實驗十一骨髓涂片細胞形態(tài)學(xué)檢查

1、實驗十一骨髓涂片細胞形態(tài)學(xué)檢查morphologic examination of bone marrow smear試劑器材正常'骨髓涂片、光學(xué)顯微鏡、香柏油、擦鏡紙、鏡頭清潔液。實驗內(nèi)容一、粒系細胞形態(tài)觀察(-)粒系細胞形態(tài)的總特征1. 胞體規(guī)則。2. 胞核有明顯的變化規(guī)律(圓形一橢圓形一一側(cè)偏平一腎形一桿狀一分葉)1. 胞質(zhì)中的顆粒也冇明顯的變化規(guī)律(無顆粒一非特異性顆粒出現(xiàn)一特異 性顆粒出現(xiàn)一特異性顆粒增多、非特異性顆粒減少一特異性顆粒)。(-)粒系各期細胞形態(tài)1. 原始粒細胞：圓形或橢圓形，直徑10um18um左右。胞核大，呈圓形 或橢圓形，可以有淺的凹陷。有2至5個較小而清

2、楚的核仁，染色質(zhì)呈淡紫 紅色，細致均勻平坦，如一層薄紗。胞質(zhì)少，無顆?；蛏倭渴忍烨囝w粒(稱 副原粒)，胞質(zhì)均勻透明，染天藍或深藍色核周常無淡染區(qū)。2早幼粒細胞：較原粒細胞大，直徑12pm25um左右。外形與原粒細胞 相似，平均直徑可達15umo胞核較原粒細胞略小，圓形或橢圓形，隨細胞 發(fā)育逐漸出現(xiàn)凹陷，核內(nèi)常染色質(zhì)仍占優(yōu)勢，但界染色質(zhì)在核周的凝集較原 粒細胞明顯，核仁常見。胞質(zhì)比原粒細胞豐富，胞質(zhì)內(nèi)開始出現(xiàn)一些紫紅色 非特異性嗜苯胺藍顆粒，大小、形態(tài)不一，分布不均，可蓋于核，染淺藍色。3. 屮性屮幼粒細胞：比早幼粒細胞小，直徑10um18um左右。外形呈圓 形或橢圓形，有時外形較不規(guī)則。胞核較

3、早幼粒小，可有凹陷，核內(nèi)常染色 質(zhì)相對減少，界染色質(zhì)在核周凝集進一步增加，并逐漸向胞核屮央發(fā)展，兩 種染色質(zhì)的比例相近，核仁少見。胞質(zhì)更豐富，胞質(zhì)內(nèi)常出現(xiàn)很多特異性顆 粒，可分為中性、嗜酸性和嗜堿性顆粒。中性顆粒呈淡紅色，非常細小、均 勻而密集，如粉末狀；嗜酸性顆粒較粗大，形如小珠，橘黃或土黃色，分布 均勻，充滿胞質(zhì)；嗜堿性顆粒呈深紫藍色，大小不規(guī)則，排列凌亂，常蓋于 核上，以致核形不易看出，胞膜也常常顯得不完整。胞質(zhì)呈淺紅色或淺藍色, 常被特異性顆粒掩蓋了顏色。4. 中性晚幼粒細胞：略小于中幼粒細胞。直徑loum16um左右。胞核較 小，腎形或凹陷明顯，凹陷程度1/2假設(shè)直徑。兩端圓鈍。核內(nèi)

4、異染色質(zhì)占 優(yōu)勢，僅有少量常染色質(zhì)位于近中央部位。無核仁。胞質(zhì)比中性中幼粒細胞 多，有較多的特異性顆粒。胞質(zhì)淡紅色，常被增多的顆粒掩蓋。5. 中性桿狀核粒細胞：略小于晩幼粒細胞。直徑10um15um左右。胞核 彎曲成帶狀，核凹陷更深，超過假設(shè)核直徑的一半，或核最窄徑大于最寬徑 的1/3?？沙蜀R蹄形或s形，粗細均勻，兩端飩圓，尚未分葉。染色質(zhì)粗糙, 排列更緊密，呈細塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)同晚幼粒細胞。6 屮性分葉核粒細胞：平均直徑1014umo核一般分34葉，各葉之間 有異染色質(zhì)絲相連，無核仁。胞質(zhì)多，同桿狀核粒細胞。二、紅系細胞形態(tài)觀察(-)紅系細胞形態(tài)的總特征1. 核圓、居中。2. 胞質(zhì)屮無

5、顆粒。3胞質(zhì)冇明顯的變化規(guī)律（深藍色一灰藍色一灰色一灰紅色一淺紅色）。4.胞體圓形（原紅細胞和早幼紅細胞有時可見瘤狀突起）。（二）紅系各期細胞形態(tài)1. 原始紅細胞：較原粒細胞大，直徑15um25um左右。呈不規(guī)則的圓形 或卵圓形。胞核大，占整個細胞的大部分，一般呈圓形或卵圓形，常見一至 2個較大核仁，染色質(zhì)顆粒狀。胞質(zhì)量少，無顆粒，染深藍色不透明，常有 核周淡染區(qū)。2. 早幼紅細胞：較原始紅細胞小，直徑10um18um左右。外形不規(guī)則。 胞核大，呈圓形或卵圓形，核仁模糊或無，染色質(zhì)細顆粒狀。胞質(zhì)稍增多， 無顆粒，染深藍色不透明，可見核周淡染區(qū)。3. 中幼紅細胞：較早幼紅細胞小，直徑8um15u

