腦出血中西醫(yī)結(jié)合治療規(guī)范

1、中風(fēng)病中醫(yī)概念：中風(fēng)病是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機(jī)，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的病證。根據(jù)腦髓神機(jī)受損程度的不同，有中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之分，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。本病多見于中老年人。四季皆可發(fā)病，但以冬春兩季最為多見。西醫(yī)概念：腦出血系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。中醫(yī)病因病機(jī)1積損正衰“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。年老體弱，或久病氣血虧損，腦脈失養(yǎng)。氣虛則運(yùn)血無力，血流不暢，而致腦脈瘀滯不通；陰血虧虛

2、則陰不制陽，內(nèi)風(fēng)動越，攜痰濁、瘀血止擾清竅，突發(fā)本病。2勞倦內(nèi)傷煩勞過度，傷耗陰精，陰虛而火旺，或陰不制陽易使陽氣鴟張，引動風(fēng)陽，內(nèi)風(fēng)旋動，則氣火俱浮，或兼挾痰濁、瘀血上壅清竅脈絡(luò)。3脾失健運(yùn)過食肥甘醇酒，致使脾胃受傷，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱互結(jié)，壅滯經(jīng)脈，上蒙清竅；或素體肝旺，氣機(jī)郁結(jié)，克伐脾土，痰濁內(nèi)生。 4情志過極七情所傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀結(jié)腦脈；暴怒傷肝，則肝陽暴張，或心火暴盛，風(fēng)火相煽，血隨氣逆，上沖犯腦。凡此種種，均易引起氣血逆亂，上擾腦竅而發(fā)為中風(fēng)。尤以暴怒引發(fā)本病者最為多見。西醫(yī)發(fā)病機(jī)制高血壓和動脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動脈瘤、腦血管

3、畸形、腦瘤、血液?。ㄈ缭偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。其發(fā)病機(jī)理可能與下列因素有關(guān)，腦內(nèi)小動脈的病變。微小動脈瘤：絕大多數(shù)微小動脈瘤位于大動脈的第一分支上，呈囊狀或棱形，好發(fā)于大腦半球深部（如殼核、丘腦、尾狀核）其次為腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)，中、橋腦及小腦皮制裁下白質(zhì)中亦可見到。中醫(yī)臨床表現(xiàn)腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機(jī)受損是中風(fēng)病的證候特征。其主癥為神昏、半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木。次癥見頭痛、眩暈、嘔吐、二便失禁或不通、煩躁、抽搐、痰多、呃逆。1神昏初起即可見。輕者神思恍惚，迷蒙，嗜睡。重者昏迷或

4、昏憒。有的病人起病時神清，數(shù)日后漸見神昏，多數(shù)神昏病人常伴有譫妄、躁擾不寧等癥狀。2半身不遂輕者僅見偏身肢體力弱或活動不利，重者則完全癱瘓。3口舌歪斜·多與半身不遂共見，伸舌時多歪向癱瘓側(cè)肢體，常伴流涎。4言語謇澀或不語輕者，僅見言語遲緩不利，吐字不清，患者自覺舌體發(fā)僵；重者不語。部分患者在病發(fā)之前，常伴有一時性的言語不利，旋即恢復(fù)正常。西醫(yī)臨床表現(xiàn)本病多見于高血壓病史和50歲以上的中老年人。多在情緒激動、勞動或活動以及暴冷時發(fā)病，少數(shù)可在休息或睡眠中發(fā)生。寒冷季節(jié)多發(fā)。（一）全腦癥狀1意識障礙：輕者躁動不安、意識模糊不清，嚴(yán)重者多在半小時內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，眼球固定于正中位，面色潮紅或

5、蒼白，鼾直播大作，大汗尿失禁或尿豬留等。2頭痛與嘔吐：神志清或輕度意識障礙者可述頭痛，以病灶側(cè)為重。3去大腦性強(qiáng)直與抽搐：如出血量大，破入腦室和影響腦干上部功能時，可出現(xiàn)陣發(fā)性去皮質(zhì)性強(qiáng)直發(fā)作（兩上肢屈曲，兩下肢伸直性，持續(xù)幾秒鐘或幾分鐘不等）或去腦強(qiáng)直性發(fā)作（四肢伸直性強(qiáng)直）。4呼吸與血壓：病人一般呼吸較快，病情重者呼吸深而慢，病情惡化時轉(zhuǎn)為快而不規(guī)則，或呈潮式呼吸，嘆息樣呼吸，雙吸氣等。5體溫：出血后即刻出現(xiàn)高熱，乃系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象；若早期體溫正常，而后體溫逐漸升高并呈現(xiàn)弛張型者，多系合并感染之故（以肺部為主）。6瞳孔與眼底：早期雙側(cè)瞳孔可時大時小，若病灶側(cè)瞳也散大，

