系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)安醫(yī)大風濕免疫科安醫(yī)大風濕免疫科陳佩玲陳佩玲v一種病因不明、多因素參與的累及多系統(tǒng)、一種病因不明、多因素參與的累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫介導的、炎癥性結締組多器官的自身免疫介導的、炎癥性結締組織病織病v血清中具有大量不同的自身血清中具有大量不同的自身抗體抗體（ANAANA）v以以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點交替為特點v育齡女性多見，男育齡女性多見，男: :女女=1:7-9=1:7-9；發(fā)病率；發(fā)病率1/10001/1000( (我國）我國）1/20001/2000（西方）（西方）概述概述SLE o

2、nset by sex and age0102030405060708090Number of patients1020304050607080AgeMaleFemalev遺傳遺傳：近親發(fā)病率近親發(fā)病率5%-13%5%-13%；同卵雙胎發(fā)?。煌央p胎發(fā)病率率5-105-10倍于異卵雙胎倍于異卵雙胎v性激素：性激素：女性發(fā)病明顯高于男性（更年期女性發(fā)病明顯高于男性（更年期前階段前階段9:19:1）v環(huán)境環(huán)境：含芳香族胺或聯(lián)胺基團的藥物可出含芳香族胺或聯(lián)胺基團的藥物可出現(xiàn)狼瘡樣癥狀：肼苯達嗪、異煙肼、青霉現(xiàn)狼瘡樣癥狀：肼苯達嗪、異煙肼、青霉胺等胺等v免疫學異常：免疫學異常：病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制

3、v主要機制：免疫復合物的形成和沉積v具有遺傳素質者，環(huán)境因素和性激素影響具有遺傳素質者，環(huán)境因素和性激素影響下下 促發(fā)了異常的免疫應答促發(fā)了異常的免疫應答持續(xù)產生大持續(xù)產生大量免疫復合物和致病性自身抗體量免疫復合物和致病性自身抗體 引起組引起組織損傷織損傷病理病理v特征性改變（陽性率不高）特征性改變（陽性率不高） 蘇木紫小體蘇木紫小體（細胞核受抗體作用變性為嗜酸（細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊）性團塊） 洋蔥皮樣改變洋蔥皮樣改變（小動脈周圍顯著向心性纖（小動脈周圍顯著向心性纖維增生）維增生）v免疫熒光免疫熒光：免疫球蛋白和補體沉積免疫球蛋白和補體沉積 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗體綜

4、合征體綜合征血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)肺臟肺臟心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮膚粘膜皮膚粘膜漿膜炎漿膜炎腎臟腎臟全身癥狀全身癥狀干燥干燥綜合征綜合征SLE臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v全身癥狀：發(fā)熱占全身癥狀：發(fā)熱占90%90%，長期低熱為主（高熱提，長期低熱為主（高熱提示活動，排除感染）；疲乏示活動，排除感染）；疲乏v皮膚粘膜：皮膚粘膜： 80%80%皮疹（蝶形紅斑、盤狀紅斑）、皮疹（蝶形紅斑、盤狀紅斑）、光過敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象光過敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象v肌肉骨骼：非畸形關節(jié)炎、肌肉骨骼：非畸形關節(jié)炎、5%5%肌炎肌炎v漿膜炎：胸腔積液漿膜炎：胸腔積液（滲出液）（滲出

5、液）、心包積液、心包積液蝶形紅蝶形紅斑斑面部及面部及軀干皮軀干皮疹疹雷諾氏雷諾氏現(xiàn)象現(xiàn)象手指血管炎手指血管炎盤狀紅斑盤狀紅斑 skin and mucosa 關節(jié)痛關節(jié)痛肌痛肌痛股骨頭股骨頭壞死壞死肌肉骨骼肌肉骨骼系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)v可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。v肝功異常肝功異常v急腹癥急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號。發(fā)作和活動的信號。v與腸壁和腸系膜的血管炎有關。與腸壁和腸系膜的血管炎有關。v腎：約腎：約

6、75%75%表現(xiàn)表現(xiàn)蛋白尿、血尿、蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能不全等高血壓、腎功能不全等v心血管：約心血管：約30%30%表現(xiàn)表現(xiàn)纖維素性心纖維素性心包炎或心包積液；包炎或心包積液；10%10%心肌損害；心衰心肌損害；心衰等等v肺：肺：35%35%胸腔積液、狼瘡性肺炎、間胸腔積液、狼瘡性肺炎、間質性病變等質性病變等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)漿膜炎漿膜炎神經精神狼瘡(NP狼瘡)精神精神障礙障礙頭痛頭痛意識意識障礙障礙癲癇癲癇偏癱偏癱嘔吐嘔吐病理基礎病理基礎: :腦腦局部血管炎局部血管炎的微血栓的微血栓預后不良指預后不良指征征: :腦血管意腦血管意外、昏迷、外、昏迷、癲癇持續(xù)狀癲癇持續(xù)狀態(tài)態(tài)血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)

