婦產(chǎn)科學(xué)精品課件-前置胎盤

1、第十一章第十一章 胎盤與胎膜異常胎盤與胎膜異常 第一節(jié)第一節(jié) 前置胎盤前置胎盤placenta previa蚌醫(yī)一附院婦產(chǎn)科教研室 李素霞胎盤的正常位置胎盤的正常位置定義定義 Definition 妊娠妊娠28周后周后，胎盤附著于胎盤附著于子宮下段，子宮下段，甚至胎盤下緣甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口宮頸內(nèi)口，其，其位置低于胎兒先露部，稱位置低于胎兒先露部，稱前置胎盤前置胎盤( placenta previa ) 。 子宮下段子宮下段妊娠后妊娠后子宮峽部子宮峽部伸展變長伸展變長非孕非孕子宮峽部子宮峽部子宮下段的形成子宮下段的形成宮體宮體宮頸宮頸峽部峽部前置胎盤前置胎盤尚不清楚。尚不清

2、楚。高危人群：高危人群：多次流產(chǎn)及刮宮、多次流產(chǎn)及刮宮、高齡孕高齡孕婦婦（3535歲）、產(chǎn)歲）、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、吸煙或吸褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、吸煙或吸毒婦女、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異毒婦女、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異常、妊娠中期常、妊娠中期B B超檢查提示為胎盤前置狀態(tài)超檢查提示為胎盤前置狀態(tài)等。等。病因病因 Etiology可能病因可能病因多次刮宮多次刮宮多次多次分娩分娩產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等子宮瘢痕等 受精卵到達(dá)宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，受精卵到達(dá)宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。繼續(xù)下移，著床于子宮下段

3、而形成前置胎盤。受精卵正常著床受精卵正常著床受精卵著床子宮下段受精卵著床子宮下段完全性部分性邊緣性分類分類 classificationPlacenta previa完全性前置胎盤完全性前置胎盤(complete placenta previa) 或稱或稱中央中央性前置胎盤性前置胎盤(central placenta previa) ：胎盤組胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口?？椡耆采w宮頸內(nèi)口。classification部分性前置胎盤部分性前置胎盤(partial placenta previa) ：胎盤組織部胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。分覆蓋宮頸內(nèi)口。classification邊緣性前置胎盤邊緣性

4、前置胎盤(marginal placenta previa) ：胎盤下胎盤下緣附著于子宮下段，下緣緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口但未超越宮到達(dá)宮頸內(nèi)口但未超越宮頸內(nèi)口。頸內(nèi)口。低置胎盤低置胎盤：胎盤邊緣極為：胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。兇險(xiǎn)性前置胎盤兇險(xiǎn)性前置胎盤：前次有：前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤。發(fā)生胎盤植入的置胎盤。發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)性為危險(xiǎn)性為50%。classificationclassification臨床上均以處理前的最后一次檢查來決定其分類典型癥狀典型癥狀: 妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無誘因

5、、無痛性反無痛性反復(fù)復(fù)陰道流血陰道流血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Clinical manifestations-SymptomsClinical manifestations- Symptoms陰道流血原因陰道流血原因妊娠晚期妊娠晚期臨產(chǎn)后臨產(chǎn)后子宮生理性收縮子宮生理性收縮子宮下段逐漸伸子宮下段逐漸伸展，宮頸管縮短展，宮頸管縮短規(guī)律宮縮規(guī)律宮縮子宮下段進(jìn)一步伸展，宮子宮下段進(jìn)一步伸展，宮頸管消失，宮頸口擴(kuò)張頸管消失，宮頸口擴(kuò)張Placenta previaClinical manifestations-symptoms1、全身情況：貧血與休克，其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時間呈正比。2、產(chǎn)科情況：子宮大

6、小與停經(jīng)月份相符,子宮軟, 無壓痛, 輪廓清楚, 常先露部高浮胎位異常，胎體及胎心音清楚。臨產(chǎn)后可有陣發(fā)性宮縮，間歇期子宮完全放松。恥骨聯(lián)合上胎盤雜音（前壁胎盤）胎兒窘迫Clinical manifestations- signs體征體征診斷診斷 diagnosis1 1、病史和臨床表現(xiàn)、病史和臨床表現(xiàn)2 2、輔助檢查、輔助檢查3 3、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜diagnosis病史和臨床表現(xiàn)病史和臨床表現(xiàn)妊娠晚期反復(fù)發(fā)生的妊娠晚期反復(fù)發(fā)生的無痛性陰道流血，且無痛性陰道流血，且有發(fā)生前置胎盤的高有發(fā)生前置胎盤的高危因素危因素diagnosis輔助檢查輔助檢查1、B超：超：最簡單、最

