腸外瘺臨床路徑

1、腸外瘺臨床路徑（ 2011 年版）一、腸外瘺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腸外瘺（ICD-10 ： K63.2 ）。行病變腸段切除腸吻合術(shù)（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南普通外科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，腸外瘺（黎介壽主編） 。1.病史：手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、疾病以及放射治療、先天異常等誘因；2.癥狀體征：腸內(nèi)容物從引流物或創(chuàng)口中流出腹壁，創(chuàng)口經(jīng)久不愈或反復(fù)感染；3.輔助檢查：（ 1）口服染料或炭末：記錄瘺口染料或炭末排出的時間、量；（ 2）瘺管造影：明確瘺的部位、大小，瘺管的長短、走行及膿腔范圍，了解腸襻情況；（ 3

2、）胃腸道造影：了解是否胃腸道內(nèi)瘺，判斷瘺的位置，瘺遠(yuǎn)端腸道是否梗阻；（ 4）胸腹部 X 線片：了解胸腹是否積液、膈下游離氣體或腸梗阻；（ 5）B 超、 CT 和 / 或 MRI ：了解有無深部膿腫、積液或梗阻因素，觀察膿腫、積液與胃腸道的關(guān)系。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南普通外科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，腸外瘺（黎介壽主編） 。1.治療原則：糾正貧血、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良，合理有效引流、控制感染，加強(qiáng)瘺口管理，重視營養(yǎng)支持治療，維持重要器官功能，防治并發(fā)癥，設(shè)法閉合瘺口。2.行病變腸段切除腸吻合術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日9-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符

3、合ICD-10 ： K63.2 腸外瘺疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查5 天。1.常規(guī)檢查：（ 1）實驗室檢查：血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV 、梅毒等）；（ 2）輔助檢查：心電圖、胸部X 線檢查等。2.明確診斷檢查：（ 1）實驗室檢查：引流液常規(guī)檢查、膽紅素濃度、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗等；（ 2）輔助檢查：口服染料或炭末、瘺管造影、胃腸道造影、 B 超及腹部 CT 和 /或 MRI 。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物

4、：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。在急性腹膜炎與全身性感染時，應(yīng)靜脈給予針對性強(qiáng)的抗菌藥物；注意導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。2.其它用藥：營養(yǎng)制劑等。（八）手術(shù)日為入院第3-6 天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉和/ 或硬膜外麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物。3.手術(shù)植入物： 根據(jù)患者病情使用空腸營養(yǎng)管、吻合器。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理 : 切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)

5、中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)12 天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.出院 1 個月內(nèi)門診復(fù)診。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，傷口愈合，可開始經(jīng)口進(jìn)食。2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.存在嚴(yán)重影響預(yù)后的因素，無治愈可能者，須退出本路徑，如結(jié)核、腫瘤以及無法解除的腸梗阻等。2.出現(xiàn)難治性并發(fā)癥如大出血、多器官功能衰竭等時退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑處理。3.由外院轉(zhuǎn)入經(jīng)治療后穩(wěn)定的患者，經(jīng)評估后可進(jìn)入相應(yīng)的治療階段。4.嚴(yán)重營養(yǎng)不良或合并其他臟器疾病，有手術(shù)禁忌證者

6、，不進(jìn)入本路徑。二、腸外瘺臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 腸外瘺（ICD-10：K63.2）行病變腸段切除腸吻合術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：45.6/45.7）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 9-18 天時間住院第 1天住院第2 天住院第 3-6 天（手術(shù)日前）主 詢問病史和體格檢查 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)生查房并確定下一步 完成首次病程記錄、 住院 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估診療計劃， 完成上級醫(yī)生查房要病歷 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會診記錄，疑難病例需要全科討論診 開檢查檢驗單 根據(jù)各項檢驗及檢查結(jié)果， 改善一般情況， 完善術(shù)前準(zhǔn)備療 評估有

7、無急性并發(fā)癥 （如進(jìn)行術(shù)前討論，初步制定治 完成相應(yīng)科室會診工大出血、穿孔等）療方案 向患者及家屬交待圍手術(shù)期作 上級醫(yī)生查房注意事項、 簽署各種醫(yī)療文書長期醫(yī)囑： 普通外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食（視情況） 對癥處理重 傷口處理臨時醫(yī)囑：點 血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血醫(yī) 肝腎功能、 電解質(zhì)、 凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部正位片囑 必要時引流液常規(guī)檢查、膽紅素濃度、 細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗等， 口服染料或炭末、 瘺管造影、胃腸道造影、 B 超及腹部 CT和/ 或 MRI 環(huán)境介紹、護(hù)理評估 制定護(hù)理計劃主要 靜脈取血（明晨取血）護(hù)理 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)工作行檢查 飲食、心