7、v60%60%貧血貧血（與紅細胞生長抑制因子、壽命縮短、（與紅細胞生長抑制因子、壽命縮短、營養(yǎng)等有關）營養(yǎng)等有關） 10%10%自身免疫性溶貧自身免疫性溶貧（短期內重（短期內重度貧血）度貧血）v白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少v血小板減少血小板減少v無痛性淋巴結腫大無痛性淋巴結腫大v脾大脾大臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v抗磷脂抗體綜合征（抗磷脂抗體綜合征（APSAPS）：動靜脈）：動靜脈血栓形成、習慣性流產、血栓形成、習慣性流產、 BPCBPC 、血清、血清中出現(xiàn)中出現(xiàn)抗磷脂抗體抗磷脂抗體v干燥綜合征（干燥綜合征（SSSS）：唾液腺、淚腺功）：唾液腺、淚腺功能不全能不全v眼底病

8、變（視網膜血管炎）：出血、眼底病變（視網膜血管炎）：出血、乳頭水腫、視力下降乳頭水腫、視力下降 視網膜血管閉塞伴視網膜廣泛出血視網膜血管閉塞伴視網膜廣泛出血狼瘡危象狼瘡危象vSLESLE病程中出現(xiàn)嚴重的系統(tǒng)損害（急病程中出現(xiàn)嚴重的系統(tǒng)損害（急進性進性LNLN、嚴重、嚴重CNSICNSI、溶貧、嚴重心臟、溶貧、嚴重心臟損害、嚴重狼瘡性肺炎、肝炎、血管損害、嚴重狼瘡性肺炎、肝炎、血管炎等），以致危及生命。炎等），以致危及生命。系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經癥狀801008060 95 80 5038

9、0.9 9846 5025 75( (引自引自 Textbook of Rheumatology,3Textbook of Rheumatology,3rdrd.,New York,1989).,New York,1989)SLE-DAI 狼瘡性頭痛狼瘡性頭痛 精神癥狀精神癥狀 器質性腦病器質性腦病 視覺障礙視覺障礙 顱神經病變顱神經病變 腦血管意外腦血管意外 血管炎血管炎 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 發(fā)熱發(fā)熱1分分血小板減少血小板減少白細胞減少白細胞減少關節(jié)炎關節(jié)炎肌炎肌炎管型尿管型尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿膿尿膿尿新出皮疹新出皮疹黏膜潰瘍黏膜潰瘍高效價高效價 dsDNAdsDNA低補體血癥低補體血癥心包

10、炎心包炎胸膜炎胸膜炎脫發(fā)脫發(fā)2分分8分分4分分 總積分為總積分為105105分，分，1010分以上為活動分以上為活動,20,20以上者提示很明顯的活動以上者提示很明顯的活動v一般檢查一般檢查v自身抗體：抗核抗體譜、抗磷脂抗體、自身抗體：抗核抗體譜、抗磷脂抗體、抗組織細胞抗體抗組織細胞抗體v補體：補體：CH50、C3、C4v狼瘡帶試驗：狼瘡帶試驗：70%（+）v腎活檢病理腎活檢病理vX線及影像學檢查線及影像學檢查實驗室和其他輔助檢查實驗室和其他輔助檢查抗核抗體譜抗核抗體譜v抗核抗體：篩選指標、特異性低抗核抗體：篩選指標、特異性低v抗抗dsDNA抗體：特異性高，與活動抗體：特異性高，與活動有關有關

11、v抗抗Sm抗體：特異性高抗體：特異性高99%，敏感性，敏感性差差25%v抗抗RNP抗體：特異性不高抗體：特異性不高40%v抗抗SSA、SSB抗體抗體這里是這里是IgG抗體的熒光染色抗體的熒光染色,表明了免疫復合物在表皮與真皮的交界處表明了免疫復合物在表皮與真皮的交界處.如果如果這樣一種情形僅在有疹的皮膚上能看到的話這樣一種情形僅在有疹的皮膚上能看到的話,那么診斷可能是那么診斷可能是DLE.但是如果但是如果這種情形也表現(xiàn)在無疹的皮膚上的話這種情形也表現(xiàn)在無疹的皮膚上的話,那么診斷就是那么診斷就是SLE.狼瘡帶狼瘡細胞狼瘡細胞 LELE細胞細胞: :是由患者是由患者血中白細胞破壞后血中白細胞破壞后

