臨床流行病學(xué)復(fù)習(xí)思考題及答案

1、【復(fù)習(xí)思考題】1 臨床流行病學(xué)的定義、研究內(nèi)容與學(xué)科性質(zhì)？答：定義： 臨床流行病學(xué)是在病人及其群體中應(yīng)用流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的原理和方法科學(xué)地觀 察和解釋臨床事件，宏觀研究臨床問題的方法學(xué)。研究內(nèi)容： 臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容是臨床研究的設(shè)計、測量和評價。學(xué)科性質(zhì)： 臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)是臨床醫(yī)學(xué)，是在臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上建立起來的一門方法學(xué)， 構(gòu)成臨床醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)課之一。臨床流行病學(xué)具有以下 4 個特點。1在生物心理社會醫(yī)學(xué)模式下，以臨床為基礎(chǔ)，與流行病學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué) 及社會醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科相互結(jié)合、互相滲透； 2以個體病例為基礎(chǔ)擴大到相應(yīng)的患病群體； 3由醫(yī)院的個體病人診治擴展到社區(qū)人群

2、疾病的防治； 4對疾病的早期發(fā)現(xiàn)與診治，以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律更加全面和深入的探討， 大大提高了研究結(jié)果的真實性與可靠性。2 臨床流行病學(xué)研究中測量應(yīng)注意什么？ 答：測量是指應(yīng)用定量方法來衡量和比較各種臨床事件。在臨床流行病學(xué)資料分析中，需要應(yīng)用 頻率測量指標(biāo)和效應(yīng)測量指標(biāo)進行定量分析。為了準確測量效應(yīng)，應(yīng)注意以下幾點。1）研究設(shè)計方案 選題、研究對象的選擇與分組、觀察指標(biāo)的測量、質(zhì)量控制、結(jié)論及其外推的客觀性等。2）臨床意義的評價3）研究結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)分析和評價 描述性統(tǒng)計與推斷性統(tǒng)計（顯著性檢驗） 。4）研究結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價成本 -效果分析、成本 - 效益分析、成本 -效用分析等

3、評價社會效益及經(jīng)濟效益。5）臨床適用性3 臨床流行病學(xué)評價內(nèi)容有哪些？答： 1）研究設(shè)計方案 選題、研究對象的選擇與分組、觀察指標(biāo)的測量、質(zhì)量控制、結(jié)論及其外推的客觀性等。2）臨床意義的評價3）研究結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)分析和評價 描述性統(tǒng)計與推斷性統(tǒng)計（顯著性檢驗） 。4）研究結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價成本 -效果分析、成本 -效益分析、成本 -效用分析等評價社會效益及經(jīng)濟效益。5）臨床適用性 4 何為橫斷面調(diào)查、病例對照研究、隊列研究、病因、危險因素？答：橫斷面調(diào)查 是描述疾病或健康狀況在特定時間內(nèi)在某一地區(qū)人群中的分布狀況。 從時間上說， 調(diào)查是在某一時點或短時間內(nèi)完成的，反映這一時點的疾病分布以及人群

4、的某些特征與疾病的關(guān) 系，好似時間上的一個橫斷面，故稱橫斷面調(diào)查。病例對照研究： 定義：選擇患有某特定疾病的病人作為病例組，以不患有該病但具有可比性的個 體作為對照組，調(diào)查他們既往對某個（些）因素的暴露史情況，比較兩組中暴露比例和暴露水平 的差異，以分析這些因素是否與該病存在聯(lián)系及其聯(lián)系程度。隊列研究（Cohort Study）:根據(jù)研究對象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對象分成暴 露組與非暴露組；隨訪一定時間，比較兩組之間所研究結(jié)局（outcome）發(fā)生率的差異，研究暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系。病因: 在引起疾病中起重要作用的事件、條件、特征，或者這些因素的綜合即是病因（cause

