手外傷患者康復(fù)

1、手外傷患者康復(fù)手外傷患者康復(fù)第一小組第一小組病例病例 1.1.病史簡介病史簡介 患者，女，患者，女，2020歲，因玻璃切割傷，歲，因玻璃切割傷，致右腕部開放性損傷，在外院手外科急診處理，致右腕部開放性損傷，在外院手外科急診處理，給予清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后用屈腕位石膏托外固定。給予清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后用屈腕位石膏托外固定。手術(shù)后第手術(shù)后第2 2天轉(zhuǎn)入上海瑞金醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)處天轉(zhuǎn)入上海瑞金醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)處理。理。2.2.入院診斷入院診斷: : 患者術(shù)后第患者術(shù)后第2 2天轉(zhuǎn)入時的診斷為右腕天轉(zhuǎn)入時的診斷為右腕切割傷切割傷: :掌長肌腱斷裂；掌長肌腱斷裂；屈指淺肌腱斷裂屈指淺肌腱斷裂; ;指深肌腱斷裂

2、指深肌腱斷裂; ;屈拇長肌腱斷裂；屈拇長肌腱斷裂；正中神經(jīng)斷正中神經(jīng)斷裂。裂。病例病例3.3.手術(shù)經(jīng)過：在臂叢神經(jīng)麻醉下，分別修復(fù)屈指淺、深肌手術(shù)經(jīng)過：在臂叢神經(jīng)麻醉下，分別修復(fù)屈指淺、深肌腱，屈拇長肌腱、掌長肌腱和正中神經(jīng)。術(shù)后傷口用無菌腱，屈拇長肌腱、掌長肌腱和正中神經(jīng)。術(shù)后傷口用無菌敷料包扎，并用石膏托屈腕位固定。敷料包扎，并用石膏托屈腕位固定。4.4.檢查評定檢查評定 患者神志清晰，全身情況平穩(wěn)。右前臂、手患者神志清晰，全身情況平穩(wěn)。右前臂、手腫脹橈動脈搏動觸及，拇、示、中指和環(huán)指撓側(cè)半皮膚感腫脹橈動脈搏動觸及，拇、示、中指和環(huán)指撓側(cè)半皮膚感覺喪失。覺喪失。請問：請問：1.1.患者需要

3、進(jìn)行哪些康復(fù)評定？評定中的注意事項患者需要進(jìn)行哪些康復(fù)評定？評定中的注意事項有哪些？有哪些？ 2.2.請為患者制定一套康復(fù)治療方案請為患者制定一套康復(fù)治療方案。石膏固定時的康復(fù)評定一般評定：一般評定： 1 1、望診：與健側(cè)對比，皮膚顏色因做過手術(shù)蒼白，、望診：與健側(cè)對比，皮膚顏色因做過手術(shù)蒼白，紋理不清楚表示有腫脹、無傷口、無瘢痕、無潰瘍、手紋理不清楚表示有腫脹、無傷口、無瘢痕、無潰瘍、手處于石膏固定位所以對手的姿勢和畸形待石膏拆除后進(jìn)處于石膏固定位所以對手的姿勢和畸形待石膏拆除后進(jìn)行觀察行觀察 2 2、觸診：與健側(cè)對比，患側(cè)溫度無明顯差異、彈、觸診：與健側(cè)對比，患側(cè)溫度無明顯差異、彈性稍差、

4、手指的血液循環(huán)良好性稍差、手指的血液循環(huán)良好 3 3、動診：對手部關(guān)節(jié)活動度的檢查，在下面的評、動診：對手部關(guān)節(jié)活動度的檢查，在下面的評定中進(jìn)行定中進(jìn)行 4 4、量診：肢體的周徑、長度、體積待石膏拆除后、量診：肢體的周徑、長度、體積待石膏拆除后進(jìn)行評定進(jìn)行評定 石膏固定時的康復(fù)評定1 1、疼痛的評定：采用、疼痛的評定：采用VASVAS，80mm, 80mm, 較疼痛較疼痛2 2、手關(guān)節(jié)活動度的評定：、手關(guān)節(jié)活動度的評定： 四指：近端指間關(guān)節(jié)活動受限四指：近端指間關(guān)節(jié)活動受限 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動受限遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動受限 拇指：拇指指間關(guān)節(jié)屈曲受拇指：拇指指間關(guān)節(jié)屈曲受限限3 3、手的感覺功能評定：

