股骨干骨折77508

1、 掌握掌握股骨干骨折股骨干骨折的的圍手術(shù)期圍手術(shù)期護理護理 熟悉熟悉股骨干骨折的臨床表現(xiàn)、治療股骨干骨折的臨床表現(xiàn)、治療 了解股骨了解股骨股骨干骨折的概念、病因、分類股骨干骨折的概念、病因、分類股骨干骨折股骨干骨折 指股骨粗隆下指股骨粗隆下23cm23cm至股骨髁上至股骨髁上23cm23cm的骨折，約占全身骨折的的骨折，約占全身骨折的6% 6% 11特點：多發(fā)生于特點：多發(fā)生于20402040歲的青壯年，其次為歲的青壯年，其次為1010歲以下歲以下的兒童的兒童22肌肉：伸肌群、屈肌群、肌肉：伸肌群、屈肌群、 內(nèi)收肌群內(nèi)收肌群1 王民潔,呂建軍.股骨干骨折術(shù)后鎖定鋼板斷裂6 例原因分析J.中國誤

2、診學(xué)雜志,2010,10(34):8523.2 楊誼.股骨干骨折的圍手術(shù)期護理J.臨床護理，2012,10（20）：604-605.直接暴力可引起股骨橫斷或粉碎性骨直接暴力可引起股骨橫斷或粉碎性骨折，故骨折斷端移位明顯，軟組織損折，故骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也較傷也較嚴(yán)重嚴(yán)重3-43-4間接暴力可引起股骨的斜形或螺旋骨折間接暴力可引起股骨的斜形或螺旋骨折如高處墜落，如高處墜落，旋轉(zhuǎn)性暴力所引起的骨折旋轉(zhuǎn)性暴力所引起的骨折多見于兒童多見于兒童3-43-4病理性骨折病理性骨折直接暴力直接暴力其其 它它間接暴力間接暴力3 王培霞.骨科實用護理手冊M.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2010.4孫艷，易

3、祖玲.2010.骨科護理.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社按骨折部位按骨折粉碎程度成人成人股骨股骨干常見斜干常見斜形、螺旋形或形、螺旋形或青枝骨折，骨折后，內(nèi)青枝骨折，骨折后，內(nèi)出血可達出血可達500-1000ml500-1000ml，下段骨折易損傷動、靜脈和神經(jīng)。，下段骨折易損傷動、靜脈和神經(jīng)。 骨折發(fā)生的部位以股骨干中下骨折發(fā)生的部位以股骨干中下1/31/3交界處為最多，上交界處為最多，上1/31/3或下或下1/31/3次之。次之。 1 兒童兒童的股骨干的股骨干骨折大多為骨折大多為不不全骨折或全骨折或青枝骨折青枝骨折 2局部腫脹、疼痛、瘀斑、髖膝活動受限下肢外旋、短縮、成角畸形創(chuàng)傷性休克、脂肪

4、栓塞、擠壓綜合征外傷史臨床表現(xiàn)X線片（可確診）?？企w檢：避免漏診原則：目的恢復(fù)肢體的力線和長度，盡量微創(chuàng)處理，保護骨膜，采取生物學(xué)固定和早期進行康復(fù)非手術(shù)治療小夾板、小夾板、石膏、石膏、支具固支具固定法定法垂直懸垂直懸吊皮牽吊皮牽引法引法水平皮水平皮牽引法牽引法骨牽引骨牽引法法適用于無移位或移位較小的新生兒產(chǎn)傷所致骨折，用小夾板或紙板固定2-3周，有移位者可稍行牽引適用于3-5歲以內(nèi)兒童。將兩下肢用膠布粘貼皮膚向上懸吊牽引，重量約1-2公斤， 要保持臀部離開床面，利用體重作對抗?fàn)恳m用于5-8歲兒童及老年人。膝下放軟枕使膝部屈曲，下肢行皮膚牽引，患肢與牽引力在同一軸線上適用于8-12兒童股骨干

5、骨折。在脛骨結(jié)節(jié)下2-3橫指處穿針，直接用牽引復(fù)位（重量為體重1/7），復(fù)位后改為維持重量同一肢體或其他部同一肢體或其他部位有多處骨折位有多處骨折非手術(shù)療法失敗非手術(shù)療法失敗老年人的骨折老年人的骨折, , 不宜不宜長期臥床者長期臥床者合并神經(jīng)血管損傷合并神經(jīng)血管損傷 無污染或污染很輕無污染或污染很輕的開放性的開放性骨折骨折骨折不愈合或有功能骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合障礙的畸形愈合手術(shù)指針股骨干骨折內(nèi)固定選擇，取決于骨折部位及類型如為狹窄部、橫行或短斜面穩(wěn)定性骨折，可首選梅花髓內(nèi)針內(nèi)固定；而狹窄粉碎、多段骨折，或股骨上1/3及中下1/3的不穩(wěn)定骨折，應(yīng)首選交鎖釘及髓內(nèi)擴張自鎖釘固定55鋼板