5、 ofdisease。）危險因素: 導(dǎo)致人群疾病或死亡發(fā)生的可能性（概率）增加的因素稱為危險因素（risk factor）。5 臨床流行病學(xué)研究常用抽樣方法有哪些？抽樣工作應(yīng)遵循哪些原則？ 答:目前在流行病學(xué)調(diào)查中使用的抽樣方法有單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和 多級抽樣。抽樣調(diào)查的原則: 1保證每一個個體具有同等的機會被抽??；2必須隨機抽樣； 3足夠的樣本含量； 4抽取的調(diào)查對象分布均勻。6 何為科赫法則？答：Koch （科赫）還提出了著名的科赫法則，即該傳染因子在每個病例均存在；此微生物必 須能分離到并純培養(yǎng)；將此微生物接種于易感動物應(yīng)當(dāng)引起特異疾病；從被接種的動物能夠 分離出

6、該微生物并加以鑒定。由此形成特異病因說或單病因說。即每一種疾病必定是由某一種特異的病原物（如致病微生物） 所引起。第一個被證實符合科赫法則的疾病是炭疽。 （看情況答，未必要）7 簡述病因的探索的程序與方法？ 答：（一）收集基礎(chǔ)資料：通過病例報告、病例系列研究、生態(tài)學(xué)研究、橫斷面調(diào)查以及探索性病 例對照研究等方法可以為形成病因假設(shè)提供基礎(chǔ)資料。 （二）形成病因假設(shè)。 （三）檢驗病因假設(shè)。8 簡述病因推導(dǎo)的步驟與方法？觀察到的聯(lián)系通過測量相對危險度來確定排除偏倚(系統(tǒng)誤差、虛假聯(lián)系)通過檢討排除混雜(間接聯(lián)系)通過檢討研究設(shè)計、資料分析有無缺陷及專業(yè)知識來識別排除機遇(隨機誤差)通過統(tǒng)計學(xué)檢驗來識

7、別應(yīng)用病因推導(dǎo)的準則作岀判斷綜合分析，抽象概括9.簡述病因推斷標(biāo)準？答：關(guān)聯(lián)強度；時間順序；可重復(fù)性；合理性；生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系；一致性；特異性；實驗證 據(jù)；相似性。10簡述診斷試驗研究時選擇研究對象要點？答：為了保證研究對象具有較強的代表性，選擇研究對象應(yīng)把握以下要點。1. 病例組應(yīng)當(dāng)包括該病的各種不同臨床類型：輕、中、重；早、中、晚期；典型的、非典型的； 有、無并發(fā)癥；治療過、未治療過等。2. 對照組應(yīng)選自確實無該病的其他病例，并且應(yīng)包括易與該病相混淆的其他疾病，一般不能只選正常人做對照。3. 病例組、對照組均應(yīng)是同期進入研究的連續(xù)樣本或者是按比例抽樣樣本，而不能由研究者隨意 選擇。11.

8、 何為金標(biāo)準？常用的金標(biāo)準有哪些？答：標(biāo)準診斷方法也稱為金標(biāo)準”(gold standard)是指臨床醫(yī)學(xué)界公認的當(dāng)前最客觀、最真實、最可靠的疾病診斷標(biāo)準。常用的金標(biāo)準包括：病理學(xué)診斷(組織活檢或尸體解剖)；外科手術(shù)發(fā)現(xiàn);特殊的影像診斷(如冠狀動脈造影診斷冠心病)；病原學(xué)診斷；臨床綜合診斷；長期隨訪獲得的肯定診斷。12. 何為真實性、可靠性、預(yù)測值、似然比、ROC曲線？答：真實性(validity)是指診斷試驗測量值與實際值的符合程度。評價真實性的常用指標(biāo)包括靈 敏度、特異度、誤診率、漏診率和正確診斷指數(shù)等。診斷試驗的可靠性(reliability)又稱精確性(precision)或可重復(fù)性(

9、reproducible)，是指診斷試驗在完全相同條件下，進行重復(fù)操作獲得相同結(jié) 果的穩(wěn)定程度。 預(yù)測值(predictive value)是指在已知試驗結(jié)果的條件下，表明有或無該病的概率， 又稱預(yù)告值、診斷價值。陽性預(yù)測值(positive predictive value)指試驗陽性者中患該病者的可能性。陰性預(yù)測值(negative predictive value脂試驗陰性者中真正為非患者的可能性。有病者得出某一試 驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值，稱之為似然比(likelihood ratio，LR)。ROC曲線：受試者工作特性曲線是以取不同陽性判斷標(biāo)準時的靈敏度為縱坐標(biāo)，誤診率