7、安全、最簡單、最安全、最有價值。需注意孕周，最有價值。需注意孕周，妊娠中期胎盤前置者不宜妊娠中期胎盤前置者不宜過早診斷，可診斷為胎盤過早診斷，可診斷為胎盤前置狀態(tài)。前置狀態(tài)。2、MRIMRI：觀察全面、立體，：觀察全面、立體，但價格昂貴但價格昂貴妊娠中期，胎盤幾乎占妊娠中期，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。據(jù)宮壁面積的一半。妊娠妊娠2828周后周后子宮下段逐漸形子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動向上遷移而成正常位置被動向上遷移而成正常位置的胎盤。的胎盤。胎膜破口距胎盤邊緣胎膜破口距胎盤邊緣 7cm7cm提提示為前置胎盤示為前置胎盤前置部分前置部分3.產(chǎn)后檢查胎盤及胎

8、膜diagnosis慎做陰道檢查：慎做陰道檢查：一般只做陰道窺器視診，一般只做陰道窺器視診，除外陰道內(nèi)出血性疾病，不應(yīng)行頸管內(nèi)除外陰道內(nèi)出血性疾病，不應(yīng)行頸管內(nèi)指診。指診。嚴(yán)禁肛查！危險(xiǎn)嚴(yán)禁肛查！危險(xiǎn)diagnosis診斷鑒別診斷Differential diagnosis胎盤早剝胎盤早剝其他原因引起的產(chǎn)前出血其他原因引起的產(chǎn)前出血：臍帶帆狀附著臍帶帆狀附著、前、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等，結(jié)合病史通過陰道檢查、宮頸糜爛、宮頸癌等，結(jié)合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確

9、診。 對母兒的影響 Effect產(chǎn)后產(chǎn)后出血：子宮下段菲薄，收縮力差出血：子宮下段菲薄，收縮力差植入性植入性胎盤：子宮下段蛻膜發(fā)育不良胎盤：子宮下段蛻膜發(fā)育不良產(chǎn)褥產(chǎn)褥感染：剝離面接近宮頸外口且貧血感染：剝離面接近宮頸外口且貧血 易感染易感染圍生兒預(yù)后不良圍生兒預(yù)后不良處理處理處理原則處理原則n 抑制宮縮抑制宮縮n 止血止血n 糾正貧血糾正貧血n 預(yù)防感染預(yù)防感染treatmentPlacenta previa根據(jù)陰道流血量、有無休克、根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)，前兒是否存活、是否臨產(chǎn)，前置胎盤類型等決定處理方案。置胎盤類型等

10、決定處理方案。期待療法期待療法終止妊娠終止妊娠指征指征 n孕周34周n胎兒體重2000克n陰道流血量不多n胎兒存活n一般情況良好的孕婦。 1.期待療法（expectant therapy)treatment期待的目的期待的目的n 減少母親出血減少母親出血n促進(jìn)胎兒存活促進(jìn)胎兒存活n適時進(jìn)行分娩適時進(jìn)行分娩保證孕婦安全的前提下盡可能延長胎齡，以保證孕婦安全的前提下盡可能延長胎齡，以提高圍生兒存活率提高圍生兒存活率。 期待療法期待療法方法：方法：左側(cè)臥位，絕對臥床休息至血止，禁性生活及陰左側(cè)臥位，絕對臥床休息至血止，禁性生活及陰道檢查及肛查；道檢查及肛查；間斷吸氧間斷吸氧，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；，適當(dāng)應(yīng)

11、用鎮(zhèn)靜劑；密切觀察病情變化，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況；密切觀察病情變化，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況；糾正孕婦貧血；糾正孕婦貧血；應(yīng)用宮縮抑制劑應(yīng)用宮縮抑制劑抑制宮縮抑制宮縮.孕孕齡小于齡小于34周周，促胎促胎肺肺成熟成熟.期待時限：期待時限：期待至孕期待至孕36周最合適，各項(xiàng)指標(biāo)顯周最合適，各項(xiàng)指標(biāo)顯示胎兒已成熟，可適時終止妊娠。示胎兒已成熟，可適時終止妊娠。終止妊娠終止妊娠終止妊娠指征終止妊娠指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達(dá)胎齡達(dá)36周以后；周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者

12、胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡胎齡在在34-36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎心電周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎心電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常、監(jiān)測胎肺未成熟者，、監(jiān)測胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后；經(jīng)促胎肺成熟處理后；胎兒死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形。胎兒死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形。 終止妊娠方式終止妊娠方式 處理前置胎盤的主要手段處理前置胎盤的主要手段指征指征（1 1）完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血。）完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血。（2 2）部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高）部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎齡達(dá)浮，胎齡達(dá)3636周以上，短期周以上，短期內(nèi)不能經(jīng)陰