6、對光反應(yīng)遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝形成的征象；若雙側(cè)瞳孔均逐漸散大，對光反應(yīng)消失，是雙側(cè)小腦幕切跡全疝或深昏迷的征象；若兩側(cè)瞳孔縮小或呈針尖樣，提示橋腦出血。7腦膜刺激征：見于腦出血已破入腦室或腦蛛網(wǎng)膜下腔時。倘有頸項(xiàng)僵直或強(qiáng)迫頭位而Kernig征不明顯時，應(yīng)考慮顱內(nèi)高壓引起枕骨大孔疝可能。（二）局限性神經(jīng)癥狀與出血的部位、出血量和出血灶的多少有關(guān)。1大腦基底區(qū)出血。病灶對側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱。偏身感覺障礙和偏盲，病理反射陽性。雙眼球常偏向病灶側(cè)。主側(cè)大腦半球出血者尚可有失語、失用等癥狀。2腦葉性出血：大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)出血。多為病灶對側(cè)單癱或輕偏癱，或?yàn)榫植恐w抽搐和感覺障礙。3腦室出血：

7、多數(shù)昏迷較深，常伴強(qiáng)直性抽搐，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類。前者多見于腦出血破入腦室系統(tǒng)所致；后者少見，為腦室壁內(nèi)血管自身破裂出血引起。腦室出血本身無局限性神經(jīng)癥狀，僅三腦室出血影響丘腦時，可見雙眼球向下方凝視，臨床診斷較為困難，多依靠頭顱CT檢查確診。4橋腦出血：視出血部位和波及范圍而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。常見出血側(cè)周圍性面癱和對側(cè)肢體癱瘓(Millard-Gubler綜合征）。若出血波及兩側(cè)時出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱和四肢癱，少數(shù)可呈去大腦性強(qiáng)直。兩側(cè)瞳孔可呈針尖樣，兩眼球向病灶對側(cè)偏視。體溫升高。5小腦出血：一側(cè)或兩側(cè)后部疼痛，眩暈，視物不清，惡心嘔吐，行走不穩(wěn)，如無昏迷者可檢出眼球震顫共濟(jì)失調(diào)，吶吃、周

8、圍性面癱，錐體束征以及頸項(xiàng)強(qiáng)直等。如腦干受壓可伴有去大腦強(qiáng)直發(fā)作。中醫(yī)診斷1以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏憒，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語，偏身麻木為主癥。2多急性起病。3病發(fā)多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆癥。4好發(fā)年齡為40歲以上。5血壓、腦脊液檢查、-服底檢查、顱腦Cr、真OU等檢查，有助于診斷。西醫(yī)診斷與鑒別診斷（一）腦出血的診斷要點(diǎn)：大多數(shù)發(fā)生在50歲以上高血壓病患者。常在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病。病情進(jìn)展迅速，具有典型的全腦癥狀或和局限性神經(jīng)體征。腦脊液壓力增高，多數(shù)為血性。頭顱CT掃描可確診。病程及預(yù)后：因素有：血腫較大，嚴(yán)重腦組織破壞，且引起持續(xù)顱內(nèi)

9、增高者，預(yù)后不良。血腫破入腦室者其預(yù)后更嚴(yán)重。意識障礙明顯者。并發(fā)上消化道出血者。瞳孔一側(cè)散大者（腦疝形成者）。高燒。七十歲以上高齡者。并發(fā)呼吸道感染者。復(fù)發(fā)出血。血壓過高或過低。心功能不全。出血量較少且部位較淺者，一般一周后血腫開始自然溶解，血塊逐漸被吸收，腦水腫和顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象逐漸減輕，病人意識也逐漸清醒，最終少數(shù)病人康復(fù)較好，多數(shù)病人則遺留不同程度偏癱和失語等。中醫(yī)鑒別診斷1口僻俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有時伴流涎、言語不清。2癇病痛病與中風(fēng)中臟腑均有卒然昏仆的見癥。3厥證神昏常伴有四肢逆冷，一般移時蘇醒，醒后無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等癥。4痙病以四