10、為橫坐標(biāo)繪制所得的 曲線。它表示靈敏度與特異度之間的相互關(guān)系。13. 簡述診斷試驗的評價方法與指標(biāo)？(1)陽性預(yù)測值：指真陽性數(shù)占陽性數(shù)的百分比。它說明被試人如為陽性時患該病的可能性有多大。IM 1 性甸 7貝U 佰=x 1 00J陰性預(yù)測值：指真陰性數(shù)占陰性數(shù)的百分比。它說明陰性時未患該病的可能性有多大。14簡述確定診斷標(biāo)準時應(yīng)遵循哪些原則?答：確定標(biāo)準時應(yīng)遵循的原則：鑒別診斷試驗的繁簡程度；漏掉一個可能病例的后果是否嚴重，早診斷療效佳取高靈敏度，反之取高特異度；隔一定間隔期后再一次檢查的可能性；該病的患病率：患病率高時診斷標(biāo)準要放寬，以減少假陰性；患病率低時診斷標(biāo)準要嚴格, 以減少假陽性。

11、一旦選定了標(biāo)準，就必須嚴格執(zhí)行，不允許隨意更改。15簡述提高診斷質(zhì)量的方法？答：提高診斷質(zhì)量就是提高診斷指標(biāo)質(zhì)量、提高診斷方法的質(zhì)量與可靠性?？蓮囊韵聨讉€方面加以考慮：1盡量選用客觀指標(biāo)。2. 選擇正確而合適的指標(biāo)， 對計量指標(biāo)則應(yīng)考慮合適的分界值，使其有盡可能高的靈敏度和特異 性。3. 對指標(biāo)的測量，要把方法及可能影響結(jié)果的步驟及條件都進行標(biāo)化。16何為臨床試驗？簡述臨床試驗的基本特征？答：臨床試驗(cli nical trial)是以臨床病人為研究對象隨機分為實驗組與對照組，實驗組給予新藥或新療法，對照組給予標(biāo)準(經(jīng)典)療法或安慰劑或不給予任何措施，追蹤并比較治療組與對照組 的結(jié)果而確定某

12、項治療或預(yù)防措施的效果與毒副作用的一種前瞻性研究。基本特征：1.臨床試驗是實驗性而非觀察性的研究。 2.臨床試驗有嚴格的平行對照。 3.臨床試 驗屬于動態(tài)隊列的前瞻性研究。 4臨床試驗應(yīng)特別注意受試者的安全性和依從性。5 臨床試驗的效應(yīng)要有科學(xué)的評價方法。17簡述臨床試驗設(shè)計的基本要素及其應(yīng)注意或把握的要點？答：臨床試驗的目的是觀察和論證某個或某些研究因素對研究對象所產(chǎn)生的效應(yīng)。臨床試驗設(shè)計 應(yīng)圍繞研究因素、研究對象和試驗效應(yīng)等3個基本要素展開。17簡述臨床試驗確定效應(yīng)指標(biāo)應(yīng)遵循哪些原則？答：客觀性：定量指標(biāo)一般以客觀記錄為主，定性指標(biāo)也應(yīng)盡量用客觀方法記錄，避免主觀心 理因素造成偏倚。特異性

13、： 要與研究目的密切相關(guān)， 能確切反應(yīng)處理因素的效應(yīng)， 因而要盡可能選用特異性指標(biāo)， 以防止非處理因素的干擾。靈敏性：對處理因素要能靈敏地反應(yīng)出來。由于醫(yī)學(xué)實驗方法日新月異，故應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識、 研究目的和要求，選用新的靈敏指標(biāo)。穩(wěn)定性：任何實驗指標(biāo)都要求穩(wěn)定性好，能被不同時間、地點和操作者重復(fù)證實，誤差應(yīng)在允 許范圍之內(nèi)。結(jié)局性：盡可能選用結(jié)局性指標(biāo)，少用中間性指標(biāo)。18簡述臨床試驗設(shè)計的基本原則？ 答：臨床試驗設(shè)計的基本原則是：設(shè)置對照；隨機分組；盲法實施；重復(fù)原則。19簡述臨床試驗設(shè)置對照組的原則？列舉常用對照組類型？答：一致性原則：對照組與實驗組之間必須具有可比性，要求除處理因素外，其他

