賈秀紅激素在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用(新)word版本

1、賈秀紅激素在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用(新)全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物l內(nèi)源性 可的松 氫化可的松l外源性 潑尼松 潑尼松龍 甲潑尼龍 倍他米松 地塞米松蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化速度代謝轉(zhuǎn)化速度糖皮質(zhì)激素性質(zhì)糖皮質(zhì)激素性質(zhì)致致血糖升高效應(yīng)血糖升高效應(yīng)需肝臟轉(zhuǎn)化需肝臟轉(zhuǎn)化作用部位效應(yīng)作用部位效應(yīng)生物學(xué)強(qiáng)度生物學(xué)強(qiáng)度排泄速度排泄速度跨膜能力跨膜能力 糖皮質(zhì)激素都一樣嗎？糖皮質(zhì)激素都一樣嗎？HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3激素激素血漿半衰期血漿半衰期(H)生物半衰期生物半衰期(H)短效短效(8-12H)可的松氫化可的松0.51.3-2.

2、08-128-12中效中效(18-36H)強(qiáng)的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 1.01.9-3.51.3-3.118-3618-3618-36長(zhǎng)效長(zhǎng)效(36-54)地塞米松地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54 糖皮質(zhì)激素的半衰期(血漿和生物)皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度抗炎強(qiáng)度等效劑量等效劑量氫化可的松1 12020強(qiáng)的松強(qiáng)的松4 45 5強(qiáng)的松龍4 45 5甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍5 54 4氟羥強(qiáng)的松龍5 54 4倍他米松25250.750.75地塞米松地塞米松25250.750.75 糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素對(duì)對(duì)HPA HPA 軸的抑制作軸的抑制作用用HPA HPA 軸

3、抑制時(shí)間軸抑制時(shí)間( (天天) )氫化考的松1 11.25 1.25 1.501.50強(qiáng)的松4 41.25 1.25 1.501.50強(qiáng)的松龍4 41.25 1.25 1.501.50甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍5 51.25 1.25 1.501.50氟羥強(qiáng)的松龍5 52.252.25倍他米松50503.253.25地塞米松地塞米松50502.752.75對(duì)HPA軸的抑制皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力和肺部受體的親和力氫化考的松100強(qiáng)的松5強(qiáng)的松龍220甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍1190氟羥強(qiáng)的松龍190貝他米松710地塞米松地塞米松540Baxter Rousseau - Human ftal lung 肺部受體

4、親和力肺部受體親和力 達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間 (分分)肺部檢測(cè)到時(shí)肺部檢測(cè)到時(shí)間間 (分分)起效時(shí)間起效時(shí)間 (小時(shí)小時(shí))氫化可的松606強(qiáng)的松甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 5201地塞米松60(磷酸鹽) 180(醋酸鹽) 180起效時(shí)間起效時(shí)間8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律隔天用美卓樂(lè)隔天用美卓樂(lè) 用地塞米松用地塞米松正常正常生物生物 18 - 36 h18 - 36 h生物生物 36 - 54 h36 - 54 h糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性氫化可的松2潑尼松2潑尼松龍1甲強(qiáng)龍0氟羥潑尼松龍0倍他米松0地塞米松0糖皮質(zhì)激素水鈉

5、潴留作用糖皮質(zhì)激素水鈉潴留作用潴鈉潴鈉 高血壓高血壓 水腫水腫 心衰心衰排鉀排鉀 肌無(wú)力肌無(wú)力 代謝性堿中毒代謝性堿中毒人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)藥理學(xué)第五版第五版 P.289糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素糖代謝（比值）氫化可的松1潑尼松3.5潑尼松龍4甲強(qiáng)龍5倍他米松3035地塞米松30地塞米松對(duì)糖代謝的影響是甲強(qiáng)龍的6倍人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)藥理學(xué)第五版第五版 P.289HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松氫化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松強(qiáng)的松 O1120O

6、36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松地塞米松甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F 糖皮質(zhì)激素活性糖皮質(zhì)激素活性 鹽皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性迅速起效迅速起效 抗炎活性抗炎活性無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化而直接起效而直接起效對(duì)對(duì)HPAHPA軸抑制弱軸抑制弱 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病-糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素藥理作用藥理作用強(qiáng)強(qiáng)HPAHPA軸抑制作用軸抑制作用小小肺部受體親

