?？萍膊〕Ｒ?guī)護(hù)理工作指引

1、目錄1、呼吸衰竭的病情觀察指引2、危重患者評估指引3、預(yù)防壓瘡的護(hù)理工作指引4、各期壓瘡處理的工作指引5、壓瘡描述記錄的工作指引6、危重患者約束的護(hù)理工作指引7、運(yùn)送危重患者外出檢查的工作指引飛呼吸衰竭的病情觀察指引呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙 以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥（或不 伴）高碳酸血癥。進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜 觀察內(nèi)合征。呼吸衰竭的診斷除臨床表現(xiàn)外，主要依靠血?dú)夥治?，尤其PaCO2PaO2、癥狀和體征I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭測定。即缺氧性呼吸衰竭。 PaO2< 60mmhg（8kpa）, PaCO降低

2、或正常。即高碳酸型呼吸衰竭。PaO2 < 60mmhg PaCO> 50mmhg(6.67 kpa )。呼吸困難呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。呼吸頻率、節(jié)律、和幅度均可發(fā)生變化。呼吸頻率改變吸氣性呼吸困難：其特點(diǎn)為吸氣時(shí)發(fā)生顯著困難，出現(xiàn)鎖骨上窩、胸骨上 窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱“三陷癥”。呼氣性呼吸困難：以呼氣明顯困難，呼氣時(shí)間明顯延長，常伴有廣泛哮鳴 音為特點(diǎn)。混合性呼吸困難：吸氣和呼氣同樣費(fèi)力，常表現(xiàn)為呼吸淺快，伴有輔助呼 吸機(jī)參與活動(dòng)的點(diǎn)頭或提肩呼吸。呼吸節(jié)律改變1、2、 O2潮式呼吸特點(diǎn)：亦稱陳-施呼吸。呼吸有淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由?快逐漸變?yōu)闇\慢，最后呼吸暫停一段時(shí)間。如

3、此反復(fù)進(jìn)行，狀如潮水漲落般的 呼吸運(yùn)動(dòng)。潮式呼吸的周期由 30秒或45秒至70秒或2-3分鐘，呼吸暫停大 約歷時(shí)5-30秒。畢奧式呼吸特點(diǎn)：亦稱間停呼吸。呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)。即呼吸一段時(shí) 間后突然呼吸暫停，然后又突然開始呼吸。如此反復(fù)交替。在呼吸時(shí)，呼吸的 深度與速度基本一致。呼吸完全停止前的表現(xiàn)。發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)：SaO2<90%、PaO2<50mmHg、還原血紅蛋白>50g/L時(shí)，肉眼 可看到紅唇、舌頭、指甲發(fā)紺，亦稱中央性發(fā)紺。觀察發(fā)紺部位最好是在口唇和舌頭，尤其是舌頭。發(fā)紺受皮膚、粘膜顏色、局部血流、貧血等因素影響，發(fā)紺與缺氧程度不 一定平行。肺性腦病，又稱 C

4、O2麻醉，表現(xiàn)為先興奮后抑制。精神神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀：失眠、煩躁、躁動(dòng)、注意力不集中、智力減退或定向障礙、夜間 失眠而白天嗜睡（顛倒晝夜現(xiàn)象）。此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥。抑制癥狀：神志淡漠、肌肉震顫或撲翼震顫，間歇抽搐、昏睡甚至昏迷， 腱反射減弱或消失，椎體束征陽性。循環(huán)系統(tǒng)早期：心率增快，血壓升高。晚期：心率減慢，血壓降低、心律失常甚至心臟停搏、休克、DIC等。 CO2潴留表現(xiàn)：外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高、眼 結(jié)膜充血、脈搏洪大、心率加快、搏動(dòng)性頭痛。消化和泌尿系 統(tǒng)電解質(zhì)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。學(xué)尿素氮升高、尿蛋白、尿紅細(xì)胞和管型。上消化道出血。高血鉀：提示為呼吸性酸中毒合并代謝性