6、固定不損傷骨垢適用于兒童骨折以及不適合髓內(nèi)針固定的患者（缺損、移位明顯者），必要時需植骨55對于大面積污染的骨折，亦可首選外固定器固定，待傷口覆蓋后（2周），將外固定變成髓內(nèi)釘固定5555胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)M. 第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2001.9,374,688.鋼板螺釘內(nèi)固定鋼板螺釘內(nèi)固定髓內(nèi)針內(nèi)固定髓內(nèi)針內(nèi)固定骨折外固定支架固定骨折外固定支架固定床號床號：運動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡病區(qū)28床姓名姓名：費敏性別：性別：男年齡年齡：18歲入院時間入院時間： 2015年10月5日18:54主訴主訴：車禍致右大腿腫痛畸形伴活動受限2小時入院診斷入院診斷：右股骨干骨折入院護理體檢：神志

7、清楚，呼吸平穩(wěn)，正常面容，自主體位，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，病程中無惡心嘔吐昏迷史T37.8C,HR110次/分，R20次/分，BP135/79mmHg入院治療：脛骨結(jié)節(jié)牽引、抗炎、消腫、止痛、抑酸患者于2015-10-13日在全麻下行右股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+右髂骨取骨植骨術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞3 U手術(shù)后安返病房，右大腿及右髂骨術(shù)區(qū)均無滲血，雙術(shù)區(qū)各置引流管一根，術(shù)中保留導(dǎo)尿通暢，患肢末梢血運正常切口引流管及導(dǎo)尿管于10-16日拔除，右大腿腫脹明顯，術(shù)后三天右大腿術(shù)區(qū)引流液約50ml，小便能自解，但較費力。術(shù)后予止痛、抗炎、消腫、抑酸對癥治療 血常規(guī)血常規(guī)10-510-5W

8、BC WBC 22.1722.1710109 9中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 84.41%84.41%10-9WBC7.92109中性粒細(xì)胞 70.10%10-14WBC13.2109中性粒細(xì)胞 80.84%RBC3.271012Hb102g/L10-15WBC17.38109中性粒細(xì)胞 83.44%RBC3.441012Hb102g/L D-二聚體10-57.76ug/mL10-174.38ug/mL C-反應(yīng)蛋白10-923.36mg/L FDP10-529.61ug/mLu焦慮/恐懼u舒適的改變u軀體移動障礙u自理缺陷u疼痛u體溫過高u知識缺乏u便秘u有牽引無效的可能u有肢體血液循環(huán)障礙的可能u

9、潛在并發(fā)癥低血容量性休克、感染（切口、肺部、泌尿系感染）、下肢深靜脈血栓、引流管脫落、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂 護理措施做好入院宣教，介紹疾病相關(guān)知識，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及康復(fù)的過程，為病人創(chuàng)造一個整潔舒適安靜的環(huán)境為病人緩解疼痛，減輕身體不適安慰幫助病人，建立良好的護患關(guān)系做好家屬思想工作，取得家屬的配合，積極照顧好病人，盡可能滿足患者各種合理需求患者恐懼、焦慮癥狀較入院時明顯減輕護理評價護理評價 護理問題：焦慮護理問題：焦慮、 恐懼恐懼-與意外受傷及擔(dān)心愈合有關(guān)護理措施護理措施主動關(guān)心安慰，解決飲食起居問題按摩患肢，協(xié)助病人取舒適的體位保持床單位清潔平整-與骨折及肢體制動有關(guān)護理

10、評價：護理評價：患者舒適度增高護理措施護理措施主動關(guān)心安慰，解決飲食起居問題告知牽引治療及患肢制動的必要性滿足患者的身心兩方面的需求-與骨折及肢體制動有關(guān)患者能在護士指導(dǎo)下進行床上主被動功能鍛煉護理評價護理評價針對性的給予生活協(xié)助評估患者的生活自理能力加強功能鍛煉，促進康復(fù)鼓勵做力所能及的事情與活動受限有關(guān)護護理評價患者自理能力提高 護理措施u正確的疼痛評估，完善的疼痛宣教，多模式的鎮(zhèn)痛方法。u觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度，起始和持續(xù)時間，發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘發(fā)因素。u減輕或消除疼痛刺激：維持良好的姿勢與體位，各項護理操作時避免對傷處過度轉(zhuǎn)動。u教會病人減輕和消除疼痛的方法，如分散注意力，必