12、釋出細胞核物質，釋出細胞核物質，與抗核抗體結合后與抗核抗體結合后在補體參與下，變在補體參與下，變成均勻嗜酸性物質，成均勻嗜酸性物質，然后被中性粒細胞然后被中性粒細胞吞噬，形成大塊包吞噬，形成大塊包涵體，即狼瘡細胞涵體，即狼瘡細胞診斷診斷v顴部紅斑顴部紅斑v盤狀紅斑盤狀紅斑v光過敏光過敏v口腔潰瘍口腔潰瘍v關節(jié)炎關節(jié)炎v漿膜炎漿膜炎v腎臟病腎臟病v神經系統(tǒng)病變神經系統(tǒng)病變v血液系統(tǒng)異常血液系統(tǒng)異常v免疫學異常免疫學異常v抗核抗體抗核抗體v 個體化原則個體化原則v 權衡風險權衡風險/ /效果比率效果比率v 治療的最高目的是保持重要臟器功能，爭治療的最高目的是保持重要臟器功能，爭取好的轉歸取好的轉歸

13、治療治療v一般治療一般治療v糖皮質激素糖皮質激素v免疫抑制劑免疫抑制劑v靜脈注射大劑量丙種球蛋白靜脈注射大劑量丙種球蛋白v控制合并癥及對癥治療控制合并癥及對癥治療v“免疫性”狼瘡（指實驗室檢查符合狼瘡，但毫無癥狀）不需治療，只需追隨v輕狀較輕的SLE（皮疹、光過敏、口腔潰瘍、關節(jié)炎、胸膜炎、輕-中度全身癥狀）可用非甾體抗炎藥、抗瘧藥，必要時予小劑量-中等劑量腎上腺糖皮質激素v急性活動性重癥SLE（彌漫性腎炎、狼瘡腦病、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、嚴重的心、肺受累和血管炎）需大劑量激素和環(huán)磷酰胺治療（包括甲基強的松龍+環(huán)磷酰胺沖擊療法）v定期復查和維持治療一般治療一般治療v心理治療，樹立樂觀情

14、緒心理治療，樹立樂觀情緒v急性期臥床休息急性期臥床休息v及早發(fā)現(xiàn)，治療感染及早發(fā)現(xiàn)，治療感染v避免誘發(fā)避免誘發(fā)SLESLE的藥物的藥物v避免強陽光暴曬、紫外線照射避免強陽光暴曬、紫外線照射藥物治療非甾體非甾體抗瘧藥抗瘧藥糖皮質激素糖皮質激素免疫抑制劑免疫抑制劑生物制劑生物制劑非甾體抗炎藥(NSAIDS)v主要作用：抗炎止痛和退熱v用于治療-發(fā)熱；關節(jié)痛 ；肌肉痛；輕度的漿膜炎v代表藥物-阿斯匹林、消炎痛、布洛芬、雙氯酚酸、舒林酸、洛索洛芬、塞來昔布、羅非昔布v副作用 -胃腸道 抗瘧藥(Antimalarials) v主要作用-抗炎、免疫抑制v用于治療-皮疹、口腔潰瘍 、肌肉痛、關節(jié)痛、漿膜腔積

15、液、SLE的維持治療用藥v代表藥物-硫酸羥氯喹v副作用 -眼毒性(服藥期間每3-6月查眼底) -皮疹 -胃腸道 -心肌病變 糖皮質激素糖皮質激素v抗炎、免疫抑制抗炎、免疫抑制v強的松1mg/kg/d，持續(xù)，持續(xù)6-86-8周，周，1-21-2周減周減10% 10% 維持量：維持量：10mg /d10mg /dv沖擊療法：急性暴發(fā)性危重沖擊療法：急性暴發(fā)性危重SLESLE：急性腎衰、：急性腎衰、嚴重溶貧等；嚴重溶貧等；v不良反應：向心性肥胖、血糖升高、高血不良反應：向心性肥胖、血糖升高、高血壓、骨質疏松等壓、骨質疏松等免疫抑制劑免疫抑制劑主要用于活動程度較嚴重的狼瘡；減少激素用量v環(huán)磷酰胺（CT

16、X）：10-16 mg/kg10-16 mg/kg，1 1次次/ /月，月，6 6次后，次后，1 1次次/3/3月月v不良反應：胃腸道、肝損、脫發(fā)、骨不良反應：胃腸道、肝損、脫發(fā)、骨髓抑制髓抑制v硫唑嘌呤、驍悉硫唑嘌呤、驍悉v環(huán)孢素、來氟米特（愛諾華）環(huán)孢素、來氟米特（愛諾華） 狼瘡危象的治療狼瘡危象的治療v甲基強的松龍：甲基強的松龍：0.5-1.00.5-1.0加入加入5 5GS250ml GS250ml ivgtt(1-2h) ivgtt(1-2h) 3d3d 常見副作用：頭痛、失眠、血壓升高、高常見副作用：頭痛、失眠、血壓升高、高血糖等血糖等 嚴重副作用：感染、上血、水鈉潴留、誘嚴重副作