5、拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半、手的感覺功能評定：拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半皮膚感覺喪失皮膚感覺喪失4 4、日常生活活動能力的評定：采用、日常生活活動能力的評定：采用BarthelBarthel指數(shù)評定，指數(shù)評定，為為7575分分5 5、心理評定：采用漢密爾頓抑郁量表，評分為、心理評定：采用漢密爾頓抑郁量表，評分為1212分，分，中度抑郁中度抑郁石膏固定時的康復(fù)目標(biāo)1 1、控制水腫、預(yù)防感染、控制水腫、預(yù)防感染2 2、促進(jìn)傷口愈合、促進(jìn)傷口愈合3 3、預(yù)防制動引起的軟組織粘連、攣縮、預(yù)防制動引起的軟組織粘連、攣縮4 4、恢復(fù)手的感覺、恢復(fù)手的感覺5 5、預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防并發(fā)癥石膏固定時的康復(fù)方案1 1

6、、為了控制水腫，采用患肢抬高、向心性按摩等方法、為了控制水腫，采用患肢抬高、向心性按摩等方法2 2、藥物治療可緩解疼痛、促進(jìn)傷口愈合、服用消炎藥，、藥物治療可緩解疼痛、促進(jìn)傷口愈合、服用消炎藥，可防止感染可防止感染3 3、超短波治療：采用無熱量，對置法，、超短波治療：采用無熱量，對置法，10min/10min/次，一次，一日日2 2次，次，20 20 次為一個療程，有利于肉芽組織生長，加速傷口次為一個療程，有利于肉芽組織生長，加速傷口愈合愈合4 4、彈力指套、彈力指套: :讓患者戴讓患者戴 彈力指套，消除各個手指的腫彈力指套，消除各個手指的腫脹脹石膏拆除后的康復(fù)評定一般評定一般評定 1 1、望

7、診：與健側(cè)對比，皮膚顏色因做過手術(shù)蒼白，、望診：與健側(cè)對比，皮膚顏色因做過手術(shù)蒼白，紋理清楚表示無腫脹、傷口、瘢痕、無潰瘍、石膏拆除紋理清楚表示無腫脹、傷口、瘢痕、無潰瘍、石膏拆除后觀察手部肌肉有萎縮，無后觀察手部肌肉有萎縮，無“猿手猿手”畸形，但手指有輕畸形，但手指有輕度的屈曲畸形度的屈曲畸形 2 2、觸診：與健側(cè)對比，患側(cè)溫度無明顯差異、觸診：與健側(cè)對比，患側(cè)溫度無明顯差異、彈性差彈性差 3 3、動診：對手部關(guān)節(jié)活動度的檢查，關(guān)節(jié)活動、動診：對手部關(guān)節(jié)活動度的檢查，關(guān)節(jié)活動度受限度受限 4 4、量診：于健側(cè)對比，肢體的周徑變小、長度、量診：于健側(cè)對比，肢體的周徑變小、長度正常、體積縮小正常

8、、體積縮小 石膏拆除后的康復(fù)評定1 1、疼痛評定：采用、疼痛評定：采用VASVAS，患者評分為，患者評分為30mm30mm，輕微疼痛，輕微疼痛2 2、關(guān)節(jié)活動度評定：拇指四指的屈曲關(guān)節(jié)活動度受限、關(guān)節(jié)活動度評定：拇指四指的屈曲關(guān)節(jié)活動度受限3 3、神經(jīng)干的叩擊試驗：陽性，表明神經(jīng)正在逐漸恢復(fù)、神經(jīng)干的叩擊試驗：陽性，表明神經(jīng)正在逐漸恢復(fù)4 4、周圍神經(jīng)電生理評定：針對病人進(jìn)行了、周圍神經(jīng)電生理評定：針對病人進(jìn)行了SEPSEP檢查，表明神經(jīng)再檢查，表明神經(jīng)再生狀況良好生狀況良好5 5、橈骨膜反射、橈骨膜反射: :減弱減弱6 6、感覺功能的評定：淺感覺正常、深感覺障礙、復(fù)合感覺障礙、感覺功能的評定

9、：淺感覺正常、深感覺障礙、復(fù)合感覺障礙 振動覺評定：患者振動覺異常，不能感覺到音叉的振動振動覺評定：患者振動覺異常，不能感覺到音叉的振動 兩點分辨試驗：患者在拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半皮膚對兩兩點分辨試驗：患者在拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)半皮膚對兩點的刺激沒有任何感覺。點的刺激沒有任何感覺。 觸覺識別觸覺識別 的評定：的評定： 運用運用MobergMoberg拾物試驗，患者在閉目下無法完成該試驗。拾物試驗，患者在閉目下無法完成該試驗。石膏拆除后的康復(fù)評定7 7、肌力評定、肌力評定 : : 該患者肌肉萎縮，肌力下降該患者肌肉萎縮，肌力下降 8 8、握力及手指捏力：、握力及手指捏力： 握力和手指捏力小于

