顱骨凹陷性骨折臨床路徑

1、顱骨凹陷性骨折臨床路徑（2010年版）一、顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）病史：多有頭部外傷病史；（2）頭皮血腫：在受力點(diǎn)有頭皮血腫或挫傷；（3）局部下陷：

2、急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷；（4）局灶性癥狀：當(dāng)骨折片下陷較深時(shí)，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導(dǎo)致偏癱、失語和/或局灶性癲癇等相應(yīng)癥狀。2.輔助檢查：（1）頭顱X線平片：包括正位、側(cè)位和骨折部位切線位平片，后者可顯示骨折片陷入顱內(nèi)深度；（2）頭顱CT掃描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平掃可除外有無繼發(fā)顱內(nèi)異常；(3) 血常規(guī)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.顱骨凹陷性骨折

3、診斷明確，骨折凹陷深度1cm，臨床出現(xiàn)局灶性癥狀或顱內(nèi)壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復(fù)術(shù)：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整復(fù)成形再復(fù)位固定；粉碎性凹陷骨折，手術(shù)摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需修補(bǔ)的面積，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無明顯臨床癥狀，即使下陷較深仍可觀察，待充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù)；重要功能區(qū)的凹陷骨折，當(dāng)骨折片壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。3.合并腦損傷或凹陷面積大，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位、出現(xiàn)腦疝征象者，行開顱去骨瓣減壓術(shù)。4.開放性粉碎性凹陷性骨折者

4、，行手術(shù)清創(chuàng)及骨片清除術(shù)。5.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。6.對(duì)于嚴(yán)密觀察、保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)行急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：S02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（適于急診手術(shù)）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)

5、、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目：（1）頸部CT掃描、X線平片；（2）腹部B超；（3）年齡65歲的患者，行心肺功能評(píng)估、超聲心動(dòng)圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。根據(jù)傷口有無污染和感染決定抗菌藥物使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天行急診手術(shù)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：顱骨

6、、硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后當(dāng)日和術(shù)后第7天復(fù)查頭顱CT（加骨窗像）（如患者病情發(fā)生急劇變化，隨時(shí)安排復(fù)查）；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頭頸部MRI、胸腹部X線平片、腹部B超。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，有嚴(yán)重腦挫裂傷者可使用抗癲癇藥7天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下

7、血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓等，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染，內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4.非急診患者不納入本路徑。二、顱骨凹陷性骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天時(shí)間住院第1日（手術(shù)當(dāng)

8、日）住院第2日（術(shù)后第1天）主要診療工作o 病史采集，體格檢查，完成病歷書寫o 相關(guān)檢查o 上級(jí)醫(yī)師查看患者，制訂治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備o 向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書o 安排急診手術(shù)o 術(shù)后觀察切口敷料情況；觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄o 向患者及其家屬交待手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 傷口換藥，觀察傷口敷料情況o 復(fù)查術(shù)后頭顱CTo 復(fù)查血常規(guī)及血生化o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（術(shù)前）：o 術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑（術(shù)前）：o 備皮o 抗菌藥物皮試o 急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查o 頭顱X線平片、C

9、T掃描o 心電圖、胸部X線平片長(zhǎng)期醫(yī)囑（術(shù)后）：o 一級(jí)護(hù)理o 禁食水o 生命體征監(jiān)測(cè)o 術(shù)中用抗菌藥物o 補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑（術(shù)后）：o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后流食o 補(bǔ)液治療o 生命體征監(jiān)測(cè)o 抗菌藥物o 抗癲癇治療（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱CTo 血常規(guī)o 肝腎功能+電解質(zhì)o 換藥主要護(hù)理工作o 入院護(hù)理評(píng)估及宣教、手術(shù)前宣教o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 完成術(shù)前準(zhǔn)備o 遵醫(yī)囑給藥o 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征以及手術(shù)切口有無

10、滲血滲液o 遵醫(yī)囑給藥o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 術(shù)后心理、基礎(chǔ)護(hù)理o 遵醫(yī)囑留取化驗(yàn)標(biāo)本，監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化o 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3日（術(shù)后第2天）住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 拔除引流（酌情）o 傷口換藥（根據(jù)有無引流定）o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o ?？咕幬飋 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 上級(jí)醫(yī)師查房o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 普食o 一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 普食o 一級(jí)護(hù)理

11、臨時(shí)醫(yī)囑：o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 普食o 一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征以及手術(shù)切口有無滲血滲液o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成用藥及術(shù)后宣教o 術(shù)后心理、基礎(chǔ)護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征以及手術(shù)切口有無滲血滲液o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 術(shù)后心理、基礎(chǔ)護(hù)理o 根據(jù)患者病情需要完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)o 根據(jù)患者病情需要完成護(hù)理

12、記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9日（術(shù)后第8天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 傷口換藥，觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 查看化驗(yàn)結(jié)果o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 復(fù)查頭顱CTo 完成病程記錄o 根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線o 確定患者能否出院o 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期o 通知出院處o 開出院診斷書o 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 普食o 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：o 換藥o 血常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 普食o 二級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 普食o 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱CTo 通知出院o 出院帶藥主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)o 根據(jù)患者病情需要完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