11、要時使用鎮(zhèn)痛藥并觀察其療效和不良反應(yīng)。 病人的誘發(fā)因素消除，應(yīng)用護理措施后疼痛減輕。-與股骨骨折，手術(shù)切口有關(guān)。疼痛評分最高7分護理評價護理評價 護理措施u觀察記錄發(fā)熱程度、熱型，起始和持續(xù)時間，發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘發(fā)因素。u給予物理降溫，如多飲水、冰敷、溫水擦浴，藥物降溫，使用賴氨匹林。u觀察手術(shù)切口情況，必要時行血常規(guī)、血培養(yǎng)及血降鈣素原檢查。u做好發(fā)熱的相關(guān)護理，如口腔護理、皮膚護理，進食清淡飲食、心理安慰。 發(fā)熱的誘發(fā)因素消除，應(yīng)用護理措施后體溫正常。- 與術(shù)前感冒、術(shù)后吸收熱有關(guān)。最高T39.1 護理評價護理評價u飲食指導(dǎo)：早期（1-2周）飲食以清淡為主，忌食酸辣、油膩食物中期（2

12、-4周）飲食宜清補如骨頭湯、冬菇雞湯等后期（5周以上）加強鈣的補充，給予高蛋白高熱量和高鈣食品，如牛奶、雞肉、雞蛋、豆制品等知識缺乏- 缺乏有關(guān)飲食、功能鍛煉的知識早期（1-7天）指導(dǎo)患者以臥床為主不負(fù)重，練習(xí)患肢股四頭肌的等長舒縮 ，同時練習(xí)踝關(guān)節(jié)背伸，避免足下垂中期（7-28天）指導(dǎo)患者進行膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)，遵醫(yī)囑進行膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉和髖關(guān)節(jié)的各種運動鍛煉 后期（4-6周）指導(dǎo)患者掌握正確的行走方法，逐漸過渡至部分負(fù)重行走 患者及家屬掌握飲食及功能鍛煉的方法并能主動進 行康復(fù)訓(xùn)練護理評價護理評價便秘：指導(dǎo)合理膳食、環(huán)形按摩腹部、藥物有牽引無效的可能：觀察、調(diào)整、交班有肢體血液循環(huán)障礙的可能：

13、顏色、溫度、感覺、 運動、腫脹護理問題：便秘、有牽引無效的可能、有肢體血液循環(huán)障礙的可能u原因：由于骨折端損傷周圍軟組織，使動脈分支很容易斷裂，造成大量的出血，可達1000ml，鋼板在治療骨折時失血較多u表現(xiàn)：肢體高度腫脹，切口滲血明顯或引流量大，生命體征改變、面色蒼白或發(fā)紺、尿量減少或無尿 u處理：p維持有效循環(huán)血量，預(yù)防和糾正休克，快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑輸液、輸血；及時處理出血p監(jiān)測生命體征變化：觀察病人有無脈搏增快、皮膚濕冷、血壓下降等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告p保暖：注意室溫和軀體保暖，改善微循環(huán)u原因：開放損傷時，由于治療時間過晚，或清創(chuàng)不徹底往往發(fā)生局部感染，閉合骨折感染的原因雖多為醫(yī)

14、源性u表現(xiàn)：切口局部紅、腫、熱、痛，體溫升高，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、血沉和C反應(yīng)蛋白升高，X線片早期無明顯變化u處理：保持敷料清潔干燥，及時換藥，注意無菌操作，保持引流通暢，加強病情觀察和抗感染治療，保持床單位清潔干燥，加強營養(yǎng)，增強抵抗力u原因：創(chuàng)傷后長期臥床、疼痛及手術(shù)損傷。DVT評分12分u表現(xiàn)：疼痛是DVT的主要癥狀，腫脹是其主要體征5 5 u處理：p基礎(chǔ)預(yù)防-觀察患肢末梢血運，鼓勵患者多飲水，臥床期間定時更換體位，術(shù)后早期行主被動功能鍛煉，避免膝下墊枕使髖部過度屈曲，以免壓迫靜脈，保持大便通暢，創(chuàng)造無煙環(huán)境p物理預(yù)防-COM機、足底靜脈泵、空氣壓力波p藥物預(yù)防-低分子肝素鈉5談曉芳，徐

15、群， 何斐英. 下肢骨折術(shù)后并發(fā)急性深靜脈血栓形成的觀察與護理J. 中華護理雜志，2013,8（38）：618-620.u創(chuàng)傷、手術(shù)操作對血運的破壞、內(nèi)固定物影響等是造成股骨骨折骨愈合不良的主要原因，骨折不愈合發(fā)生率為2.5-4.46 u肢體局部水腫持久存在，壓痛長期不消失，甚至反而突然加重。X線片上可顯示軟骨成骨的骨痂出現(xiàn)晚而且少，不能連續(xù)，骨折端的吸收更為明顯，間隙增寬，邊緣因吸收而模糊u更換內(nèi)固定是主要的治療方法6王振彥，程永帥 ，趙云磊.內(nèi)固定治療股骨干骨折術(shù)后骨愈合不良原因探討J. 菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報，2013,25（1）：40-41.u鋼板固定治療髓內(nèi)釘骨折不愈合后仍是一個比較有

