 高尿酸血癥及痛風簡述（Hyperuricimi

2、a,HUA)：正常值范圍 高尿酸血癥umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl)男性150380（2.46.4） 420（7.0）女性更年期前 100300（1.65.0） 357（6.0） 更年期后 同男性 同男性 不同人群的尿酸正常值范圍不同（多用均數+2個標準差) 高尿酸水平不同地區(qū)不同：歐美2-18%,中國臺北17.3%（30歲），中國大陸2. 4-5.7%(20歲）和24%（ 65歲）高尿酸血癥危害血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉積于關節(jié)沉積于關節(jié)沉積于腎臟沉積于腎臟沉積于血管壁沉積于血管壁 沉積于胰腺沉積于胰腺B細胞細胞痛風性關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎痛風性腎病痛風性腎病尿酸結

3、石尿酸結石動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重誘發(fā)或加重糖尿病糖尿病關節(jié)變形關節(jié)變形尿尿 毒毒 癥癥加重冠心病加重冠心病高血壓高血壓高尿酸血癥痛風高尿酸血癥5%-18.8%發(fā)展為痛風1/3痛風患者急性發(fā)作時血尿酸不高1%痛風患者血尿酸始終不高高尿酸血癥既不能確診痛風也不能排除痛風高尿酸血癥痛風 高尿酸血癥是痛風發(fā)作的根本原因高尿酸血癥是痛風發(fā)作的根本原因 高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎 尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果 痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關 痛風的復發(fā)率與血尿酸水平正相關 高尿酸血癥程度越高,痛風發(fā)作年齡越年輕 420mmol/L （7mg/dL）:發(fā)作平均年齡55歲540mmol

4、/L（9mg/dL）:發(fā)作平均年齡39歲痛風定義 痛風痛風（Gout） 是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。痛風可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現關節(jié)破壞，腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。痛風性腎病 痛風性腎病簡稱痛風腎，是由于血尿酸產生過多或排泄減少形成高尿酸血癥所致的腎損害。痛風性腎病的臨床表現可有尿酸結石，小分子蛋白尿、水腫、夜尿、高血壓、血、尿尿酸升高及腎小管功能損害。流行病學 痛風性腎病在歐美國家發(fā)病率約為0.3%，歐洲透析移植協會報道終末期腎衰由痛風所致者占0.61.

5、%。 近年來，我國人民因飲食中蛋白及富含嘌呤成分的食物攝入量增加，使痛風發(fā)病率增高。 痛風多見于肥胖、喜肉食及酗酒者，男性明顯高于女性，其發(fā)作的平均年齡為45歲，男女之比為9:1，85%為中老年人。而痛風腎病的發(fā)生多在患痛風10年以上。發(fā)病原因 尿酸生成增加：（1）遺傳因素：酶基因突變，如次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶缺乏；（2）獲得性因素：骨髓增生異常、高嘌呤攝取、過度肥胖和高三酰甘油血癥、飲食果糖含量過高飲料酒精含量過高運動。發(fā)病原因 尿酸排泄減少（1）遺傳因素：尿酸排泄或排泄分數減少；（2）獲得性因素：藥物，如噻嗪類利尿藥、抗結核藥、阿司匹林、兒茶酚胺及水楊酸鹽代謝產物如乳酸、酮體、血管

6、緊張素和加壓素、血漿容量減少、高血壓和過度肥胖。發(fā)病機制高尿酸血癥可導致腎小球血管內皮細胞功能異常。高尿酸血癥可誘發(fā)炎癥反應，造成腎臟損害。另外，尿酸鹽也可以通過參與尿酸鹽結石形成而引起梗阻性腎損傷。 高尿酸血癥導致血流動力學改變。 臨床表現 早期痛風性腎病：有顯著的高血壓和氮質血癥，在病程中有25%病人會夾雜尿路感染，20%的病人并發(fā)尿酸性結石，可出現腎絞痛、血尿或尿中排出尿酸石。一般來說痛風腎多在不知不覺中發(fā)病，而且進展很緩慢，常經歷1020年才發(fā)生腎衰。臨床表現 中期痛風性腎?。哼M入此期的病人尿常規(guī)檢查已有明顯改變，蛋白尿變?yōu)槌掷m(xù)性，尚可發(fā)現紅細胞或者管型。病人可出現輕度浮腫及低蛋白血癥