6、m左右，呈i員i形、卵i員i 形。胞核較早幼紅細胞小，呈圓形或卵圓形，無核仁，染色質(zhì)呈大塊狀凝集。 胞質(zhì)較多，無顆粒，染灰藍或灰紅色。4. 晚幼紅細胞：晚幼紅細胞略大于成熟紅細胞，直徑7um10um左右。 胞核縮小，無核仁，染色質(zhì)固縮成團塊狀，胞質(zhì)多，無顆粒，染淺紅色或略 帶灰色。三、巨核系細胞形態(tài)觀察（一）巨核系細胞形態(tài)的總特征原始巨核細胞胞體較幼稚巨核細胞小，除原始巨核細胞外的其他巨核細胞胞 體與胞核巨大不規(guī)則，胞質(zhì)量常極豐富，并冇大量顆粒。產(chǎn)板型巨核細胞還 可有血小板釋放，脫質(zhì)釋放血小板后，成為裸核型巨核細胞。（-）巨核系各期細胞形態(tài)1. 原始巨核細胞：早期原始巨核細胞與原粒細胞相似，呈

7、圓形或橢圓形， 隨著細胞發(fā)育體積增大，直徑達15um30um左右。胞核大，占整個細胞 的大部分，呈圓形或橢圓形，表面多處口j見凹陷。核仁23個。染色質(zhì)為 粒狀，較其他原始細胞為粗，排列呈疏松粗網(wǎng)狀，染淡紫紅色。胞質(zhì)量少， 無顆粒，染淡藍色，不均勻，較透明，胞質(zhì)邊緣不整齊，色較深，冇泡沫感。2. 幼稚巨核細胞：隨著細胞發(fā)育胞體逐漸增大，直徑可從30 口 m50um, 甚至更大，外形不規(guī)則。胞核大，不規(guī)則，有時分葉，核仁可有可無，染色 質(zhì)較粗糙，呈粗顆粒狀或小塊狀，冇部分濃集現(xiàn)象，染紫紅色。胞質(zhì)量增多, 一般無顆粒，有時近核周圍有少數(shù)細的嗜苯胺藍顆粒，染藍色，核周較淡， 偶淡紅色。邊緣染色較深藍，

8、常有舌狀突出，帶泡沫感。3. 顆粒型巨核細胞：胞體大小不等，外形不規(guī)則，直徑40 pm70 口 m或可 達100u mo胞核巨大而不規(guī)則狀，呈分葉狀，可互相重疊，或分散為環(huán)狀, 分葉大小不一。無核仁 染色質(zhì)粗糙，排列緊密，染暗紫紅色。胞質(zhì)量極豐 富，充滿大量較細小的紫紅色顆粒而呈淡紅色或夾朵有藍色；早期細胞的邊 緣呈狹窄的嗜堿性透明區(qū)，形成外漿，而內(nèi)漿屮充滿顆粒。在血膜厚的部位, 顆粒非常密集而使核、漿難以辨認。4. 產(chǎn)生血小板型巨核細胞：胞體大小不等，外形不規(guī)則，直徑40um70 um或可達100mno胞核巨大而不規(guī)則狀，呈分葉狀，可互相重疊。無核 仁，染色質(zhì)濃密，染暗紫紅色。胞質(zhì)量多，可見

9、許多較粗，呈大小不等的紫 紅色顆粒，10余個顆粒可聚集成小簇，隔以透明的胞質(zhì)，顆粒聚集可出現(xiàn) 在整個或部分胞質(zhì)內(nèi)。胞質(zhì)染紫紅色或粉紅色。5. 裸核型巨核細胞：胞體不規(guī)則。胞核與無與產(chǎn)血小板型巨核細胞相似， 染色質(zhì)濃密，暗紫紅色。胞質(zhì)無或少許。四、淋巴（漿）系細胞形態(tài)觀察（一）淋巴系細胞形態(tài)的總特征胞體小，漿量少，胞體、胞核常'呈圓形。（二）淋巴系各期細胞形態(tài)1. 原始淋巴細胞:直徑10 am18 um左右。胞體圓形或橢圓形。胞核較大, 位于中央或稍偏一側(cè)，山細胞的大部分，核仁12個，小而明顯，染色質(zhì)呈 細顆粒狀，分布不十分均勻，核邊緣部位染色質(zhì)排列較密，染色也較深。胞 質(zhì)量少，無顆粒，

10、染透明藍或天藍色，可見核周淡染區(qū)。2. 幼淋巴細胞：直徑10um16um左右。胞體圓形或橢圓形。胞核圓形, 仍占細胞的大部分，染深紫紅色，核仁模糊或消失，染色質(zhì)較為緊密，有濃 集趨勢。胞質(zhì)量稍增多，可冇少許粗大分散排列的嗜苯胺藍顆粒，染深紫紅 色，胞質(zhì)天藍色，透明。3. 小淋巴細胞：直徑6um9um左右。胞體圓形或橢圓形。胞核圓形，占 細胞的絕人部分，圓形，偶有小切跡?？梢娢赐耆У暮巳蔬z跡，染色質(zhì) 致密，常濃集成塊。胞質(zhì)量極少，常無顆粒，有時可含少量粗大的嗜苯胺藍 顆粒，胞質(zhì)天藍色，透明。4. 大淋巴細胞：直徑12pm15um左右。胞體常呈圓形。胞核橢圓形，常 偏位，呈淡紫紅色?？梢姾巳蔬z