7、和力肺部受體親和力高高肺部檢測(cè)起效肺部檢測(cè)起效快快1糖皮質(zhì)激素多環(huán)節(jié)控制 非特異性氣道炎癥疾病激素治療的禁忌癥絕對(duì) 既往病史中或已知有對(duì)激素治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)全身性霉菌感染相對(duì) 糖尿病 不能控制的高血壓 結(jié)核 銀屑病精神病史 呼吸系統(tǒng)疾病激素的用藥方法u吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。u口服法：對(duì)水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過(guò)程。u靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人和一些疾病的短期治療。18炎癥過(guò)程炎癥過(guò)程粘液腺增生上皮脫落粘液栓基底膜增厚中性粒細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)平滑肌肥大及收縮水腫19正常細(xì)支氣管正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液粘液血管血管粘液分泌

8、增加粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面 哮喘 - 糖皮質(zhì)激素治療作用機(jī)制 支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病：l 干擾花生四烯酸代謝l 減少白三烯和前列腺素的合成l 抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化l 抑制細(xì)胞因子的合成l 減少微血管滲漏l 增加細(xì)胞膜上2受體的合成正常人正常人哮喘哮喘糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)細(xì)細(xì)胞胞。炎炎癥癥細(xì)細(xì)胞胞嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞- -淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 樹(shù)突狀細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌氣道平滑肌腺體腺體 細(xì)胞因子介質(zhì)細(xì)胞因子介質(zhì) 滲漏滲漏 受體受體 腺體分泌腺體分泌 數(shù)量數(shù)量（

9、凋亡）（凋亡） 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 數(shù)量數(shù)量 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 數(shù)量數(shù)量 GC：最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥物最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥物糖皮質(zhì)激素治療哮喘糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作期急性發(fā)作期臨床緩解期臨床緩解期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期l 抗白三烯類藥物l 口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑l 色甘酸鈉l 全身激素減量療法l 抗IgE抗體治療 l 速效吸入型2受體激動(dòng)劑l 短效口服2受體激動(dòng)劑l 抗膽堿能藥物l 全身性糖皮質(zhì)激素 急性發(fā)作期吸入激素： 霧化溶液： 布地奈德霧化液 氣霧劑： 丙酸氟替卡松氣霧劑 干粉吸入劑：布地奈德干粉吸入劑吸入速效2受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素治療哮喘糖皮質(zhì)激素治療哮喘哮喘急性發(fā)作期l 全身應(yīng)用糖

10、皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物l 早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后34 h即可顯示明顯的療效l 口服潑尼松l2 mg(kgd)l 重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松510 mg(kg次)，或甲潑尼龍12 mg(kg次)，根據(jù)病情可間隔48 h重復(fù)使用l 靜脈滴注氨茶堿l 腎上腺素l 機(jī)械通氣等選擇糖皮質(zhì)激素的種類和劑型,考慮因素: 抗炎療效抗炎療效 起效、達(dá)峰時(shí)間起效、達(dá)峰時(shí)間 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 藥物半衰期、維持時(shí)間藥物半衰期、維持時(shí)間 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用 糖皮質(zhì)激素治療如何選擇q甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍 ）q氫化可的松GINA推薦的全身性糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘特點(diǎn)q達(dá)峰快，5分鐘

11、即達(dá)血漿峰值濃度q起效迅速，1小時(shí)即可發(fā)揮療效q鹽皮質(zhì)激素作用弱qHPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無(wú)顯著影響 快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)約治療費(fèi)用糖皮質(zhì)激素治療哮喘糖皮質(zhì)激素治療哮喘l地塞米松0.30.5mg/kgl布地奈德霧化吸入治療，0.51mg/次l強(qiáng)的松1mg/kg/次，46小時(shí)一次l緊急狀態(tài)靜滴甲基強(qiáng)的松龍，劑量為0.52mg/kgd糖皮質(zhì)激素治療急性喉炎糖皮質(zhì)激素治療急性喉炎毛細(xì)支氣管炎 嬰幼兒常見(jiàn)下呼吸道感染 主要病原RSV 癥狀：咳嗽、喘息 病理改變：75300m毛細(xì)支氣管，上皮細(xì)胞壞死、炎性水腫、分泌物增加，分泌物、壞生物、纖維素阻

12、塞氣道，支氣管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)毛細(xì)支氣管炎治療： 一般治療、對(duì)癥治療 保持氣道通暢 激素治療 布地奈德霧化吸入 靜點(diǎn)氫化可的松：46mg/kg/次 靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍：2mg/kg/次肺炎支原體肺炎目前認(rèn)為肺炎支原體感染除了它對(duì)機(jī)體細(xì)胞直接產(chǎn)生損害外，部分是由于過(guò)度的免疫反應(yīng)GC通過(guò)特異的受體機(jī)制，發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用，減少它們?cè)谘装Y部位的聚集和功能。有研究顯示小劑量GC短程應(yīng)用于支原體肺炎可使大部分患兒體溫在24小時(shí)降至正常，臨床癥狀和肺部影象在幾天內(nèi)改善。另一項(xiàng)研究總結(jié)大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療抗生素?zé)o反應(yīng)的支原體肺炎療效確切。n感染(如：腺病毒）n器官移植n吸入或攝入有毒物質(zhì) n自身免疫性疾病

