脾破裂合并肋骨骨折護(hù)理查房

1、脾破裂護(hù)理查房脾破裂護(hù)理查房查房流程查房流程 匯報(bào)病例匯報(bào)病例 護(hù)理查房護(hù)理查房 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 1717床，項(xiàng)斌，男，床，項(xiàng)斌，男，2626歲歲 主訴：外傷后胸腹部疼痛不適伴呼吸困難兩小時(shí)主訴：外傷后胸腹部疼痛不適伴呼吸困難兩小時(shí) 現(xiàn)病史：患者于兩小時(shí)前不慎發(fā)生車禍，致胸部、現(xiàn)病史：患者于兩小時(shí)前不慎發(fā)生車禍，致胸部、腹部受傷。傷后即感傷處疼痛，程度劇烈，腹部受傷。傷后即感傷處疼痛，程度劇烈，呈刀割呈刀割樣樣難以忍受，不向肩部及腰背部放射，難以忍受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困難伴呼吸困難，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)無(wú)胸悶、氣促，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)嘔血、黑便

2、，無(wú)里急后重感。傷后在十堰市西菀醫(yī)嘔血、黑便，無(wú)里急后重感。傷后在十堰市西菀醫(yī)院行肝膽脾院行肝膽脾b超檢查示：超檢查示：1.脾破裂脾破裂 2.腹腔積液。未腹腔積液。未行處理，急到我院，門診以行處理，急到我院，門診以：“1.腹痛待查：脾破腹痛待查：脾破裂裂 2.肋骨骨折肋骨骨折3.創(chuàng)傷性濕肺。創(chuàng)傷性濕肺?！笔兆∥铱?。收住我科。病史匯報(bào)病史匯報(bào) 生命體征：體溫生命體征：體溫36.536.5，脈搏，脈搏9090次次/ /分，呼吸分，呼吸2222次次/ /分，血壓分，血壓132/89mmhg132/89mmhg 入院體檢：胸廓無(wú)畸形。入院體檢：胸廓無(wú)畸形。擠壓征陽(yáng)性擠壓征陽(yáng)性，胸背部，胸背部按壓疼痛，

3、皮膚無(wú)破潰。按壓疼痛，皮膚無(wú)破潰。腹肌緊張，全腹壓痛、腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛反跳痛明顯，肝脾肋下未及，未捫及明顯包塊，明顯，肝脾肋下未及，未捫及明顯包塊，移動(dòng)性濁音陰性，移動(dòng)性濁音陰性， 腸鳴音弱。四肢活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生腸鳴音弱。四肢活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。理反射存在，病理反射未引出。體格檢查體格檢查輔助檢查輔助檢查 全腹部ct檢查示：脾破裂并腹腔積液（血）。 胸部ct檢查示：1.左側(cè)第10-11后肋骨折。 2.右肺纖維化病灶。 3.雙側(cè)胸腔少量積液。 心電圖示：竇性心律 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞16.47（正常值：3.5-9.5） 血生化：總蛋白5

4、7.9（正常值：65-85）白蛋白30.5 （正常值：45-55） 于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾臟切除術(shù)”，于22:45返回病房，胃管流出白色液體2ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體5ml，尿管引流出淡色尿液400ml。行胸帶外固定。給予抗炎，補(bǔ)液，止血，對(duì)癥支持治療。今日術(shù)后第8天，傷口敷料清潔干燥，胃管，尿管，腹腔引流管已拔除。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)疼痛 與傷口疼痛、肋骨骨折有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)清理呼吸道低效 與切口疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓焦慮 與意外創(chuàng)傷所致的疼痛，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理

5、問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理交叉配血試驗(yàn)交叉配血試驗(yàn)留置胃管、導(dǎo)尿管留置胃管、導(dǎo)尿管迅速補(bǔ)充血容量迅速補(bǔ)充血容量嚴(yán)格觀察生命體征嚴(yán)格觀察生命體征行急診手術(shù)行急診手術(shù)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施護(hù)理措施： 1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。 2.待患者肛門排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。 3.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。 4.遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。 2

6、.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。 3.若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時(shí)觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。 4.使用胸帶外固定，定時(shí)更換毛巾，保持皮膚清潔干燥?；顒?dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1. 加強(qiáng)生活護(hù)理 2.給予營(yíng)養(yǎng)支持 3.根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)。 清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān)清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出潛在并發(fā)癥：出 血血 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)： 1.術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/min，應(yīng)及