10、肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，甚至角弓反張為主癥。5痿病痿病以手足軟弱無力、筋脈弛緩不收、肌肉萎縮為主癥，起病緩慢，起病時無突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言語不利。中醫(yī)辨證論治1了解病史及先兆中老年人，平素體質(zhì)虛衰或素有形肥體豐，而常表現(xiàn)有眩暈、頭痛，或一過性肢麻、口舌歪斜、言語謇澀。2辨中經(jīng)絡(luò)與中臟腑臨床按腦髓神機(jī)受損的程度與有無神識昏蒙分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑兩大類型。3明辨病性中風(fēng)病性為本虛標(biāo)實(shí)，急性期多以標(biāo)實(shí)證候?yàn)橹?，根?jù)臨床表現(xiàn)注意辨別病性屬火、風(fēng)、痰、血的不同。4，辨閉證、脫證閉者，邪氣內(nèi)閉清竅，癥見神昏、牙關(guān)緊閉、口噤不開、肢體痙強(qiáng)，屬實(shí)證，根據(jù)有無熱象，又有陽閉、陰閉之分。陽閉為痰熱閉阻清竅，癥見

11、面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈象弦滑而數(shù)。5辨病勢順逆臨床注意辨察病人之“神”，尤其是神志和瞳孔的變化。中醫(yī)治療原則中風(fēng)病急性期標(biāo)實(shí)癥狀突出，急則治其標(biāo)，治療當(dāng)以祛邪為主，常用平肝熄風(fēng)、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰回陽。內(nèi)閉外脫則醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實(shí)夾雜，邪實(shí)未清而正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風(fēng)、益氣活血等法。分證論治風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。方藥：桃紅四物湯

12、合滌痰湯。肝陽暴亢，風(fēng)火上擾癥狀：半身不遂，偏身麻木，舌強(qiáng)言謇或不語，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，脈弦有力。治法：平肝熄風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎。方藥：天麻鉤藤飲。痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，·苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。治法：通腑化痰。方藥：大承氣湯加味。氣虛血瘀癥狀：半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言語謇澀或不語，偏身麻木，面色觥白，氣短乏力，心悸，自汗，便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。治法：益氣活血，扶

13、正祛邪。方藥：補(bǔ)陽還五湯。預(yù)防與調(diào)攝中風(fēng)病的預(yù)防，在于慎起居、節(jié)飲食、遠(yuǎn)房幃、調(diào)情志。慎起居，是生活要有規(guī)律，注意勞逸適度，重視進(jìn)行適宜的體育鍛煉。節(jié)飲食是指避免過食肥甘厚味、煙酒及辛辣刺激食品。遠(yuǎn)房幃是指節(jié)制性生活。調(diào)情志是指經(jīng)常保持心情舒暢，穩(wěn)定情緒，避免七情傷害。重視先兆癥的觀察，并積極進(jìn)行治療是預(yù)防中風(fēng)病發(fā)生的關(guān)鍵。加強(qiáng)護(hù)理是提高臨床治愈率、減少合并癥、降低死亡率和病殘率的重要環(huán)節(jié)。急性期病人宜臥床休息，尤其是中臟腑患者要密切觀察病情，重點(diǎn)注意神志、瞳神、氣息、脈象等情況，以了解閉、脫的轉(zhuǎn)化。保持呼吸道通暢和腸道的通暢。防止肺部、口腔、皮膚、會陰等部位感染。語言不利者，宜加強(qiáng)語言訓(xùn)練，

14、循序漸進(jìn)。病情穩(wěn)定后，可配合推拿及功能訓(xùn)練，并指導(dǎo)病人自我鍛煉，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。西醫(yī)治療與預(yù)防（一）急性期1內(nèi)科治療（1）一般治療：安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時翻身，折背，防止肺炎、褥瘡。對煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。（2）調(diào)整血壓：血壓升高者，可肌注利血平1mg，必要時可重復(fù)應(yīng)用，如清醒或鼻飼者可口服復(fù)方降壓片1-2片，2-3次/d，血壓維持在20.021.3/12.013.3kpa左右為宜。如血壓過低（10.97/7.98kpa以下時），應(yīng)及時找出原因，如酸中毒、失水、消化道