7、。部分病人可有血壓高、腰酸、乏力、頭昏、頭痛等癥狀。臨床表現 晚期痛風性腎?。焊∧[、高血壓、低蛋白血癥等更加明顯，并可出現貧血。最突出的表現是腎功能不全的加重，尿量逐漸減少，尿素氮、肌酐進行性升高，出現明顯的氮質血癥。最后發(fā)展為尿毒癥、腎功能衰竭，只能依靠人工腎維持生命。痛風性腎病慢性高尿酸血癥腎?。耗驖饪s功能下降，出現夜尿增多、尿比重下降、小分子蛋白尿、輕度血尿等；晚期可發(fā)展為腎功能衰竭急性高尿酸腎?。憾唐趦妊蛩釢舛妊杆僭龈?，大量尿酸結晶沉積于腎小管-集合管，造成急性尿路梗阻；出現少尿、無尿，急性腎功衰竭；尿酸性泌尿系結石：多發(fā)結石，在痛風患者中發(fā)生率2025，可有腎絞痛、血尿、尿路感染、

8、腎盂積水等痛風腎預防與治療 嚴格遵守痛風病人的膳食原則、增加飲水量、堿化尿液。 痛風患者約1/3有腎損害，對待病程較長的痛風患者，加強痛風發(fā)作間隙期及慢性期的治療，降低血尿酸水平，并堿化尿液使尿酸水平下降，減少痛風的復發(fā)，防止痛風腎損害的發(fā)生。 中醫(yī)治療臨床常酌情選加金錢草、海金沙、雞內金、石韋、瞿麥、生薏苡仁、車前子、木通、大黃、澤瀉、滑石等促進尿酸排泄。附：2016中國痛風診治指南 推薦意見1： 2015年ACR和EULAR更新的痛風分類標準較其他標準更加科學、系統與全面。 該標準適用于至少發(fā)作過1次外周關節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風疑似患者。對已在發(fā)作關節(jié)液、滑囊或痛風石中找到尿酸鹽結晶者，

9、可直接診斷痛風。 該標準包含3個方面，8個條目，共計23分，當得分8分，可診斷痛風。腎功能不全的藥物介紹2016中國痛風診治指南 推薦意見 2：對臨床表現不典型的痛風疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷（2B）?！半p軌征”、“暴風雪征象” 推薦意見 3：對血尿酸正常的痛風疑似患者，在醫(yī)院有相關設備和條件的情況下，可考慮使用雙源 CT 進行輔助診斷（2B）。 “尿酸鹽結晶”痛風治療藥物介紹 推薦意見 4： 痛風急性發(fā)作期，推薦及早（一般應在4h 內）進行抗炎止痛治療（2B）。 痛風急性發(fā)作期，及早（24h以內）有針對性地使用非甾體消炎藥（ NSAIDs）、 秋水仙堿和

10、糖皮質激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質量。痛風治療藥物介紹 推薦意見 5：痛風急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs 緩解癥狀（1B）。 心血管風險比例依次：依托考昔、羅非昔布、雙氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬、萘普生。痛風治療藥物介紹 推薦意見6：痛風急性發(fā)作期，對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿（2B）。 低劑量秋水仙堿（1.51.8mg/d）與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無統計學意義；在安全性方面，不良反應發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿 48h 內用藥效果更好。痛風治療藥物介紹 推薦意見7：痛風急性發(fā)作期，短期單用糖皮質激素，其療效和安全性與 NSAIDs 類似（2B）

11、。 對急性痛風患者短期單用糖皮質激素（ 30mg/d，3d）可起到與 NSAIDs 同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對 NSAIDs 和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風患者。痛風治療藥物介紹痛風急性發(fā)作期的治療藥物非甾體抗炎藥（NSAIDs)：依托考昔片 120mg/d 8天秋水仙堿(colchicine)：1.5 1.8mg/d糖皮質激素（glucocorticoids)：強的松 30mg/d 3天痛風治療藥物介紹 推薦意見8：對急性痛風關節(jié)炎頻繁發(fā)作（2次/年），有慢性痛風關節(jié)炎或痛風石的患者，推薦進行降尿酸治療（1B）。 推薦意見9：痛風患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇 （2B） 或非布司他（2B）；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬?。?B）。慢性治療期痛風藥物介紹痛風治療藥物介紹 推薦意見10：對合并慢性腎臟疾病的痛風患者，建議先評估腎功能，再根據患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應（2C）。腎功能不全的降尿酸藥物介紹痛風生活方式調整推薦意見12：調整生活方式有助于痛風的預防和治療。痛