14、條件在理論 是應(yīng)完全一致。在臨床試驗中，實際上做不到完全一致，但應(yīng)在防止和減少主要混雜因素的影響 上達到一致。1）組間樣本的年齡、性別、職業(yè)、出生地、煙酒史等應(yīng)一致；2）病情特點、預(yù)后因素以及同時接受的其他治療措施相同；3）試驗條件如儀器、試劑及操作人員和方法等都應(yīng)相同，不能一組用一套；4）組間盡量同步進行，以消除時間因素造成的影響。對等原則：從統(tǒng)計學(xué)角度考慮，組間人數(shù)相等的組間合并誤差最小，因此，對照組的例數(shù)應(yīng)與 實驗組例數(shù)相等， 一般對照組例數(shù)不應(yīng)少于實驗組例數(shù)； 同等重視各組以避免霍桑效應(yīng) （ Hawthorne effect）。20試述臨床試驗隨機分組方法？答：簡單隨機分組：如采用隨機

15、數(shù)表進行分組。具體方法是：事先規(guī)定凡遇到數(shù)字04分到A組，59分到B組。然后隨意指定一行隨機數(shù)字，如：0,5,2,乙8,4,3,7,4, 1, 6,8,3,8， 5， 1， 5， 6， 9， 6。則可按此順序?qū)⒉∪朔值?A， B， A， B， B， A， A， B， A， A， B， B， A， B, B, A, B, B, B, B。結(jié)果20個病人中分到 A組8人，而分至B組12人。顯然兩組人數(shù)不平 衡。這是簡單隨機分組的最大弊病。應(yīng)特別引起注意的是，根據(jù)研究對象進入研究（就診）的時 間先后，交替地分配到兩組不屬于隨機化分組。2)區(qū)組隨機法：適用于臨床病例先后就診，逐步累積樣本的隨機方法。可

16、以克服簡單隨機分組的缺點，任何時候都能保證試驗組( A 組)與對照組( B 組)的病人數(shù)保持平衡。 (3)分層隨機法：用對可能產(chǎn)生混雜作用的因素(如年齡、性別、病情特點等)先行分層，然后 在層內(nèi)隨機分配病人到實驗組或?qū)φ战M。21何為預(yù)后、預(yù)后因素？影響疾病預(yù)后的因素有哪些？答：預(yù)后是指疾病發(fā)生后，對其不同結(jié)局發(fā)生概率的預(yù)測。預(yù)后因素(prognosistic factors)是指影響病人群體疾病結(jié)局的因素。影響疾病預(yù)后的因素：早期診斷、及時治療：早期正確診斷與及時合理治療是影響疾病預(yù)后的 重要影響因素。疾病本身的特點：疾病的性質(zhì)、病程、臨床類型與病變程度也影響疾病預(yù)后的 重要影響因素。病情輕重

17、：病情輕重與預(yù)后密切相關(guān)?；颊呱眢w素質(zhì)：患者的年齡、性別、 營養(yǎng)狀況、免疫功能等。醫(yī)療條件：醫(yī)療條件優(yōu)劣直接影響疾病的預(yù)后。社會與家庭因素： 醫(yī)療制度、社會保險制度、家庭成員之間關(guān)系、家庭經(jīng)濟情況、家庭文化教養(yǎng)，以及患者職業(yè)、 行為習(xí)慣、文化教養(yǎng)與心理因素等均影響疾病預(yù)后。危險因素作用強度：對于多因素慢性病， 危險因素的作用強度往往也影響預(yù)后。如肺癌的主要危險因素有吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露石棉 (砷及其化合物、氯甲醚等) 、電離輻射等，某病人若是由于多個危險因素共同作用下發(fā)生肺癌， 則預(yù)后較差。22簡述預(yù)后研究的注意事項有哪些？答：選擇具有代表性的研究對象：研究對象來自社區(qū)還是醫(yī)院，或來自哪一

18、級(一、二、三級) 醫(yī)院還是某地區(qū)各級醫(yī)院，其代表性差別較大甚至顯著。各觀察組間應(yīng)均衡可比：研究對象是 否隨機分組，除了所研究的預(yù)后因素以外，其他因素(如年齡、性別、病程、病情等等)在各比 較組間是否均衡可比。23簡述預(yù)后研究中常見偏倚的種類及其控制要點？答：常見偏移的種類： 1集合偏倚 ( assembly bias) 2零點偏倚( zero time bias) 3遷移偏倚 (migration bias) 4測量偏倚( detection bias) 5回憶偏倚( recall bias) 6報告偏倚 (reporting bias) 7疑診偏 倚( diagnostic suspici