11、跡，染色質(zhì)粗糙致密成塊狀，無空隙。胞質(zhì) 較多，常含有嗜苯胺藍顆粒，胞質(zhì)天藍色，透明。呈或可淡（三）漿系細胞形態(tài)的總特征核圓常偏位，漿多深藍色，可有空泡和核周淡染區(qū)。（四）漿系各期細胞形態(tài)1. 原始漿細胞：直徑14um20u m左右。胞體圓形或橢圓形。胞核圓形或 橢圓形，約占細胞的2/3,居中或偏于一旁，核仁25個，染淡藍色，染色 質(zhì)量細致網(wǎng)狀，染紫紅色。胞質(zhì)較少，胞質(zhì)屮無顆粒，冇時可見空泡，染深 藍色不透明，較其他原始細胞的染色為深而暗濁。近核處色稍淺，但不如原 始淋巴細胞者清晰。2. 幼稚漿細胞：直徑12um16u m左右。胞體多呈橢圓形。胞核圓形或橢 圓形，約占細胞的1/2,位于細胞中央或

12、偏于一旁，核仁隱約可見或消失， 染色質(zhì)呈深紫紅色，排列較原始漿細胞者粗糙，冇濃集趨勢，尚無顯著車輻 狀結(jié)構(gòu)。胞質(zhì)量多，胞質(zhì)中可含有空泡，少數(shù)可有少數(shù)細小的嗜苯胺藍顆粒, 胞質(zhì)染暗濁不透明的深藍色，核周稍淺。3. 漿細胞：直徑8um15um左右。胞體橢圓形或慧星狀。胞核小，約占 細胞的1/3,常偏于一側(cè)。有時可呈雙核。核仁無，染色質(zhì)濃集，粗而密， 排成車輻狀，呈紫色。胞質(zhì)豐富，空泡多見。極少見到嗜苯胺藍顆粒，胞質(zhì) 染暗濁不透明的深藍色，口稍帶紫紅色，環(huán)核淡染帯清晰。五、單核系細胞形態(tài)觀察（-）單核系細胞形態(tài)的總特征胞體和胞核較大且常呈不規(guī)則形，染色質(zhì)疏松，漿量多呈灰藍色，有粉塵樣 顆粒，冇時可見

13、胞體冇偽足突起。（二）單核系各期細胞形態(tài)1. 原始單細胞：直徑15um20um左右。胞體圓形或橢圓形。胞核橢圓或 不規(guī)則形，有時呈扭曲折疊狀。核仁13個，大而清楚，淺藍色，染色質(zhì)很 纖細。呈疏松、均勻的網(wǎng)狀，染淺紫紅色，較原粒細胞及原淋巴細胞為淡。 胞質(zhì)豐富，無顆粒，染灰藍或淺藍色，不透明，有吋有偽足突出。2. 幼單細胞：直徑15 um25um左右。胞體圓形或橢圓形。胞核不規(guī)則, 圓形，扭曲、折疊或分葉狀，核仁可有可無，染色質(zhì)較原始單核細胞粗，呈 網(wǎng)狀。胞質(zhì)增多，可見少數(shù)細小的嗜苯胺藍顆粒，胞質(zhì)染灰藍色，不透明偶 冇偽足突岀。3. 單核細胞：直徑12 口 m20um左右。胞核不規(guī)則，有切跡、折

14、疊，分葉 等，如馬蹄，腎形或s形，核仁無，染色質(zhì)較粗，仍呈網(wǎng)狀，稍有濃集趨勢, 呈淡紫紅色。胞質(zhì)多，可見少數(shù)細小的嗜苯胺藍顆粒，胞質(zhì)染淺灰藍色，半 透明。六、其他細胞形態(tài)觀察1. 組織細胞：直徑26卩m左右。胞體橢圓或不規(guī)則，邊緣多不整齊。 胞核較大，圓形、橢圓形亦可呈腎形，12個清楚、淡藍色的核仁，染色質(zhì) 呈網(wǎng)狀，粗細不勻，染紫紅色。胞質(zhì)多少不定，無顆粒，或冇少數(shù)粗細不勻 紫紅色的嗜苯胺藍顆粒，胞質(zhì)邊緣常不整齊，染淡灰藍色，著色不均。2. 吞噬性組織細胞：直徑20um -40 um或更大。胞體橢圓或不規(guī)則。胞 核較小，直徑圓或橢圓，位于細胞中央或偏一側(cè)，核仁有 或無，染色質(zhì)呈疏松的網(wǎng)狀，或固

15、縮深染。胞質(zhì)多少不一，可見有數(shù)量不等 的吞噬物，冇時可見空泡或包涵體。包涵體大小不一，嗜堿性，胞質(zhì)染淡藍 色或淡紅色。3. 組織嗜堿細胞：直徑12um20uin，胞體多樣，橢圓、梭形或多邊形。 胞核較小，圓形，位于細胞中央或稍為偏心，核仁無，核染色質(zhì)粗而均勻， 常被胞質(zhì)屮的顆粒遮蓋，結(jié)構(gòu)不清。胞質(zhì)多少不一，充滿大小均勻的深紫藍 色嗜堿性顆粒，排列緊密，以致看不出胞質(zhì)，胞質(zhì)不清楚，常被顆粒掩蓋。4. 內(nèi)皮細胞：直徑25 n m -30 n m,胞體多呈梭形或長尾形，單個或56 個聚集成片。胞核為狹長的橢圓形，多位于細胞屮央，核仁無，染色質(zhì)染深 紫紅色，呈網(wǎng)狀，排列規(guī)整。胞質(zhì)少，可有均勻細小的紫紅