13、道分娩者。內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。（3 3）胎心、胎位異常。）胎心、胎位異常。剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)(cesarean section)(cesarean section)treatment子宮子宮切口的選擇切口的選擇 盡量避開胎盤。盡量避開胎盤。胎盤附著于子宮胎盤附著于子宮后壁后壁- -子宮下段橫切口子宮下段橫切口胎盤附著于子宮胎盤附著于子宮側(cè)壁側(cè)壁- -偏向?qū)?cè)的下段橫切口偏向?qū)?cè)的下段橫切口胎盤附著于子宮胎盤附著于子宮前壁前壁- -子宮下段或體部縱切口子宮下段或體部縱切口胎盤大而薄附著于前壁大部分胎盤大而薄附著于前壁大部分- -直接從下段切直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒入，迅速撕開胎盤，取出胎

14、兒剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)(cesarean section)treatment剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)(cesarean section)treatment術(shù)前積極糾正貧血，預(yù)防感染等，備血術(shù)前積極糾正貧血，預(yù)防感染等，備血, ,做好處理做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒準(zhǔn)備產(chǎn)后出血和搶救新生兒準(zhǔn)備胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，迅速徒胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，迅速徒 手剝離胎盤，按摩手剝離胎盤，按摩; ;大紗墊壓迫止血大紗墊壓迫止血; ;可吸收線局部可吸收線局部“8”8”字縫扎或?qū)m腔及下段填紗條字縫扎或?qū)m腔及下段填紗條2424小時后陰道抽出小時后陰道抽出; ;以上方法無效可行子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。以上

15、方法無效可行子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)適用于邊緣性前置胎盤，適用于邊緣性前置胎盤，枕先露，陰道流血少枕先露，陰道流血少, ,短時短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。間內(nèi)能結(jié)束分娩者。人工破膜人工破膜產(chǎn)程進(jìn)展不順利，或者產(chǎn)程進(jìn)展不順利，或者陰道仍有出血，則剖宮產(chǎn)陰道仍有出血，則剖宮產(chǎn)。陰道分娩陰道分娩 (vaginal delivery) treatment預(yù)防 Prevention 采取積極有效的避孕措施采取積極有效的避孕措施避免多避免多產(chǎn)、多次刮宮產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率或引產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率預(yù)防感染，計(jì)劃妊娠者戒煙、戒毒，避免被動吸預(yù)防感染，計(jì)劃妊娠者戒煙、戒毒，避免被動吸煙煙

16、加強(qiáng)孕期管理，定期產(chǎn)檢，早期診斷，正確處理加強(qiáng)孕期管理，定期產(chǎn)檢，早期診斷，正確處理病例病例孕婦孕婦28歲，孕歲，孕6產(chǎn)產(chǎn)0，孕，孕32周，無痛性陰周，無痛性陰道流血道流血1小時入院。小時入院。查體：生命征正常，胎位清，胎心率查體：生命征正常，胎位清，胎心率130bpm，有近月經(jīng)量陰道流血。，有近月經(jīng)量陰道流血。B超提示胎盤位于子宮后壁下段，部分覆超提示胎盤位于子宮后壁下段，部分覆蓋宮頸內(nèi)口。蓋宮頸內(nèi)口。診斷什么？可能的原因是什么？處理？診斷什么？可能的原因是什么？處理？思考題：思考題：前置胎盤、胎盤早剝、子宮胎盤卒前置胎盤、胎盤早剝、子宮胎盤卒中的定義。中的定義。前置胎盤的分類、臨床表現(xiàn)、診斷前置胎盤的分類、臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。及處理原則。胎盤早剝的病理分型、分類及臨床胎盤早剝的病理分型、分類及臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥。表現(xiàn)、并發(fā)癥?？偨Y(jié)前置胎盤分為完全性、部分性和邊緣性三種類型前置胎盤分為完全性、部分性和邊緣性三種類型產(chǎn)褥感染、多次刮宮、分娩及子宮手術(shù)史等是前產(chǎn)褥感染、多次刮宮、分娩及子宮手術(shù)史等是前置胎盤的高危因素置胎盤的高危因素典型表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的無痛性陰道流血典型表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的無痛性陰道流血根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)、超聲檢查和產(chǎn)后檢查胎盤根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)、超聲檢查和產(chǎn)后檢查胎盤來診斷來診斷前置胎盤可造成產(chǎn)后出血、胎盤植入、產(chǎn)褥感