緊急醫(yī)療救援 第六章 常見創(chuàng)傷

1、 第六章第六章 常見創(chuàng)傷急救常見創(chuàng)傷急救胸部損傷胸部損傷大慶市人民醫(yī)院 尤立光據(jù)統(tǒng)計：16次/年全球 致死地震傷害主要是：砸傷和擠壓傷特征之一：多發(fā)傷及復(fù)合傷 2008.5.12汶川里氏8.0級地震成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸外科51例（占1271例住院患者4.01%）肋骨骨折肋骨骨折（84.3%）血?dú)庑匮獨(dú)庑兀?1.2%）胸部損傷胸部損傷51例例兩側(cè)胸部損傷兩側(cè)胸部損傷11例例 21.6%連枷胸連枷胸6例例 13.9%呼吸衰竭呼吸衰竭5例例 9.8%死亡死亡3例例 5.56%初診初診n采集：年齡、受傷時間、血壓、基礎(chǔ)疾病、采集：年齡、受傷時間、血壓、基礎(chǔ)疾病、損傷嚴(yán)重程度評分損傷嚴(yán)重程度評分ISS、呼

2、吸頻率。、呼吸頻率。n危險因素：肺挫傷、低氧血癥（危險因素：肺挫傷、低氧血癥（PaO260mmHg）、血?dú)庑亍B腦損傷、心臟大血）、血?dú)庑?、顱腦損傷、心臟大血管損傷、腹腔臟器損傷。管損傷、腹腔臟器損傷。一、胸部外傷的分類一、胸部外傷的分類n按致傷原因和受傷情況：按致傷原因和受傷情況：開放性損傷：開放性損傷：胸膜腔與外界相通。胸膜腔與外界相通。 閉合性損傷：閉合性損傷：壁層胸膜保持完整，胸膜壁層胸膜保持完整，胸膜腔不與外界相通。腔不與外界相通。n根據(jù)損傷暴力性質(zhì)：根據(jù)損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷：鈍性傷：包括胸壁直接打擊傷、加速或包括胸壁直接打擊傷、加速或減速傷、擠壓傷、爆震傷、墜落傷、沖減速傷、擠壓傷

3、、爆震傷、墜落傷、沖擊傷。擊傷。 穿透傷：穿透傷：包括刃器傷、槍彈傷、彈片傷。包括刃器傷、槍彈傷、彈片傷。二、臨床特點(diǎn)與診斷二、臨床特點(diǎn)與診斷n1、肋骨骨折、肋骨骨折1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折，根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折，2根或根或2根根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折每肋僅一處骨折稱為單處骨折，有兩處以上每肋僅一處骨折稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙折或多處骨折折斷者稱為雙折或多處骨折序列性多根多處骨折序列性多根多處骨折或多根肋骨骨折合并多或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟

4、骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。又稱為連枷胸。肋骨骨折癥狀特點(diǎn)：肋骨骨折癥狀特點(diǎn)：n局部疼痛局部疼痛n運(yùn)動而加重運(yùn)動而加重n呼吸動度受限呼吸動度受限n不敢咳嗽、痰潴留不敢咳嗽、痰潴留反常呼吸運(yùn)動反常呼吸運(yùn)動縱膈擺動縱膈擺動肋骨骨折的臨床表現(xiàn)：肋骨骨折的臨床表現(xiàn)：n1、傷處有明顯的疼痛，深呼吸、咳嗽或體位、傷處有明顯的疼痛，深呼吸、咳嗽或體位轉(zhuǎn)動時疼痛加劇轉(zhuǎn)動時疼痛加劇n2、局部可觸及骨折斷端，觸診時可發(fā)現(xiàn)骨擦、局部可觸及骨折斷端，觸診時可發(fā)現(xiàn)骨擦音音n3、肋骨斷端如刺破胸膜和肺臟可發(fā)生氣胸或、肋骨斷端如刺破胸膜和肺臟可發(fā)生氣胸或血胸血胸n4、胸廓擠壓試