19、on bias) 8期望偏倚 9混雜偏倚( confounding bias)?？刂埔c： 1選擇具有代表性的研究對象：采用或制定明確、統(tǒng)一與公認的診斷標(biāo)準，盡可能選擇各級醫(yī)院的早期病人為研究對象。嚴格掌握研究對象的納入與排除標(biāo)準。2采用多種對照： 采用多種對照，可以對選擇偏倚作出估計，減少選擇偏倚對研究結(jié)果的影響。3采取措施提高應(yīng)答率： 研究中加強對患者及其家屬進行隨訪意義的宣傳，以提高依從性；建立健全隨訪管理制度， 隨訪要有專人負責(zé)，對失訪者要及時采取措施以保證隨訪；積極回答患者來信的要求，不失信于 患者；改進隨訪信格式與內(nèi)容，刪除使患者及其家屬反感的措辭，采用關(guān)心體貼的言語。4制定明細的

20、資料收集方法和嚴格的質(zhì)量控制方法： 測量變量與指標(biāo)明確、 客觀， 并力求量化或等級化； 研究中使用的儀器、設(shè)備應(yīng)予以標(biāo)定，試劑藥品應(yīng)符合要求；對資料收集者進行統(tǒng)一培訓(xùn)，以便 統(tǒng)一標(biāo)準、統(tǒng)一方法；通過與所收集資料有聯(lián)系的鮮明記憶目標(biāo)幫助患者聯(lián)想回憶；收集到的患 者記憶資料與相關(guān)客觀記錄核實；通過調(diào)查知情人或相應(yīng)調(diào)查技術(shù)獲取敏感問題的正確信息；對 研究對象要做好宣傳、組織工作，以取得研究對象的密切合作，提供如實、客觀的信息；資料收 集全過程都要進行質(zhì)量控制。 5盡可能采用“盲法”收集資料： 采用“盲法”收集資料有助于減 少觀察員的測量偏倚，若做不到盲法，應(yīng)由同一個觀察員測量待比較的各組。6盡量采用

21、客觀指標(biāo)的信息： 如應(yīng)用實驗室檢查結(jié)果、診療記錄作為資料的來源。此外，可以采用虛變量來分散研 究對象的注意力，以減少主觀因素對信息準確性的影響。7隨機分組 8配對 9標(biāo)準化 10分層分析與多因素分析。24何為內(nèi)部真實性、外部真實性？答： 內(nèi)部真實性： 研究結(jié)果與實際研究對象真實情況的符合程度，回答一個研究本身是否真實或 有效。能正確反映研究人群真實狀況的研究結(jié)果，稱之為具有內(nèi)部真實性。外部真實性： 研究結(jié)果與推論對象真實情況的符合程度，又稱普遍性，回答一個研究能否推廣應(yīng) 用到研究對象以外的人群。有內(nèi)部真實性的結(jié)果推廣到靶人群以外的其他人群仍然有效，稱之為 具有外部真實性。25簡述偏倚的定義、特性和分類？答：定義： 偏倚是指在流行病學(xué)研究的設(shè)計、實施或資料分析階段，由于設(shè)計者、操作者的人為 因素，在選擇觀察對象、收集資料、處理數(shù)據(jù)、分析資料或解釋結(jié)果時產(chǎn)生的各種系統(tǒng)誤差。特性： 偏倚是從樣本研究中所得結(jié)果不能如實反映目標(biāo)人群真實結(jié)果的一種系統(tǒng)誤差，具有一定 的方向性。分類： 選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚。26何為選擇偏倚？簡述選擇偏倚控制方法？ 答：選擇偏倚：是指所選擇的研究對象（樣本）與所研究的目標(biāo)人群之間在某些特征方面存在的 系統(tǒng)誤差?？刂品椒ǎ?1）研究者對整個研究過程可能出現(xiàn)的各種選擇偏倚應(yīng)有充分的了解、掌握；2）嚴格掌握研究對象的納入與排除標(biāo)