5、酸中毒。低血鉀、低氯血癥：提示呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒1、目標(biāo)評估患者的清醒程度2、1、危重患者評估指引格拉斯哥評分迅速辨別患者神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變方法格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS），分值3-15, 3分是最差的分 值，15分是最佳的分值。包括三個(gè)元素睜眼反應(yīng)（E）語音反應(yīng)（V）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）特別考慮記錄檢查過程中最好的反應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估時(shí)，留意有無清醒程度下降趨勢的跡象是非常主要的低血糖休克狀態(tài) 迷評分并不能準(zhǔn)確評估患者的情實(shí)施也許沒有特別適當(dāng)主要看音叫患者S勺名字的組成，女口輕拍睡眠中的患者輕拍患者無反應(yīng)，給予疼痛刺激 輕度的腦外傷最小的疼痛刺度加深

6、疼痛刺激,以下提示 切記當(dāng)患 者 伴有 攝 入酒改變神 志白勺藥 物時(shí),SBP<80GmHgs時(shí)，格拉斯哥昏一Ur動(dòng)意睜眼記錄“ GCS9”1痛時(shí)睜9眼 迷沒有反應(yīng)3有可能咼鳳險(xiǎn) 嚴(yán)重腦外傷患者3語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常對話 回答混亂 答案不當(dāng) 答案不清 沒有答案 遵照指令運(yùn)動(dòng) 朿9痛定位 刺痛躲避刺痛屈曲（并全身強(qiáng) 直）刺痛伸直（并全身強(qiáng)直）沒有反應(yīng)54321評估方向感和意識狀態(tài)問簡單如：時(shí)間、地點(diǎn)、人物 氣管插管患者應(yīng)注明遵從2個(gè)簡單指令或重復(fù) 2次同一指令 運(yùn)動(dòng)的目的是響應(yīng)疼痛解除刺激源感受到刺激源后的運(yùn)動(dòng)是無目的肘腕屈曲感受疼痛后上下肢伸直肢體對疼痛沒有活動(dòng)反應(yīng)三、預(yù)防壓瘡的護(hù)理工作

7、指引【護(hù)理目標(biāo)】對壓瘡高危人群和具有發(fā)生壓瘡高危因素的患者采取有效的護(hù)理措施，降低 壓瘡的發(fā)生?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1. 對壓瘡高危人群（對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者、大手術(shù)后）進(jìn)行全面的壓瘡危險(xiǎn)因素評估（見“壓瘡危險(xiǎn)因素評估”）。所有患者在入院時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行全面的皮膚情況評估。對壓瘡高危人群應(yīng)用評 估量表進(jìn)行評分，判斷是否屬于高危人群及其高危因素。將壓瘡高危人群列 為護(hù)理的重點(diǎn)對象。2. 告知患者/家屬皮膚評估結(jié)果，講解預(yù)防壓瘡的意義、方法，教會其檢查和評 估皮膚情況的方法，介紹預(yù)防壓瘡及其配合的方法。3. 針對高危因素采取有效的干預(yù)措施。病情

8、允許的情況下，使用氣墊床、水墊床、海綿墊、水墊等預(yù)防用具，減輕 局部皮膚的壓力。變換體位至少2h 一次，不能自行翻身的患者，定時(shí)幫助其翻身。臨床上常用 的體位有：側(cè)臥位、側(cè)傾 30 °位、半坐臥位和俯臥位等。取半坐臥位時(shí)，抬 高床頭約30 °、床尾15 °及使用膝枕、擋腳枕將局部的剪切力減至最低。 不宜翻身的患者，予受壓部位使用氣墊/水墊或者減壓敷料等減壓。使用夾板、石膏、牽引的患者，內(nèi)層應(yīng)加襯墊，保持襯墊平整、松軟適度。保持關(guān)節(jié)功能位，定期觀察局部皮膚情況。4保持皮膚清潔。尿失禁患者，要指導(dǎo)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練或采用尿套、留置尿 管等方法保持皮膚清潔干燥。大便失禁患

9、者，及時(shí)更換尿布或床單，清潔皮 膚后使用皮膚保護(hù)粉和保護(hù)膜等保護(hù)肛周皮膚，必要時(shí)采用肛門置管（帶氣 囊導(dǎo)管）、或者接人工肛袋以減少大便對肛周皮膚的刺激。5. 定時(shí)為患者進(jìn)行溫水擦浴、促進(jìn)血液循環(huán)。協(xié)助患者定期進(jìn)行活動(dòng)或被動(dòng)肢 體功能鍛煉。6. 為患者更換臥位或使用便器時(shí)，須將患者抬離床面，避免拉、拽，減少摩擦力和避免被便器刮傷。7. 確保各項(xiàng)措施落實(shí)。交接班時(shí)，每班查看患者皮膚情況并記錄。床邊建立翻身卡，記錄翻身時(shí)間、患者的體位、采取的措施及皮膚情況。8. 采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)措施，鼓勵(lì)、協(xié)助患者攝入富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。9. 觀察并記錄皮膚狀況、采取的護(hù)理措施及效果。發(fā)現(xiàn)皮膚異常癥狀及時(shí)處