5、驗：按壓胸骨或肋骨的非骨胸廓擠壓試驗：按壓胸骨或肋骨的非骨折部位，出現(xiàn)骨折處疼痛，折部位，出現(xiàn)骨折處疼痛， 或肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓或肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓 痛或者同時有骨摩擦感。痛或者同時有骨摩擦感。肋骨骨折的診斷：肋骨骨折的診斷：n胸部外傷史胸部外傷史n胸壁有局部疼痛和壓痛胸壁有局部疼痛和壓痛n胸廓擠壓試驗陽性胸廓擠壓試驗陽性n骨摩擦音骨摩擦音nX線檢查線檢查n2、損傷性氣胸、損傷性氣胸 閉合性氣胸閉合性氣胸 分類分類 開放性氣胸開放性氣胸 張力性氣胸張力性氣胸閉合性氣胸：閉合性氣胸：定義：定義：形成氣胸后，肺裂口自行封閉，或形成氣胸后，肺裂口自行封閉，或積氣壓迫使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。積氣壓

6、迫使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣進(jìn)入多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。胸膜腔所致。開放性氣胸：開放性氣胸：n定義：定義：胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自 由進(jìn)出胸膜腔由進(jìn)出胸膜腔。張力性氣胸：張力性氣胸：n定義：定義：又稱高壓性氣胸，多見于肺大泡破又稱高壓性氣胸，多見于肺大泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口處形成活瓣狀。裂口處形成活瓣狀。 n癥狀體征：癥狀體征：嚴(yán)重呼吸困難且進(jìn)行性加重，嚴(yán)重呼吸困難且進(jìn)行性加重，胸廓飽滿，皮下氣腫，氣管明顯移向健側(cè)；胸廓飽滿，皮下氣腫，氣管明顯

7、移向健側(cè)；叩叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。 n胸穿可見高壓氣體外推針筒芯。胸穿可見高壓氣體外推針筒芯。治療治療n緊急處理緊急處理 ：活瓣針頭穿刺術(shù)。活瓣針頭穿刺術(shù)。n胸膜腔閉式引流術(shù)胸膜腔閉式引流術(shù) 。n開胸或胸腔鏡下施行探查修補(bǔ)術(shù)開胸或胸腔鏡下施行探查修補(bǔ)術(shù) 病因n肺裂傷出血肺裂傷出血 ：可自行停止。：可自行停止。 n肋間血管或胸廓內(nèi)動靜脈出血，需手術(shù)肋間血管或胸廓內(nèi)動靜脈出血，需手術(shù)止血。止血。 n心臟與大血管出血，心臟與大血管出血， 死亡率極高。死亡率極高。500ml5001500ml1500ml小量血胸中量血胸大量血胸?fù)p傷性血胸?fù)p傷性血胸治治 療療 非進(jìn)

8、行性血胸非進(jìn)行性血胸: : 小量血胸小量血胸:不需穿刺抽吸治療。不需穿刺抽吸治療。 中等量或大量血胸中等量或大量血胸:盡早行胸膜腔穿刺術(shù)或閉式引流盡早行胸膜腔穿刺術(shù)或閉式引流術(shù)，抗生素應(yīng)用。術(shù)，抗生素應(yīng)用。進(jìn)行性血胸進(jìn)行性血胸：防治低血容量性休克的同時，盡早開防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復(fù)破損臟器，縫扎止血胸探查，修復(fù)破損臟器，縫扎止血 。凝固性血胸：凝固性血胸：最好在傷后最好在傷后23日內(nèi)剖胸，清除積血日內(nèi)剖胸，清除積血或血塊以防感染和機(jī)化?；蜓獕K以防感染和機(jī)化。 重癥胸部損傷的診斷：重癥胸部損傷的診斷：n多根多處肋骨骨折導(dǎo)致連枷胸多根多處肋骨骨折導(dǎo)致連枷胸n嚴(yán)重肺挫傷嚴(yán)重肺挫