7、時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 2.保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。 2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。 3.術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。 4.遵醫(yī)囑使用抗生素。 5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。潛在并發(fā)癥：創(chuàng)傷性濕肺潛在并發(fā)癥：創(chuàng)傷性濕肺護(hù)理要點(diǎn)：1.鼓勵(lì)患者有效咳嗽，霧化吸入4

8、-6次/天。2.控制輸液速度，注意患者尿量的變化，保持出入平衡。潛在并發(fā)癥：血栓潛在并發(fā)癥：血栓護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理要點(diǎn)： 1.術(shù)后早期活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。 2.術(shù)后6小時(shí)后協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。 3.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。 4.觀察有無(wú)腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。焦慮焦慮護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。 2. 幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。 3.鼓勵(lì)家屬與病人共同面對(duì)疾病的痛苦，互相支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。 脾破裂脾破裂基本概述基本概述 脾臟深藏

9、在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護(hù)，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。病因病因 開放性損傷 多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷 等，戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。 閉合性損傷 多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見(jiàn)的一種腹部損傷。分類分類脾破裂分類脾破裂分類被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂中央型破裂中央型破裂脾臟損傷程度分級(jí)脾臟損傷程度分級(jí) 1級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù) 所見(jiàn)脾損傷長(zhǎng)度5cm，深度1cm。 2級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度5cm，深度1cm，但脾

10、門未累及，或脾段血管受損。 3級(jí)：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。 4級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.閉合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。 b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.開放性脾破裂 左

11、胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。 輔助檢查輔助檢查 1.腹部腹部x線檢查：線檢查： 脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，x線透視可見(jiàn)左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。 2.超聲波檢查：超聲波檢查： 可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。 3.診斷性腹腔穿刺術(shù)：診斷性腹腔穿刺術(shù)： 疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。 腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外

12、1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。 5.選擇性腹腔動(dòng)脈造影：選擇性腹腔動(dòng)脈造影： 屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準(zhǔn)確性。對(duì)診斷脾破裂的準(zhǔn)確率達(dá)100%，因其有一定的危險(xiǎn)性，故僅用于難以確診的病例。 6.ct6.ct檢查檢查: : 對(duì)脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。處理原則處理原則 1.非手術(shù)治療病人護(hù)理 對(duì)病情發(fā)展平穩(wěn)、無(wú)腹腔內(nèi)臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。 觀察內(nèi)容： 呼吸、脈率和血壓； 腹部體征檢查，注意有無(wú)腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變； 檢查血常

13、規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化； b超檢查； 必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)； ct、血管造影等檢查。處理原則處理原則 非手術(shù)治療治療指征：并非每一列脾外傷患者均適合非手術(shù)治療，選擇好指征是成功的關(guān)鍵。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脾損傷的非手術(shù)治療指征包括： 1.入院時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 2.ct或b超證實(shí)為1-2級(jí)脾損傷 3.診斷明確的閉合性單純性脾外傷，確認(rèn)無(wú)腹內(nèi)其他臟器損傷 4.病情輕且穩(wěn)定或臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn) 5.與脾外傷相關(guān)的輸血量800ml 6.無(wú)凝血機(jī)制障礙 7.患者神志清楚有利于觀察腹部體征變化 8.有連續(xù)檢測(cè)條件 9.非老年患者，年齡55歲 觀察期間特

14、別注意：觀察期間特別注意： 不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情； 不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。 治療措施包括：治療措施包括： 輸血補(bǔ)液，防治休克； 應(yīng)用廣譜抗生素； 禁食，胃腸減壓； 營(yíng)養(yǎng)支持。 處理原則處理原則 2手術(shù)治療 對(duì)已確定脾破裂者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損傷，或在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù)。 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者； 腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者； 全身情況有惡化趨勢(shì)； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者； 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過(guò)程中，情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反

15、而繼續(xù)惡化者； 腹腔穿刺抽出不凝血液。肋骨骨折肋骨骨折定義定義 肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折，在胸部創(chuàng)傷病人中的發(fā)生率為35%-40%，為最常見(jiàn)的胸部外傷。解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn) 肋骨共有12對(duì)，左右對(duì)稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對(duì)胸部臟器起著保護(hù)作用。 第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第47肋骨較長(zhǎng)且固定，最易發(fā)生骨折；第810肋骨雖長(zhǎng)，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷；第1112肋前緣游離，也稱“浮肋”，彈性都較大 ，不易骨折。病因病因 造成肋骨骨折的暴力通常有兩種形式： 直接暴力 外來(lái)暴力 間接暴力 混合暴力 病理因素 肌