17、用：感染、上血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、精神癥狀等發(fā)高血壓危象、精神癥狀等狼瘡危象的治療狼瘡危象的治療v靜脈大劑量丙球：可明顯提高治療成功率靜脈大劑量丙球：可明顯提高治療成功率 1)1) 對對SLESLE具有免疫治療作用；具有免疫治療作用；2)2) 非特異性非特異性的抗感染作用的抗感染作用 用法：用法：0.40.4kg/d kg/d * *5d5dv對癥治療對癥治療特殊治療特殊治療v血漿置換：血漿置換：vDNADNA免疫吸附免疫吸附v干細胞移植（異體排異、自體復發(fā)）、干細胞移植（異體排異、自體復發(fā)）、基因治療基因治療血漿置換v可以大大改善系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療效果，且安全性較好，為臨床治療系統(tǒng)

18、性紅斑狼瘡開辟了一條新思路。v血漿置換療法并不是一種根本性治療方法，它只能暫時性地清除患者血漿中的有害成分，此種技術作為一種輔助技術結合藥物治療改善了系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療效果，但是該項技術的成熟和推廣有待于臨床應用的進一步觀察和研究造血干細胞移植v近年來的研究顯示，應用自體v(autulogous hematopoietie stem cell transplantation，AHSCT)，v摧毀病態(tài)免疫系統(tǒng)，重建正常的細胞免疫體系，可能是治療難治性SLE的有效方法免疫吸附免疫吸附vDNA治療是在血漿置換的基礎上發(fā)展起來的一種新的治療SLE的方法，系抗原抗體結合型,是以碳化樹脂為載體材料,用火

19、棉膠包膜固定化的小牛胸腺DNA作為SLE患者自身抗體的抗原,它具有特異性結合ANA、ds-DNA 抗體及其復合物的功能,當SLE患者血液流經DNA免疫吸附柱時,其致病物質被吸附而清除,從而減少自身抗體及其免疫復合物在機體內的沉積而引起的相關損害 妊娠生育妊娠生育v以往作為禁忌以往作為禁忌v病情穩(wěn)定、免疫抑病情穩(wěn)定、免疫抑制劑停藥半年、小制劑停藥半年、小劑量激素維持劑量激素維持v非緩解期：流產、非緩解期：流產、早產、死胎早產、死胎 、病情、病情惡化惡化v強的松強的松 30mg/d30mg/d對胎對胎兒影響不大（經胎兒影響不大（經胎盤時被滅活）盤時被滅活）預后預后v預后改善：十年存活率預后改善：十

20、年存活率7575v預后差：血肌酐高、高血壓、心功能預后差：血肌酐高、高血壓、心功能不全、嚴重不全、嚴重NPNP狼瘡狼瘡v最常見死因：多臟器嚴重損害和感染最常見死因：多臟器嚴重損害和感染（急性期）；慢性腎衰和藥物的副反（急性期）；慢性腎衰和藥物的副反應（遠期）應（遠期）影響狼瘡預后的因素影響狼瘡預后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預后不佳出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預后不佳:v血肌酐已升高血肌酐已升高v高血壓高血壓v心肌損害伴心功能不全心肌損害伴心功能不全v嚴重嚴重NP狼瘡狼瘡 1年年 10年年 5年年 20年年96% 80% 85% 70%狼狼瘡瘡的的存存活活率率一般護理要點一般護理要點 l1、要體貼病人疾苦，做好心理

21、護理。2、向患者普及狼瘡知識，幫助患者正確對待疾病，積極配合治療。3、重癥患者應臥床休息。4、發(fā)熱時，按發(fā)熱病人常規(guī)護理，避免受涼，積極預防并治療感冒。l5、不宜曬太陽，室內陽光過強時，應掛窗簾。禁用紫外線等光性療法，或服用感光藥物和食品，如中藥補骨脂和蔬 菜中的芹菜等。外出要打遮陽傘，戴遮陽帽，穿長袖上衣和長裙、長褲。6、長期應用激素和免疫抑制劑者，應注意副作用的出現(xiàn)，積極預防并及時治療各種病毒、細菌感染。7、生活要有規(guī)律，保持樂觀情緒和正常心態(tài)，避免過度勞累。潛在并發(fā)癥：腎功能損害潛在并發(fā)癥：腎功能損害護理要點護理要點 l（1）不論急性、慢性狼瘡腎炎活動期，還是狼瘡腎腎功能不全及衰竭期，都應臥床休息。當疾病活動控制和緩解后，慢性狼瘡腎炎恢復期，可適當活動。 l（2）給予低鹽、低脂飲食