16、色顆粒，胞質(zhì)多 染性，呈淡藍色或淡紅色，有吋可有空泡。5. 纖維細胞：長軸犬于30um60uni,胞體不規(guī)則撕扯狀。胞核數(shù)個或數(shù) 十個大小不等圓或橢圓，核仁有或無，染色質(zhì)網(wǎng)狀。胞質(zhì)豐富，少許顆粒， 冇纖維網(wǎng)狀物，染淡藍色。6. 脂肪細胞：直徑30um50um,甚至100m m,胞體圓而大，胞膜易破 裂，邊緣不整齊。胞核小，形狀不規(guī)則，通常位于細胞的一邊，核仁無，染 色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，常冇固縮成團的改變。胞質(zhì)不定，無顆粒。普通染色脂肪被 甲醇溶解，漿中充滿脂肪空泡，大小不等，或呈大空泡狀，漿呈薄膜狀，染 淡紅或淡紫染色。冇時不易看出英胞膜，僅見由一些紅細胞環(huán)繞而成的無色 大圓圈。7. 成骨細胞：直徑

17、20um40um,胞體長橢圓形或火焰狀，邊緣常模糊不 清，常多個成片出現(xiàn)。胞核圓形或橢圓，常偏位，核仁13個，藍色，清楚, 染色質(zhì)粗，排列呈粗網(wǎng)狀。胞質(zhì)較多，可有少許嗜苯胺藍顆粒，藍色呈泡沫 狀。離核較遠處常有一淡染區(qū)。8. 破骨細胞：直徑60um100um,胞體不規(guī)則形邊緣不整齊。胞核1-100 個圓形或橢圓形，大小相等，邊緣清晰，彼此獨立，12個藍色核仁，染色質(zhì)粗網(wǎng)狀。胞質(zhì)極豐富，冇少許藍紫色細小顆粒，染淡藍或灰紅色。9. 退化細胞(涂抹細胞或籃細胞)：直徑llum30um,僅有一個胞核而 無胞漿。胞核形狀不定，散亂，呈掃帚狀、放射狀或圓形，無核仁，核染色 質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊不清，染均勻淡紫紅色。

18、胞質(zhì)散亂，有的無胞質(zhì)，內(nèi)無顆粒，染 藍色淡薄。10. feitata細胞：長軸25um50u m以上，胞體不規(guī)則，邊緣不整齊，細 胞扁平而無立體感。胞核較大，橢圓形，冇13個核仁，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀。 胞質(zhì)較多，其間散布若干粗大的嗜苯胺藍顆粒，常排列成短鏈，胞質(zhì)染淡藍 色。七、骨髓涂片檢查(一) 肉眼觀察選擇好的骨髓片(血膜顏色、厚薄、骨髓小粒等適宜者)進行觀察。(二) 低倍鏡下檢查1. 取材、涂片、染色 取材是否良好，涂片均勻、厚薄適當(dāng)、顏色是否滿 意均直接影響細胞分類計數(shù)的可靠性，因此在進行骨髓細胞學(xué)檢查之前先評價骨髓的取材、涂片、染色是否良好，選擇最好的染片進行檢查。(1) 取材評價良好的骨

19、髓涂片可見骨髓小粒，鏡下可見骨髓特冇的細胞。(2) 涂片評價 涂片適當(dāng)?shù)墓撬杵?，鏡下見細胞分散排列、不重疊。(3) 染色評價 染色滿意的骨髓涂片，鏡下見細胞核、漿顏色分明，顆粒清 楚，整個涂片沒有沉渣。2. 估計骨髓有核細胞增生程度 在低倍鏡(10x)下觀察，骨髓中成熟紅細 胞與所冇冇核細胞的大致比例，即為骨髓增生程度。骨髓增生程度分五級， 見表1。要觀察多個、合適視野，并取其平均值。介于兩者之間，增生程度 往上提，因為骨髓穿刺抽吸的骨髓液，只有稀釋的可能，而無濃縮的可能性。 但在臨床上這種壇生程度的判斷在很大程度上靠檢查者的經(jīng)驗來估計。表1骨髄冇核細胞增生程度分級增生程度成熟紅細胞： 有核細

20、胞有核細胞 均數(shù)/高倍 鏡視野常見病例增生極度活躍1: 1>100急慢性白血病增卞明顯活躍10： 150100急慢性白血病、增生性貧血增生活躍20： 120-50正常骨髄象、增生 性貧血增生減低50： 1510再生障礙性貧血增生極度減低200： 1<5再生障礙性貧血3.計數(shù)巨核細胞數(shù)0 在低倍鏡下計數(shù)全片巨核細胞數(shù)目，然后在汕鏡下 (100x)確定其發(fā)育階段，巨核細胞多分布在涂片的邊緣和尾端。4特殊細胞與其他注意觀察有無體積較大的特殊細胞，如轉(zhuǎn)移瘤細胞、戈 謝細胞、尼曼匹克細胞等，同時注意觀察有無寄生蟲，如癥原蟲。(三) 油鏡卜檢查分類計嘉在低倍鏡下了解細胞分布情況以后，即在汕鏡下