15、出血、心源性或感染性休克等，及時加以糾正，并選用多巴胺、阿拉明等升壓藥物及時升高血壓。（3）降低顱內(nèi)壓：腦出血后且有腦水腫，其中約有2/3發(fā)生顱內(nèi)壓增高，使腦靜脈回流受阻，腦動脈阻力增加，腦血流量減少，使腦組織缺血、缺氧繼續(xù)惡化而導(dǎo)致腦疝形成或腦干功能嚴(yán)重受損。因此，積極降低顱內(nèi)壓，阻斷上述病理過程極為重要?？蛇x用下列藥物：脫水劑：20%甘露醇或25%山梨醇250ml于30分鐘內(nèi)靜滴完畢，依照病情每6-8小時1次，7-15天為一療程。利尿劑：速尿4060mg溶于50%葡萄糖液2040ml靜注；也可用利尿酸鈉25mg靜注；每68小時一次，最好與脫水劑在同一天內(nèi)定時交錯使用，以防止脫水劑停用后的“

16、反跳”現(xiàn)象，使顱內(nèi)壓又有增高。也可用10%甘油溶液250500ml靜滴，1-2次/日，5-10天為一療程。激素應(yīng)權(quán)衡利弊，酌情應(yīng)用，且以急性期內(nèi)短期應(yīng)用為宜。地塞米松為首選藥，其特點(diǎn)是鈉、水貯留作用甚微，脫水作用溫和而持久，一般沒有“反跳”現(xiàn)象。每日可用2060mg，分24次靜注。（4）注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡?；杳圆∪耍莱鲅驀?yán)重嘔吐病人可先禁食13天，并從靜脈內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，每日總輸液量以15002500ml為宜，每日補(bǔ)充鉀鹽3-4g，應(yīng)經(jīng)常檢查電解質(zhì)及血?dú)夥治?，以便采取針對性治療。如無消化道出血或嘔吐者可酌情早期開始鼻飼療法，同時減少輸液。必要時可輸全血或血漿及白蛋白等

17、膠體液。（5）防治并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎或窒息，必要時給氧并吸痰，注意定時翻身，拍背，如呼吸道分泌物過多影響呼吸時應(yīng)行氣管切開。如有呼吸道感染時，及時使用抗生素。防止褥瘡和尿路感染。尿潴留者可導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管，并用1：5000呋喃西林液500ml沖洗膀胱，每日2次。呃逆者可一次肌注滅吐靈2mg或用筷子或壓舌板直接壓迫咽后壁3050秒可以見產(chǎn)。如有消化道出血時，可早期下胃管引流胃內(nèi)容物，灌入止血藥物，亦可用冰鹽水500ml加入去甲腎上腺素8-16mg，注入胃內(nèi)，也可使用甲氰咪哌0.40.6g靜脈滴注，每日一次，或選用其它抗纖溶止血劑等應(yīng)用。2. 手術(shù)治療：進(jìn)行開顱清除血腫術(shù)或行血

18、腫穿刺療法，目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效地降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。如有手術(shù)適應(yīng)應(yīng)盡早進(jìn)行。對于丘腦、腦干出血者，高齡體質(zhì)差，多器官功能衰竭，腦疝晚期，高熱，嚴(yán)重消化道出血以及血壓過低，呼吸及循環(huán)衰竭者均屬禁忌。手術(shù)治療中，以血腫穿刺療法簡便易行。在頭顱CT片指引下，選擇出血層最大部位為穿刺點(diǎn)，頭皮局部麻醉后，用顱鉆鉆孔，再接血腫穿刺針刺入血腫內(nèi)，用注射器緩慢抽吸，若因凝血一次抽不完者，可向血腫腔內(nèi)注射尿激酶，使血塊溶解后612小時再行抽吸。直到將血腫基本排空為止。（二）恢復(fù)期治療的主要目的為促進(jìn)癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)。1防止血壓過高和情緒激動，避免再次出血。生活要規(guī)律，飲食要適度，大便不宜干結(jié)。2功能鍛煉：輕度腦