16、肉收縮 1.1.外來(lái)暴力外來(lái)暴力1.1直接暴力 骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內(nèi)移位，易刺傷肺臟，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等（如下圖）。個(gè)別病例發(fā)生張力性氣胸，如不及時(shí)處理，將導(dǎo)致病人死亡。1.2 間接暴力 胸廓受到前后方對(duì)擠的暴力，往往在腋中線段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時(shí)用力不當(dāng)?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨折，或打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜形?1.3 混合暴力 直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折（多段骨折），此骨折常造成胸內(nèi)損傷。2.2.病理因素病理因素 肌肉收縮 嚴(yán)重咳

17、嗽、噴嚏時(shí)偶發(fā)肋骨骨折，一般發(fā)生在體質(zhì)弱，骨質(zhì)疏松者。如產(chǎn)婦、百日咳病人及長(zhǎng)期脫鈣的病人。病理生理病理生理 單根或數(shù)根肋骨單處骨折時(shí)，對(duì)呼吸影響不大；但若尖銳的肋骨斷端內(nèi)移刺破壁胸膜和肺組織時(shí)，可導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等；若刺破肋間隙血管，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時(shí)，可引起大量出血，導(dǎo)致病情迅速惡化。 多根、多處肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。吸氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓增加而使胸廓向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸。反常呼吸。胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng)胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng)診斷診斷 病史； 臨床表現(xiàn)； 體征； 實(shí)驗(yàn)室檢查；

18、 癥狀 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時(shí)加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克。 體征 受傷胸壁腫脹；可有畸形；局部壓痛；有時(shí)可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)；部分病人可有皮下氣腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 閉合性肋骨骨折閉合性肋骨骨折 （1）固定胸廓: 目的是限制肋骨斷端活動(dòng)，減輕疼痛。 （2）止痛 （3）處理并發(fā)癥：處理反常呼吸。 （4）建立人工氣道 （5）應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染。處理原則處理原則處理原則處理原則 開放性肋骨骨折開放性肋骨骨折 此類病人除經(jīng)上述相關(guān)處理外，還需及時(shí)處理傷口。 （1）清創(chuàng)與固定：徹底清潔胸壁骨折處傷口

19、，分層縫合后包扎固定。 （2）胸膜腔閉式引流術(shù)：用于胸膜穿破者。 （3）預(yù)防感染：應(yīng)用敏感的抗菌藥物。 常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題1、氣體交換受損 與肋骨骨折導(dǎo)致疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受損、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)2、疼痛 與胸部組織損傷有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染護(hù)理措施護(hù)理措施1、維持有效氣體交換 (1)現(xiàn)場(chǎng)急救：采取緊急措施對(duì)危及生命的病人給予急救。 (2)清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物和血性痰，對(duì)氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，包括吸痰和濕化。 (3)密切觀察生命體征、神志以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況。若有異常，及時(shí)報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處 理。護(hù)理措施護(hù)理措

20、施2、減輕疼痛 （1）遵醫(yī)囑行胸帶固定，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物（一般不用嗎啡）； （2）護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人交談采用分散注意力、保持舒適體位等方法提高痛閾。 （3）病人咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。有吸煙者，勸其戒煙。 （4）遵醫(yī)囑予霧化吸入。護(hù)理措施護(hù)理措施3、預(yù)防感染 （1）密切觀察體溫，若體溫超過(guò)38.5，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。 （2）鼓勵(lì)并協(xié)助病人有效咳痰。 （3）對(duì)開放性損傷者，及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持敷料潔凈干燥和引流管通暢。 （4）遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。肋骨骨折合并血?dú)庑氐淖o(hù)理肋骨骨折合并血?dú)庑氐淖o(hù)理 肋骨骨折合并血?dú)庑氐幕颊卟∏槲＜?，急救及處理目的是迅速恢?fù)胸膜腔的密閉性和負(fù)壓狀