10、正常值握力和手指捏力小于正常值9 9、手整體功能的評定：、手整體功能的評定： 1 1）JebsenJebsen手功能評定：患者完成手功能評定：患者完成7 7個任務(wù)的時間比參考值個任務(wù)的時間比參考值長長 2 2）明尼蘇達(dá)操作等級測試：操作速度較健側(cè)慢、準(zhǔn)確性）明尼蘇達(dá)操作等級測試：操作速度較健側(cè)慢、準(zhǔn)確性稍差稍差 3 3）9 9孔插板試驗孔插板試驗 ：與健側(cè)作對比，明顯比健側(cè)慢：與健側(cè)作對比，明顯比健側(cè)慢1010、日常生活活動能力、日常生活活動能力 : :日常生活活動能力的評定：采用日常生活活動能力的評定：采用BarthelBarthel指數(shù)評定，為指數(shù)評定，為9595分分1111、心理評定：采

11、用、心理評定：采用漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓焦慮量表得得1 11 1分，患者存在輕分，患者存在輕微焦慮微焦慮康復(fù)目標(biāo)及原則康復(fù)目標(biāo)及原則近期目標(biāo)：近期目標(biāo)： 1 1、軟化瘢痕、松解粘連、軟化瘢痕、松解粘連 2 2、改善關(guān)節(jié)活動度、改善關(guān)節(jié)活動度 3 3、增加肌力，防止萎縮的肌肉進(jìn)一、增加肌力，防止萎縮的肌肉進(jìn)一步萎縮步萎縮 4 4、提高肌腱的抗張力，改善感覺功、提高肌腱的抗張力，改善感覺功能。能。 5 5、應(yīng)盡早活動，并進(jìn)行感覺再訓(xùn)練、應(yīng)盡早活動，并進(jìn)行感覺再訓(xùn)練 遠(yuǎn)期目標(biāo)：遠(yuǎn)期目標(biāo)： 1 1、 手功能基本恢復(fù)正常手功能基本恢復(fù)正常 2 2、恢復(fù)手的靈巧性及協(xié)調(diào)能力、恢復(fù)手的靈巧性及協(xié)調(diào)能力 3

12、 3、 重返工作崗位和社會重返工作崗位和社會原則：遵循時間由短到長、次數(shù)由少到多、強(qiáng)度由弱到強(qiáng)循序原則：遵循時間由短到長、次數(shù)由少到多、強(qiáng)度由弱到強(qiáng)循序 漸進(jìn)、因人而異的原則漸進(jìn)、因人而異的原則拆石膏后拆石膏后（3周后）的康復(fù)治療的康復(fù)治療1 1、軟化瘢痕：采用理療中的蠟療、超聲波治療、中頻電療的方、軟化瘢痕：采用理療中的蠟療、超聲波治療、中頻電療的方 法，對神經(jīng)的生長有一定的促進(jìn)作用法，對神經(jīng)的生長有一定的促進(jìn)作用2 2、持續(xù)性被動活動：對患者進(jìn)行持續(xù)性的被動活動，防止肌肉、持續(xù)性被動活動：對患者進(jìn)行持續(xù)性的被動活動，防止肌肉進(jìn)一步萎縮進(jìn)一步萎縮3 3、 3 3周后拆除石膏，在護(hù)腕和橡皮帶保

13、護(hù)下活動，做主動屈伸周后拆除石膏，在護(hù)腕和橡皮帶保護(hù)下活動，做主動屈伸動作。動作。4545周，腕關(guān)節(jié)固定，掌指和指間關(guān)節(jié)主動屈伸。待日后周，腕關(guān)節(jié)固定，掌指和指間關(guān)節(jié)主動屈伸。待日后逐漸恢復(fù)后可以不固定腕關(guān)節(jié)，而進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的各個方向的活動逐漸恢復(fù)后可以不固定腕關(guān)節(jié)，而進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的各個方向的活動4 4、關(guān)節(jié)松動術(shù)：運用麥特蘭德手法的、關(guān)節(jié)松動術(shù)：運用麥特蘭德手法的、級，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活級，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度動度5 5、感覺障礙的恢復(fù)：進(jìn)行定位覺訓(xùn)練、辨別覺訓(xùn)練、有運動參、感覺障礙的恢復(fù)：進(jìn)行定位覺訓(xùn)練、辨別覺訓(xùn)練、有運動參與的感覺訓(xùn)練、脫敏訓(xùn)練等方法與的感覺訓(xùn)練、脫敏訓(xùn)練等方法拆石膏后拆石膏后（3周后）的康復(fù)治療的康復(fù)治療6 6、作業(yè)治療：有目的、有選擇的作業(yè)活動，如捏橡皮泥、作業(yè)治療：有目的、有選擇的作業(yè)活動，如捏橡皮泥、9 9孔插孔插 板、拉彈力帶等作業(yè)活動，鍛煉患手板、拉彈力帶等作業(yè)活動，鍛煉患手的靈