21、分類計數(shù)。(1) 計數(shù)部位的選擇 應(yīng)選擇厚薄均勻、細胞結(jié)構(gòu)清楚、紅細胞呈淡紅色、 背景干凈的部位進行計數(shù)，一般在體尾交界處。厚的部位細胞胞體小、結(jié)構(gòu) 不清楚，而尾部的細胞偏大月破碎細胞和大的細胞偏多，易做出錯誤的判斷。（2）計數(shù)要有一定秩序，以免出現(xiàn)某些視野重復(fù)計數(shù)的現(xiàn)象。例如可從右到 左、從上到下，呈”s”形走勢。（3）計數(shù)的細胞 除巨核細胞、破碎細胞、分裂象以外的其他有核細胞。由 于涂片中巨核細胞數(shù)較少，一般不列為骨髓細胞有核細胞分類的百分比內(nèi)， 而單獨對巨核細胞計數(shù)和分類。通常計數(shù)全片屮的巨核細胞數(shù)并進行分類。 巨核細胞這種計數(shù)方法學(xué)不夠準確，但可供臨床參考。正常人于1.5cm x 3c

22、m 范圍的骨髓涂片內(nèi)可見巨核細胞735個（標準尚未統(tǒng)一）。對于巨核細胞明 顯增生的片子，可采用計數(shù)全片的巨核細胞數(shù)，分類一定數(shù)量（如25個）巨 核細胞。（4）計數(shù)的數(shù)目 至少計數(shù)200個冇核細胞。增生明顯活躍以上者應(yīng)計數(shù) 400-500個細胞甚至1000個細胞；對于增生極度減低的可計數(shù)100個有核 細胞；對于某些較少異常細胞者，也可采用單獨快速計數(shù)法（即計數(shù)一定數(shù) 量的冇核細胞，但只對異常細胞進行分類，而其他冇核細胞只計數(shù)、不分類）。（5）仔細觀察各系統(tǒng)增生程度，各階段細胞數(shù)量、質(zhì)量的變化要注意觀察每 個細胞的大小、形態(tài)、核形、染色質(zhì)、核仁、核位置、漿量、漿色、顆粒、 漿內(nèi)有否特殊內(nèi)含物等，同

23、時要注意成熟紅細胞的大小、形態(tài)、染色等方面, 血小板的數(shù)量、大小、形態(tài)、顆粒、聚集性等方面是否正常，是否出現(xiàn)其他 異常細胞和血液寄生蟲等。1）粒細胞系統(tǒng)增生程度、占有核細胞的百分比、齊階段細胞的比例，各期 粒細胞大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁（包括大小、數(shù)量、顏色、清晰度）、 核形，胞質(zhì)量、漿色、顆粒等，有否分葉過多或過少、雙核、核漿發(fā)育不平 衡、中毒顆粒、杜勒小體、空泡和棒狀小體等。2）紅細胞系統(tǒng) 增生程度、占有核細胞的百分比、各階段細胞的比例，幼紅 細胞大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞質(zhì)量、漿色，有無核畸形 核、多核、核碎裂、核同縮、核漿發(fā)育不平衡、幼紅細胞島、howell-jol

24、ly 小體和嗜堿性點彩等。同時觀察成熟紅細胞的大小、形態(tài)、顏色、中央淡染 區(qū)，有否howell-jolly小體、cabot環(huán)、嗜堿性點彩紅細胞、多色性紅細胞、 大紅細胞等其他異常紅細胞。3）單核細胞系統(tǒng) 占有核細胞的方分比、各階段細胞的比例，細胞大小、形態(tài), 核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞質(zhì)量、漿色、顆粒，有否原單細胞、幼單細 胞和棒狀小體等。4）淋巴細胞系統(tǒng)占有核細胞的百分比、各階段細胞的比例，細胞大小、 形態(tài)，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞質(zhì)量、漿色、顆粒，有否原淋細胞、 幼淋細胞、異型淋巴細胞等。5）巨核細胞系統(tǒng) 全片巨核細胞數(shù)量、分類一定數(shù)量巨核細胞屮各階段細胞 的比例，巨核細胞大小、形態(tài)

25、、核形、核染，色質(zhì)、核仁、胞質(zhì)量、顆粒等, 有無空泡、微小巨核細胞、小巨核細胞、單核巨核細胞、多核巨核細胞和分 葉過度巨核細胞等。同吋觀察血小板數(shù)量、大小、形態(tài)、聚集性、漿屮的顆 粒等，有否畸形血小板、巨大血小板等。6）其他細胞如漿細胞、退化細胞、肥大細胞、組織細胞、喬噬細胞、成骨 細胞、破骨細胞、內(nèi)皮細胞、分裂彖細胞等量的變化。7）骨髓小粒結(jié)構(gòu) 其中有核細胞量、有核細胞成分、油滴等。8）有否寄牛蟲、其他明顯界常細胞，如癥原蟲、惡性組織細胞、惡性淋巴瘤 細胞、戈謝細胞、尼曼匹克細胞、轉(zhuǎn)移性腫瘤細胞等。細胞計數(shù)、分類完成后，還要再一次全片進行觀察，注意其他部位有否 界常細胞、分裂象細胞、非造血細

26、胞等情況，全片細胞分類情況與分類區(qū)域 是否一致，必要時要重新計數(shù)。如果涂片中異常細胞少的話，應(yīng)觀察所冇送 檢的骨髓片。（四）結(jié)果的計算1. 計算各系總的百分比及各期細胞百分比。一般情況下，百分比是指有核 細胞的百分bl（all nucleate cell, anc）o在某些白血病屮，還要計算出非紅系 細胞百分比（non erythroid cell, nec）, nec是指去除幼紅細胞、淋巴細胞、 漿細胞、肥大細胞、巨噬細胞外的有核細胞百分比。國內(nèi)nec百分比也有 指僅除去幼紅細胞得岀的百分比。2. 計算粒細胞與有核紅細胞比值所謂粒紅比值是指各階段粒細胞（包描中 性、嗜酸性和嗜堿性粒細胞）百分