8、理、生活指導(dǎo) 服藥指導(dǎo)病情無 有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥若有輕中度營養(yǎng)不良者，則予腸內(nèi) / 外營養(yǎng)治療其它相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：相關(guān)?？漆t(yī)生的會診單必要時術(shù)前營養(yǎng)治療根據(jù)病情復(fù)查有異常的檢查及化驗飲食、心理指導(dǎo)靜脈抽血術(shù)前指導(dǎo)無有，原因：1.2.長期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食（視情況）營養(yǎng)治療對癥處理臨時醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥臨時下達(dá)擬明日在硬膜外麻醉或/ 和全麻下行病變腸段切除吻合術(shù)飲食指導(dǎo)術(shù)前或術(shù)中留置胃管、尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前麻醉輔助藥預(yù)防性抗菌藥物必要時行腸道準(zhǔn)備藥物過敏試驗飲食、心理指導(dǎo)靜脈抽血術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備： 備皮、腸道準(zhǔn)備等告知患者及家

9、屬術(shù)前流程及注意事項術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備無有，原因：1.2.時間住院第 4-7 天（手術(shù)日）住院第5-8 天術(shù)后（術(shù)后第1 日）術(shù)前送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征主要施行手術(shù)診療必要時冰凍病理檢查工作長期醫(yī)囑：硬膜外麻醉或 / 和全麻下行病變腸段切除吻合術(shù)臨時醫(yī)囑：重術(shù)前 0.5 小時使用抗菌藥物點液體治療相應(yīng)治療（視情況）醫(yī)囑術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管術(shù)前注射麻醉用藥健康教育飲食指導(dǎo)主要指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項護(hù)理 安排陪送患者入手術(shù)室工作 心理支持病情無有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完成術(shù)后各項處理住院醫(yī)師完成病程記錄完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄向

10、患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項長期醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)和腸外瘺術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理禁食相關(guān)監(jiān)護(hù)合理氧治療 記 24 小時出入量 胃腸減壓記量 腹腔引流記量 尿管接袋記量 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡抗菌藥物：手術(shù)時間長或污染重，可加用。腸內(nèi)、外營養(yǎng)治療根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療指導(dǎo)和協(xié)助體位與活動生活護(hù)理（一級護(hù)理）飲食指導(dǎo)密切觀察患者病情變化觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄 24 小時出入量疼痛護(hù)理皮膚護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理傷口和造口護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動指導(dǎo)）無 有，原因：1.2.上級醫(yī)師查房實施術(shù)后治療監(jiān)測術(shù)后病情完成常規(guī)病

11、程記錄長期醫(yī)囑：一級護(hù)理飲食指導(dǎo)液體和營養(yǎng)治療記錄 24 小時出入量記錄相關(guān)引流量必要時抗菌藥物必要時制酸劑必要時生長抑素臨時醫(yī)囑：相關(guān)檢驗復(fù)查其他特殊醫(yī)囑指導(dǎo)體位與活動 生活護(hù)理（一級護(hù)理） 密切觀察患者病情變化觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄 24 小時出入量疼痛護(hù)理皮膚護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理治療護(hù)理造口護(hù)理（必要時）心理支持無有，原因：1.2.時間住院第 6-9 天住院第 7-10 天住院第8-11 天住院第 9-18 天（術(shù)后第 2日）（術(shù)后第 3 日）（術(shù)后第4-5 日）（出院日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 監(jiān)測術(shù)后恢復(fù)情況 監(jiān)測術(shù)后恢復(fù)情況 根據(jù)病情變化修訂觀 根

12、據(jù)病情變化修訂察和治療措施觀察和治療措施主要 液體和營養(yǎng)治療 完成常規(guī)病程記等 記錄相關(guān)引流量 根據(jù)病情行傷口換診療 完成常規(guī)病程記錄藥工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 一級或二護(hù)理 一或二級護(hù)理重 液體和營養(yǎng)治療 液體和營養(yǎng)治療 記錄相關(guān)引流量（鼓勵早期恢復(fù)飲 飲食指導(dǎo)食、減少輸液）點臨時醫(yī)囑： 記錄相關(guān)引流量 引流管管理 （視病情拔臨時醫(yī)囑：醫(yī)除或繼續(xù)使用） 引流管管理（視病 傷口處理（視病情）情拔除或繼續(xù)使囑 復(fù)查必要檢驗（視病用）情） 傷口處理 （視病情） 復(fù)查必要檢查檢驗項目（視病情）上級醫(yī)師查房 監(jiān)測術(shù)后恢復(fù)情況 根據(jù)病情變化修訂觀察指標(biāo)和治療措施完成病歷書寫根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況指導(dǎo)、減少

13、補(bǔ)液長期醫(yī)囑：二或三級護(hù)理飲食指導(dǎo)、液體和營養(yǎng)治療（鼓勵早期恢復(fù)飲食、減少輸液） 記錄相關(guān)引流量臨時醫(yī)囑：引流管和傷口處理（視情況）復(fù)查必要檢查檢驗項目（視病情）手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥、傷口愈合評估明確是否出院通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診及拆線日期完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬臨時醫(yī)囑：根據(jù)患者全身狀況決定檢查項目預(yù)約拆線換藥出院帶藥 指導(dǎo)體位與活動 指導(dǎo)體位與活動 生活護(hù)理（一或二級護(hù) 協(xié)助飲食指導(dǎo)和生理）活護(hù)理 觀察患者病情變化 靜脈抽血 觀察患者腹部體征及 觀察病情變化和修主要腸道功能恢復(fù)的情況訂護(hù)理計劃護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 營養(yǎng)支持