21、態(tài)。 首先抽出氣體或行胸腔閉式引流，對(duì)于胸腔閉式引流，血?dú)庑卣咭淮涡砸鞑怀^(guò)800 mi ，以防胸膜腔內(nèi)壓驟降，出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)，刺激迷走神經(jīng)，引起心跳驟停。 對(duì)于胸部有開放性傷口，應(yīng)用無(wú)菌紗布或消毒凡士林紗布在患者呼氣終末時(shí)堵住傷口，并用繃帶包扎或上好胸帶固定，防止漏氣。有出血性休克者應(yīng)立即開放靜脈通道快速輸血輸液，同時(shí)給氧、止痛 肋骨骨折合并血?dú)庑氐淖o(hù)理肋骨骨折合并血?dú)庑氐淖o(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：肋骨骨折合并氣血胸多有氣短、呼吸困難癥狀。此時(shí)，護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，每1 h巡視病房1次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，特別注意觀察呼吸、血壓、神志及瞳孔，并監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，根據(jù)血氧飽和度來(lái)調(diào)節(jié)氧流量，

22、使血氧飽和度維持在95 以上 ，病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生待病情穩(wěn)定后可改為每2 h 1次，同時(shí)還應(yīng)警惕繼發(fā)遲發(fā)性血胸 。胸腔閉式護(hù)理胸腔閉式護(hù)理 行胸腔閉式引流術(shù)，一方面有利于引流，另一方面也利于患者呼吸，其裝置主要利用胸腔內(nèi)壓力增高使氣體或液體排出。 幫助患者翻身時(shí)要注意保持引流管的通暢，防止受壓、扭曲、滑脫及阻塞，及時(shí)觀察引流物的性質(zhì)、量及顏色，水柱波動(dòng)情況。 引流過(guò)程中如有鮮紅色血液流出，每小時(shí)超過(guò)100 ml時(shí)，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，以免引起失血性休克或因插管時(shí)誤傷肋問(wèn)動(dòng)脈。氣胸患者若引流瓶氣泡增多，并在咳嗽時(shí)冒氣明顯增多，而患者呼吸困難仍未緩解，應(yīng)注意有無(wú)支氣管斷裂或較深的肺挫裂

23、傷。當(dāng)患者癥狀改善，呼吸音逐漸恢復(fù)，24 h內(nèi)引流量5o ml或無(wú)氣泡逸出，經(jīng)床旁胸部x線證明肺已經(jīng)復(fù)張，一般先行夾管24 h后如無(wú)胸悶、進(jìn)行性氣急后即可拔管。拔管后24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸困難、皮下氣腫等。若局部有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，對(duì)全身伴有皮下氣腫的患者，做皮膚減壓切口時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格消毒，以無(wú)菌敷料覆蓋，防止切口感染。胸腔閉式護(hù)理胸腔閉式護(hù)理 創(chuàng)傷性濕肺創(chuàng)傷性濕肺概念概念 創(chuàng)傷性濕肺是指胸部損傷所引起的肺組織充血、創(chuàng)傷性濕肺是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質(zhì)水腫或出血的綜合性病變。主要見(jiàn)于受創(chuàng)側(cè)間質(zhì)水腫或出血的綜合性病變。主要見(jiàn)于受創(chuàng)側(cè)的肺組織，亦可見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺組織（即對(duì)沖傷）

24、。的肺組織，亦可見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺組織（即對(duì)沖傷）。為常見(jiàn)的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例為常見(jiàn)的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的鈍性傷的3075 。強(qiáng)大的暴力作用于胸壁強(qiáng)大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，通氣和換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟肺泡和毛細(xì)血管損傷、出血及間質(zhì)性肺水腫肺泡和毛細(xì)血管損傷、出血及間質(zhì)性肺水腫變形的胸廓彈回外力消除創(chuàng)傷性濕肺發(fā)病機(jī)制示意圖創(chuàng)傷性濕肺發(fā)病機(jī)制示意圖加加重重原原損損傷

25、傷區(qū)區(qū)的的損損傷傷急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 由于創(chuàng)傷性濕肺的嚴(yán)重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。 (一) 胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰，輕者聽(tīng)診有散在啰音。x線胸片上有斑片狀陰影（常報(bào)告為創(chuàng)傷性濕肺）、12天即可完全吸收。血?dú)饪烧！?（二）呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過(guò)速和血壓下降等。嚴(yán)重者聽(tīng)診有廣泛?jiǎn)?、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y在胸片尚未能顯示之前具有參考價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 x線胸片是診斷創(chuàng)傷性濕肺的重要手段。 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 輕型創(chuàng)傷性濕肺無(wú)需特殊治療。 重型創(chuàng)傷性濕肺是引起胸部傷后急性呼吸衰竭的最常見(jiàn)因素，維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷。當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療。對(duì)伴有低血容量休克者，需要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比