27、率總和與各階段有核紅細胞萬分率總和之 比，正常為（24）:1。計算各系細胞的總百分比及各期細胞百分比。3計算各期巨核細胞方分比或直接寫明各期巨核細胞的個數(shù)。（五）填寫骨髓檢驗報告單1 填寫患者姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、床號、住院號、骨髓穿刺部 位、骨髓穿刺吋間、骨髓報告單編號、上次及木次髓片號、臨床診斷等。2. 填寫取材涂片和染色等情況（1）取材“良好”的指標骨髓涂片上常有較多的骨髓小粒、幼粒細胞、幼紅細胞 胞和巨核細胞，并可冇少許非造血細胞（如漿細胞、成骨細胞、破骨細胞、 脂肪細胞、肥大細胞、網(wǎng)狀細胞、纖維細胞等），桿狀核與分葉核粒細胞之 比值大于血片中的比值，骨髓中有核細胞數(shù)大于外周血

28、。（2）涂片”良好”的指標血膜厚薄適當(dāng)、均勻，有頭、體、尾三部分，尾部呈鋸 齒狀，上下邊緣整齊、留有一定的空間（約為12mm）,面積約1.5cmx3.ocm, 鏡下見各類有核細胞分布均勻，成熟紅細胞互不重疊，也不過度分散、不皺 縮。染色”良好”的指標，片小無染料沉渣，細胞染色均勻、深淺適當(dāng)、色澤鮮 明、顏色正確，成熟紅細胞染淺紅色。細胞膜完整，胞質(zhì)顆粒清楚。細胞核 形、核染色質(zhì)、核仁清楚。3填寫骨髓報告單屮各期細胞百分比（某期細胞為0就不必填寫）、骨髓冇 核細胞增生程度、粒紅比值等。4. 文字描述包括骨髓片、血片及細胞化學(xué)染色三個部分組成。（1）骨髓片骨髓特征是報告單中的最重要組成部分，分別敘

29、述各系細胞占 細胞總數(shù)百分比，并描述其形態(tài)。描述時耍求簡明扼耍、條理清楚、重點突 岀，一般以以下順序進行描述：1）粒細胞系增生程度如何，占細胞總數(shù)百分比，各期細胞比例正常如何，各 期粒細胞形態(tài)如何。2）紅細胞系增牛程度如何，占細胞總數(shù)百分比，各期有核紅細胞比例如何， 各期冇核紅細胞形態(tài)如何，成熟紅細胞大小、淡染區(qū)、胞體形態(tài)等如何。3）淋巴細胞系占百分比，比例如何，形態(tài)如何。4）單核細胞系占百分比，比例如何，形態(tài)如何。5）巨核細胞和血小板的數(shù)量和形態(tài)是從全片來評估，并至少分類25個巨核 細胞。其屮原巨核細胞多少個，幼巨核細胞多少個，顆粒型巨核細胞多少個, 產(chǎn)血小板型巨核細胞多少個，裸核型巨核細胞

30、多少個，各期巨核細胞形態(tài)如 何，血小板數(shù)量多少，存在方式如何，形態(tài)如何。6) 描述其他方面的異常，如是否見到特殊的病理細胞和寄生蟲。(2) 血片 冇核細胞數(shù)量冇何變化，以何種細胞為主，形態(tài)冇何異常；成熟 紅細胞及血小板有否異常；有否其他異常細胞及寄生蟲等。(3) 細胞化學(xué)染色逐項對每個細胞化學(xué)染色結(jié)果進行描述，每項染色結(jié)果 的報告一般包括陽性率、積分或陽性細胞的分布情況。5. 填寫診斷意見 綜合骨髓象、血象，結(jié)合臨床資料，客觀地向臨床提出細 胞學(xué)診斷意見或可供臨床參考的意見，一般有以下五種情況：(1) 肯定性診斷 具有特異性細胞學(xué)變化的疾病，其臨床表現(xiàn)與細胞學(xué)特征 都典型時，或是細胞學(xué)變化既特

31、異又非常典型，i何無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者，可 作肯定性細胞學(xué)診斷，如各類口血病。(2) 符合性診斷 有特征性細胞學(xué)變化但特界性不強的疾病，其臨床與骨髓 象符合，或骨髓象有其部分改變，又可以解釋其臨床表現(xiàn)時，可提出支持某 病的診斷意見，如“符合缺鐵性貧血”。有時尚可提示做某些補充的診斷性試 驗。(3) 疑似性診斷骨髓發(fā)現(xiàn)少量病理細胞，但臨床表現(xiàn)尚不典型，或骨髓彖 較為典型，但臨床完全不相符時，則應(yīng)考慮是否疾病的早期，可作動態(tài)觀察, 或提示作其他輔助性診斷試驗。(4) 陰性(或排除性)診斷常見于臨床已初步診斷為某種血液病，但骨髓象不 支持或骨髓彖大致正常時，可供臨床考慮是否排除此病，如骨髓彖無巨幼細