10、理【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 為患者提供了合適的壓瘡預(yù)防措施。2. 降低了壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。四、壓瘡描述記錄的工作指引（一）傷口的位置：比如骶尾部、髂部、足跟部、內(nèi)踝、外踝、耳廓、股骨粗隆部、背部等。（二） 傷口的分期：1期：皮膚有不褪之紅??；H期：破損入真皮；川期：破損入皮下組織；W期：破損入肌肉骨頭；不可分期階段：全皮層缺失，傷口床被腐肉和痂皮覆蓋（三） 傷口的大?。洪LX寬或x深身體的縱軸為長 單位一般用cm（四）傷口的深度：1、皮膚完整但有不褪的紅??；2、表皮或部分真皮有破損、水泡或淺坑；3、表皮或真皮及皮下組織全損，沒透過筋膜；4、肌肉骨頭均受損；5、實(shí)際深度（五）傷口的潛行深度：1、用方位測量深

11、度（如左前方，右下方）2、用時(shí)鐘的方向測量深度：頭部為 12點(diǎn)，腳為6點(diǎn)（六）傷口基底的顏色：1、紅色傷口：健康血流的肉芽組織，正在愈合中。2、黃色傷口：有腐肉，滲出液或感染。3、黑色傷口：缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬黑痂。4、粉紅色傷口：正在爬皮（用“”表示占傷口總創(chuàng)面比例，表示僅僅使用25 %、50%、75%、100%來記錄顯示，如黃色腐肉占傷口的50 %、紅色占50 % o）（七）傷口的滲液：1、少量：24h滲出量少于5ml，每天更換10cm x 10cm紗布不超過1塊；2、 中量：24h滲出量在5ml10ml，每天需要紗布13塊；3、多量：24h滲出量超過10 ml ,每天需要3塊或

12、更多紗布；（用干燥、濕潤、潮濕、浸透、漏出表示。傷口滲液量處于濕潤、潮濕有利于促進(jìn)傷口的愈合。干燥：沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有浸漬；濕潤：可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬；潮濕：可見少量滲液。第一層敷料有大量浸漬：浸透：第一層敷料潮濕至穿透至外敷料 ；漏出：全層敷料已浸透至滲液溢出。4、滲液顏色：肉芽組織的滲液是清澈；黃色或褐色滲液是顯示傷口有腐肉和 物質(zhì)由腸道或泌尿道漏管流出；混濁，黏稠滲液顯示炎癥或感染的反應(yīng)； 膿性滲液顯示內(nèi)有白血細(xì)胞及細(xì)菌。綠色滲液顯示綠膿桿菌感染；粉紅色 或紅色滲液顯示存在紅細(xì)胞或微絲血管損傷。5、滲液性質(zhì)：血清樣（含有血清，清澈）、漿液性（含有血液，淡紅，粘稠

13、）、 血性（含有血液）、膿血性（含有膿性和血細(xì)胞）、膿性。（八）邊緣及周圍皮膚1表皮增生（粉紅）；2、色素沉著過度；3、水腫；4、皮膚發(fā)紅；5、浸軟；6、 剝落（九）傷口感染的臨床征象紅、觸痛、皮溫高、周圍皮膚腫脹、滲出液增加或有膿液出現(xiàn)。五、各期壓瘡處理的工作指引（一）1期壓瘡的處理：防止局部繼續(xù)受壓（1-2小時(shí)翻身一次）；使用充氣床或水墊；使用賽膚潤；使用水膠體敷料。（二）n期期壓瘡的處理1、水皰的處理：方案是：保護(hù)皮膚，避免感染未破的小水皰：應(yīng)減少摩擦，防感染，讓它自然吸收；貼水膠體敷料；大水皰的處理：病人無水腫時(shí)：消毒-抽液-水膠體或泡沫敷料；病人有水腫時(shí)：水皰早期（1-2天）用消毒-