13、和血管炎n宿主因素或環(huán)境因素 以上因素導(dǎo)致了細(xì)支氣管上皮細(xì)胞和上皮下結(jié)構(gòu)的損傷和炎癥，及非正常修復(fù)是致病原因 閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎病因病因 臨床表現(xiàn) 咳嗽、喘息、呼吸困難 肺內(nèi)聞及廣泛喘鳴音、濕羅音 肺功能：小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，舒張?jiān)囼?yàn)多為陰性閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎病理改變 小氣道炎性細(xì)胞、肉芽組織和/或纖維組織阻塞和閉塞 狹窄性細(xì)支氣管炎和增殖性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎抗炎治療：糖皮質(zhì)激素、小劑量紅霉素 早期治療可能能夠阻斷疾病的進(jìn)程激素應(yīng)用的劑量、療程和形式存在爭(zhēng)議閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎甲基強(qiáng)的松龍靜點(diǎn):對(duì)喘息嚴(yán)重

14、者，急性期靜點(diǎn)，1-2mg/kg.次，1-4次/d，癥狀控制改口服30mg/(kg.d)（最大量1g/次）,連用3d,每月一次,連用3-6月口服甲強(qiáng)龍或潑尼松12 mg/（kgd），足量13月逐漸減量，總療程1年 聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服和激素吸入治療，療程160月不等預(yù)后不良糖皮質(zhì)激素治療閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH） 一種嚴(yán)重的甚至可能危及生命的疾病 肺泡出血 反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯血、氣促和貧血 發(fā)病機(jī)制不清楚特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）l急性出血期 臥床休息、吸氧等對(duì)癥治療 免疫抑制劑聯(lián)合激素 強(qiáng)的松龍2mg/kg/天 治療效果不

15、佳時(shí)，甲基強(qiáng)的松龍沖擊（30mg/kg/天，連續(xù)3天），或者環(huán)磷酰胺（23mg/kg/天）l硬式支氣管鏡去除呼吸道的血凝塊、機(jī)械通氣治療、體外膜肺特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）l長(zhǎng)期維持口服強(qiáng)的松1. 52 mg /kg/d，36月，部分可 能延長(zhǎng)至12年吸入激素（布地奈德 ） 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH） Wegener肉芽腫激素治療肉芽腫激素治療l首選環(huán)磷酰胺l激素輔助治療： 誘導(dǎo)期： 潑尼松1mg/kg/d，4-6周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月； 病情重者甲潑尼龍沖擊，改潑尼松1mg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減

16、量至維持劑量。 維持期：療程1-2年。 是以上下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎,腎小球腎炎和其他器官的血管炎為主要特征的全身系統(tǒng)性疾病 外源性過(guò)敏性肺泡炎外源性過(guò)敏性肺泡炎(過(guò)敏性肺炎過(guò)敏性肺炎)l過(guò)敏原暴露l干咳伴呼吸困難、發(fā)熱、乏力，肺內(nèi)爆裂音、肺功能異常l影像學(xué)：彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)影l(fā)首先脫離或避免抗原接觸l糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過(guò)敏性肺炎患者l潑尼松1-2 mg/d或甲潑尼龍沖擊，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。過(guò)敏性過(guò)敏性支氣管肺曲菌病支氣管肺曲菌病(ABPA)l煙曲霉過(guò)敏而引起的免疫性肺疾病 l低熱、喘息、氣道高反應(yīng)性、咯血或咯痰l曲霉菌皮試陽(yáng)性，血清總IgE增高，煙曲霉特異性IgE和IgG抗體增高過(guò)敏性過(guò)敏性支氣管肺曲菌病支氣管肺曲菌病(ABPA)l糖皮質(zhì)激素：l潑尼松0.5mg/kg/d，12周，改為隔日一次，68周，以后每2周減510mg，直至停藥；l潑尼松龍0.75 mg/kg/d, ，6周，改為0.5mg/kg/d，6周，以后每6周減5mg，持續(xù)至少612月；l靜脈注射甲潑尼龍治療重癥ABPAl抗真菌(曲菌)藥物 粟粒型肺結(jié)核