32、胞貧血的改變，乂未用過維生素b12、葉酸治療者，可排除此病。但應(yīng)注意, 某些血液病的早期，穿刺部位的骨髓尚未有明顯的反應(yīng)。特別是臨床癥狀典 型者，應(yīng)做多次、多部位穿刺，經(jīng)仔細檢查，甚至長期追蹤隨訪觀察，才能 否定，這種情況一般只能報告”骨髓象大致正?！薄?5) 描述骨髓象特征若骨髓彖冇某些特征性但并非特異性的改變，對臨床 診斷提不出具體支持和反對意見，也不能用臨床表現(xiàn)，加以解釋者，可直接 扼要地描述骨髓象特征，以后再繼續(xù)觀察和復(fù)查。如果取材不佳可做擊骨髓 稀釋、骨髓部分稀釋的診斷意見，如基本正?？勺龀龌菊９撬柘?。對于 診斷己明確的疾病，經(jīng)治療后做骨髓細胞學(xué)檢杳，要與以前骨髓片進行比較, 得

33、出疾病部分緩解、完全緩解、改善、退步、復(fù)發(fā)等意見。6. 填寫報告日期并簽名。7. 骨髓標木的保存和資料存檔。注意事項1. 骨髓片的選擇與保養(yǎng)(1) 肉眼選擇好的骨髓片即厚薄適宜、分布均勻、頭體尾分明，尾部有骨髓小粒、血膜染色后呈略帶 淡紅色的片子。(2) 要確定骨髓片的正反面，有血膜的面反光性差，反之反光性好，如反面 放置錯誤，油鏡將看不到片中細胞，易把片子壓碎。(3) 選擇厚薄適宜、染色好的部位觀察細胞，合適的部位多在血膜的體尾交 界處，其細胞分布均勻，成熟紅細胞不重疊也不過分稀疏，細胞形態(tài)完整， 染色好，細胞結(jié)構(gòu)清楚。(4) 骨髓片觀察完畢，應(yīng)在片上滴加適量鏡頭清潔液，然后用干凈的擦鏡紙

34、或棉花輕輕地一次性擦過去。未干凈者再加少許清潔液擦一次，直至油被擦 干凈。2. 顯微鏡的使用與保養(yǎng)(1) 要按號碼取放自己的顯微鏡。(2) 每位同學(xué)使用顯微鏡時要調(diào)整好眼距，學(xué)會用雙目觀察鏡卜視野。(3) 要正確掌握帶冇光源顯微鏡的開燈、關(guān)燈的順序。開燈順序：接上電源 一按顯微鏡”開"鍵一將燈光調(diào)至適當(dāng)位置；關(guān)燈順序：將燈光推至零位一按 顯微鏡”關(guān)”鍵一斷開電源；如果暫吋不用顯微鏡，請將燈光推至零位即可。(4) 顯微鏡使用完畢后，用擦鏡紙蘸少許鏡頭清潔液，將鏡頭上的油擦干凈, 再用干凈擦鏡紙再擦一次，并將物鏡旋轉(zhuǎn)至止確位置。3. 骨髓細胞形態(tài)的觀察(1) 第一次觀察骨髓片時要對正常骨

35、髓中的有核細胞組成有所了解。正常骨 髓片屮粒細胞系統(tǒng)約占40%60%,紅細胞系統(tǒng)約占20%25%,成熟淋巴細 胞約占20%25%,成熟單核細胞4%,成熟漿細胞2%,巨核細胞約735 個/1.5cmx3.0cm血膜上。由于細胞成分較多，對初學(xué)者來說不易掌握，因 此在觀察某系細胞時應(yīng)先耍掌握該系的形態(tài)總特征。(2) 觀察一個細胞一定要全面，要觀察胞體大小、形態(tài)、漿量、漿色、顆粒、 核形、核染色質(zhì)、核仁、核位置等，同吋要與周圍細胞加以比較。由于細胞 的形態(tài)的變化多端，故觀察細胞時不能抓住某一點不符合就輕易做出否定或 冃定。(3) 各期細胞的劃分主要根據(jù)某些比較明顯的特征來劃分，但也要參考其他 方面的

36、特征。(4) 血細胞發(fā)育是一個連續(xù)的過程，對于具有早一階段細胞的特點，又兼有 晩一階段細胞的特點的細胞，出于血細胞是向成熟方向發(fā)育，一般劃入晩一 階段。(5) 不同片子，染色的深淺、酸堿度、染色質(zhì)清楚程度等皆不盡相同。因此 判斷細胞時，應(yīng)結(jié)合同一涂片內(nèi)其他正常細胞的染色情況進行分析。4. 觀察紅細胞系統(tǒng)細胞吋的注意事項(1) 首先選擇具冇紅細胞系統(tǒng)特征的細胞進行觀察，并認識紅細胞系統(tǒng)的特 點，再進一步辨認各期幼紅細胞的特點。(2) 幼紅細胞質(zhì)中無顆粒，但冇時可見呈藍色的嗜堿性點彩。(3) 觀察中幼紅細胞胞質(zhì)顏色時，要與周圍紅細胞進行比較，因為片子偏酸 或偏堿均會影響胞質(zhì)的顏色。(4) 成熟紅細

37、胞為紅細胞系統(tǒng)的終末階段細胞，在觀察冇核紅細胞的同時， 應(yīng)注意成熟紅細胞大小、淡染區(qū)、胞體形態(tài)等。(5) 正常人的骨髓彖屮紅細胞系統(tǒng)約山總冇核細胞的20%25%,以屮晚幼紅 細胞為主，其中原紅細胞1%,早幼紅細胞5%,中、晚幼紅細胞各占10%0(6) 在油鏡下繪出典型細胞的形態(tài)對掌握血細胞形態(tài)學(xué)特征和加深對所學(xué)細 胞的印象非常'必要。畫細胞吋要畫出紅系細胞的特征，并要陸出每個細胞染 色質(zhì)結(jié)構(gòu)、漿色、胞體大小等變化規(guī)律。5. 觀察粒細胞系統(tǒng)細胞時的注意事項(1) 原粒的劃分標準傳統(tǒng)的分類方法認為原粒是無顆粒的。但現(xiàn)在認為原粒 可有顆粒，故將原粒分為兩型，i型就是傳統(tǒng)的原粒，ii型既是在傳