14、水皰低位剪一小缺口 -涂皮 維碘-優(yōu)拓-方紗/棉墊或者用消毒-水皰低位剪一小缺口 -泡沫敷料；水皰后期（2-3天后）：水膠 體敷料或泡沫敷料。2、創(chuàng)面的處理：滲液少時(shí) 水膠體敷料滲液多時(shí)-泡沫敷料、藻酸鹽敷料，換藥間隔：2-7天。（三）川、W期壓瘡的清創(chuàng)1、手術(shù)清創(chuàng)：去除壞死組織2、機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械洗刷、濕潤干凈敷料吸附3、酶學(xué)清創(chuàng)4、自溶清創(chuàng)：半封閉或全封閉敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度和濕度，一傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織溶解。用于創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織清創(chuàng)膠+滲液吸收貼清創(chuàng)膠+透明貼或水膠體薄膜清創(chuàng)膠+擰干的鹽水紗布+透明貼敷料水膠體敷料5、 創(chuàng)面滲液多時(shí)：藻酸

15、鹽/水份纖維敷料+方紗/棉墊；泡沫敷料；藻酸鹽/水份 纖維敷料+泡沫敷料（四）川、W期壓瘡的清創(chuàng)后的處理1、 有腔隙而滲液少的傷口：注入水膠體膏劑，外用沫類敷料或方紗或棉墊2、有腔隙而滲液多的傷口：填充藻酸鹽填充條，外用水膠體或泡沫類敷料或棉墊3、換藥時(shí)間間隔：1-3天4、感染創(chuàng)面的處理：傷口不密封，使用銀離子敷料或含碘敷料，碘劑對肝臟有毒性作用，不能長期 使用。換藥間隔：13天?；蛘咦黾?xì)菌培養(yǎng)加藥敏，按結(jié)果用藥。5、肉芽過長創(chuàng)面的處理：剪除過長肉芽、美鹽（正常組織或肉芽少用）、高滲鹽 水敷料、泡沫類敷料六、危重患者約束的護(hù)理工作指引一、約束目的：減少或避免其他任何因素對患者的傷害，保證治療康

16、復(fù)順利 進(jìn)行。二、約束的適應(yīng)癥1、用其他的方法勞控制患者的沖動(dòng)行為無效，通過采用這一措施來避免傷害自 身或他人；2、使用其他的方式已明顯不合適，通過采用這一措施來避免患者傷害自身或他 人；3、避免中斷某一治療計(jì)劃時(shí)，通過采用這一措施來避免患者傷害自身或他人；4、現(xiàn)狀態(tài)下避免使用某一種方式對患者身體健康有影響或潛在的危險(xiǎn)存在。三、約束原則：安全、舒適、維護(hù)患者尊嚴(yán)。四、護(hù)理措施：1、患者轉(zhuǎn)入ICU始，即向家屬解釋約束的原因，必要性，方法及約束產(chǎn)生的不良后果。家屬同意即簽訂受約束患者知情同意書。必要時(shí)使用，不在通知 家屬。2、評估患者年齡，意識，活動(dòng)能力、心里狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢 循環(huán)狀況。3、選擇合適的 約束工具及約束方法：約束帶、約束衣等。4、使用約束帶時(shí)，應(yīng)盡量使患者肢體處于功能位，應(yīng)在關(guān)節(jié)處放海綿襯墊。結(jié) 的松緊以能插進(jìn)兩指為宜，約束帶宜寬不宜窄；5、 患者被約束期間應(yīng)每隔15-20分鐘巡視一次，檢查保護(hù)帶的松緊，住院觀察 局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況；6、每次約束時(shí)間以 2小時(shí)為宜，對約束時(shí)間過長的患者，應(yīng)每隔 1-2小時(shí)更換 體位一次或調(diào)整姿勢，進(jìn)行局部按摩或肢體活動(dòng)，防止受壓過久引起臂叢神 經(jīng)麻痹或發(fā)生褥瘡；7、約束工具只能在短期內(nèi)使用。對需要連續(xù)約束的患者，護(hù)士應(yīng)持續(xù)評估其約束需求，制定解除約束的計(jì)劃，盡早解除約束