16、效的方法，鋼板在治療骨折不愈合時有失血較多，感染率較高，骨折不愈合治療成功率較更換髓內(nèi)釘?shù)偷热秉c，但明確鋼板治療骨折不愈合仍是一有效的方法7-87-8u環(huán)形的外固定支架（Ilizarov形外固定架）在治療股骨干骨折中也有應(yīng)用。主要用于感染不愈合病例中，而對非感染不愈合病例并不推薦7-87-8u髓內(nèi)釘治療股骨骨折不愈合時無需切開或只要有限切開即可，可以最大限度的保護骨周膜血液供應(yīng)，為早期骨折愈合提供良好環(huán)境。髓內(nèi)釘治療骨折不愈合的一個絕對禁忌癥是在初期骨折時伴隨著嚴(yán)重的軟組織損傷和骨髓炎。關(guān)于髓內(nèi)釘治療的股骨干骨折不愈合病例中是否可行髓內(nèi)釘更換來促進骨折愈合尚存在較大爭議7-87-87謝泰安.帶

17、鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折并發(fā)癥原因分析及處理對策J. 吉林醫(yī)學(xué)，2011,6（32）：3648-3649. 8陳慶雄，蔣家正，李雄杰.鋼板與髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折術(shù)后鋼板 內(nèi)固定失敗的效果比較J. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，10（34）：3133-3135.u原因：術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證把握不準(zhǔn)、鋼板選擇不恰當(dāng)；術(shù)中操作不規(guī)范和技巧不足；術(shù)后康復(fù)、功能鍛煉不科學(xué)是造成鋼板斷裂的三大主要原因，發(fā)生率為11 99u患者大多為青年人， 急于下地且活動量較大； 多發(fā)于骨折固定術(shù)后3-6個月；鋼板折斷處多為骨折線處；國產(chǎn)鋼板斷裂比例較高；多為短斜行骨折，且多伴內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損；再發(fā)骨折前，骨折端骨折線清晰，未愈合u交鎖

18、髓內(nèi)釘能有效防止內(nèi)固定斷裂，與普通髓內(nèi)釘相比，交鎖髓內(nèi)釘提供了更好的穩(wěn)定性，能夠很好的克服骨折旋轉(zhuǎn)和短縮移位，特別適合粉碎性股骨干骨折9謝泰安.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折并發(fā)癥原因分析及處理對策J. 吉林醫(yī)學(xué)，2011,6（32）：3648-3649.u室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)，保持空氣清新，經(jīng)常到戶外活動多曬太陽，講究個人衛(wèi)生，防止感冒u合理膳食，保證營養(yǎng)，避免體重過度增加u指導(dǎo)雙下肢肌肉和關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練及負(fù)重，逐漸增加訓(xùn)練時間及強度，術(shù)后3個月根據(jù)復(fù)位情況患肢可逐漸負(fù)重，由雙拐杖單拐杖棄拐杖u3個月內(nèi)應(yīng)平臥或半臥位為宜，不盤腿，不坐矮凳子，站立時患肢外展。6個月內(nèi)患肢避免內(nèi)收及內(nèi)旋動作u出院后1、3、6個

19、月需復(fù)查X片，視病情決定負(fù)重及取出內(nèi)固定時間u脂肪栓塞綜合征( FES)指骨折、骨折手術(shù)或軟組織損傷后骨髓內(nèi)或其他組織的脂肪在血液中聚積，栓塞在肺、腦及皮膚等器官的血管中引起呼吸困難、進行性低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、皮膚黏膜及內(nèi)臟出血為表現(xiàn)的臨床綜合征，發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，若不及時救治，死亡率高，股骨干骨折發(fā)病率最高，達1%。多于術(shù)后2472 h發(fā)生10-11 10-11 u多處長管骨骨折合并休克的患者，休克可使傷處脂肪吸收增加，血液粘滯度增加易出現(xiàn)脂肪栓塞u臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頻率加快，伴不同程度的發(fā)紺、胸悶、血氧飽和度進行性下降；嗜睡、昏迷、大小便失禁；皮膚出血點；體溫升高；心率加快，血壓均正常。 10蔚虹，王惠琴f臨床骨科護理學(xué)M北京：中國醫(yī)藥科學(xué)出