38、統(tǒng)的原 粒的基礎(chǔ)上漿屮可有少許、細小顆粒。在正常情況下原粒按傳統(tǒng)分類，在白 血病時是按兩型分類方法。(2) 粒細胞質(zhì)的顏色與染色有一定關(guān)系，染色偏堿時，胞漿顏色偏藍色，染 色偏酸吋，胞質(zhì)顏色偏紅。(3) 粒細胞核的染色質(zhì)粗細則與染色深淺相關(guān)，染色深時，染色質(zhì)顯粗糙， 染色淺時則反z。(4) 粒細胞胞質(zhì)顆粒也與染色相關(guān)，特別是嗜酸性粒細胞在染色佳的情況下 呈桔紅色，否則常呈暗黃色，染色偏深時，胞質(zhì)嗜酸顆粒部分呈深褐色或黑 色。(5) 小的成熟嗜堿性粒細胞與其他成熟粒細胞形態(tài)完全不一樣其胞體小，核 質(zhì)分不清，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)也不清，核上可見少許嗜堿性顆粒。故有時很難確 定為成熟嗜堿性粒細胞屈哪一個階段

39、，可統(tǒng)稱為成熟嗜堿性粒細胞。小的嗜 堿性粒細胞要注意與小淋巴細胞鑒別骨髓屮粒系的正常的范虱粒系占有核細胞的40%60%。原粒細胞2%, 早幼粒細胞5%,中性中幼粒細胞約占8%,中性晩幼粒細胞均占t0%,中 性桿狀核粒細胞20%,中性分葉核粒細胞約占12%,嗜酸性粒細胞5%,嗜 堿性粒細胞l%o(7) 畫細胞時除了要畫出粒系細胞染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、漿色、胞體大小等變化規(guī)律 外，尤其注意畫出四種顆粒的特征，即反映出顆撾顏色、大小、量、分布等 的不同之處。6. 觀察淋巴(漿)細胞系統(tǒng)細胞時的注意事項(1) 各期淋巴細胞的劃分較粒細胞、紅細胞系難，故觀察時要注意與周圍細 胞加以比較。原始淋巴細胞與原始粒細胞的

40、區(qū)別是細胞形態(tài)學(xué)的重點和難 丿t原始淋細胞染色質(zhì)較原始粒細胞粗糙，核仁較原始粒細胞少。在臨床工 作中，還可以通過過氧化物酶染色(pox)加以區(qū)別。注意小淋巴細胞和小嗜堿性粒細胞的鑒別。(3) 多發(fā)性骨髓瘤片觀察漿細胞形態(tài)時應(yīng)選擇具冇漿細胞形態(tài)特征的瘤細胞 進行觀察。觀察漿細胞要抓住漿細胞大多呈慧星狀，及胞質(zhì)中的空泡或泡沐 感的特點。但不典型者要注意與幼紅細胞和淋巴細胞加以區(qū)別。(4) 骨髓中淋巴細胞正常范圍20%25%,為成熟淋巴細胞(小淋巴細胞為主)。 原淋巴細胞罕見，幼淋巴細胞偶見。(5) 骨髓屮漿細胞的正常范圍2%,為成熟階段細胞。原漿細胞罕見，幼漿細 胞偶見。7. 觀察單核細胞系統(tǒng)細胞

41、吋的注意事項(1) 單核細胞是在正常骨髓細胞中較難掌握的一個細胞，這是由于單核細胞 相對其他細胞形態(tài)變化較大的緣故，單核系細胞中的幼單及成熟單核細胞的 劃分對初學(xué)者來說很困難。(2) 原始單核細胞與原始粒細胞及原始淋巴細胞的區(qū)別三種原始細胞中， 原始單核細胞染色質(zhì)最為纖細，均勻而疏松，胞體相對較大，胞核可有扭曲、 折疊；胞質(zhì)呈灰藍色并有偽足。另外，通過過氧化物酶和q 醋酸荼酚酯晦 染色及naf抑制試驗協(xié)助辨識。(3) 成熟單核細胞與中性中幼粒、晚幼粒細胞區(qū)別 單核細胞胞核多有切跡, 折疊、分葉、呈馬蹄、腎形，核染色質(zhì)疏松，呈條索狀排列，胞質(zhì)呈灰藍色, 含粉塵樣紫紅色顆粒；而中性中晩幼胞質(zhì)彌漫細小的顆粒呈淡紅色，核形多 較規(guī)則，核染色質(zhì)粗糙呈粗塊，副染色質(zhì)明顯可見。(4) 骨髓屮單核系細胞正常范圍4%,為成熟細胞，原單細胞罕見，幼單細胞 偶見。(5) 巨噬細胞屬于單核細胞系統(tǒng)，但由于位于不同組織、器官的巨噬細胞它 們的形態(tài)完全不同，骨髓中巨噬細胞少。8. 觀察巨核細胞系統(tǒng)細胞時的注意事項(1) 由于巨核細胞是個多倍體細胞，故英原巨核細胞染色質(zhì)粗，排列緊密， 核仁常不清晰，其成熟巨核細胞胞體胞核巨大，漿量