9、傷n中等量以上血?dú)庑刂械攘恳陨涎獨(dú)庑豱氣管支氣管斷裂傷氣管支氣管斷裂傷n心臟大血管損傷心臟大血管損傷三、院外急救處理三、院外急救處理呼吸道梗阻開放性氣胸張力性氣胸連枷胸血胸心臟壓塞心臟壓塞：心包腔內(nèi)短時間積血150-200ml足以引起。Beck（貝克）三聯(lián)征：在心包積液、心包積血或縮窄性心包炎等限制心臟擴(kuò)張疾病時，出現(xiàn)心室舒張的障礙，出現(xiàn)以下體征：頸靜脈怒張、動脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。四、治療原則與措施四、治療原則與措施1、恢復(fù)胸壁的正常形態(tài)和運(yùn)動：外牽引或加壓包扎固定胸壁，消除反常呼吸。封閉包扎缺損的胸壁傷口胸腔閉式引流，恢復(fù)胸腔負(fù)壓2、補(bǔ)充血容量與抗休克對于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷傷員，應(yīng)作中心靜脈壓檢測

10、：鑒別低血壓是失血？心臟壓塞、心功能不全？并指導(dǎo)容量補(bǔ)充。3、呼吸管理去除病因，保證呼吸道通暢。通過鼓勵與協(xié)助病員咳嗽、吸痰、排痰，可有效清除呼吸道分泌物，必要時氣管切開。4、及時處理開放性和張力性氣胸閉合，閉式引流，不要延誤搶救時間5、及時處理心臟壓塞僅約1/3的心臟壓塞傷員出現(xiàn)Beck三聯(lián)征（體征：頸靜脈怒張及中心靜脈壓增高）。心包穿刺6、不要延誤搶救時機(jī)VIPCO程序Ventilation呼吸道通暢、給氧Control控制出血Operation開胸手術(shù)Pulsation監(jiān)護(hù)心臟、心肺復(fù)蘇Infusion輸血擴(kuò)容防治休克急救中應(yīng)注意：已確診的張力性氣胸，不需胸部X線檢查未閉式引流的張力性氣

11、胸，輔助人工呼吸將使病情惡化心臟穿透傷或心室破裂，立即手術(shù)可望獲救主動脈破裂穿入胸腔，往往因行主動脈造影而失去手術(shù)時機(jī)氣管切開較氣管插管費(fèi)時嚴(yán)重呼吸困難應(yīng)就地氣管插管輔助呼吸緊急剖胸術(shù)的手術(shù)指征：n心臟驟停，需開胸心臟按壓n大量血胸1500ml，引流200ml/h連續(xù)3小時n心臟壓塞n經(jīng)縱膈的胸壁穿透傷n連枷胸或大的胸廓開放傷n大血管損傷，血流動力學(xué)不穩(wěn)定n大量氣體從引流管漏出n食管損傷n胸壁穿透傷需要緊急處理更多檢查的傷情：n呼吸道梗阻n浮動胸壁的反常呼吸運(yùn)動n開放性氣胸n張力性氣胸n大出血n急性心臟壓塞7、重視護(hù)理n基礎(chǔ)護(hù)理需嚴(yán)格對待。n預(yù)防壓瘡n勤咳嗽排痰n加強(qiáng)肺部物理治療n嚴(yán)密觀察生命

12、體征及胸部體征 第六章第六章 常見創(chuàng)傷急救常見創(chuàng)傷急救腹部損傷腹部損傷大慶市人民醫(yī)院 尤立光 如何在各種災(zāi)后這一特殊環(huán)境下快速有效地診治腹部損傷患者，以降低漏診率，提高救治成功率，減少死亡率，成為一個迫切需要探討的問題。一、重視傷情特點(diǎn)和爭取救治最佳時機(jī)一、重視傷情特點(diǎn)和爭取救治最佳時機(jī)1、傷情的地域性特點(diǎn): 地震帶中重傷患者比例大于周邊地區(qū)，且腹部外傷所占比例大于周邊地區(qū)，而四肢外傷所占比例較地震周邊地區(qū)小。2、傷情的發(fā)生特點(diǎn)：單純傷少，多發(fā)傷多。擠壓傷多，實質(zhì)性臟器損傷多。3、爭取救治的最佳時機(jī)：地震腹部損傷急救的“黃金12小時”災(zāi)后前幾小時缺乏協(xié)調(diào)，缺乏適當(dāng)?shù)膽?yīng)急處理體系超過3天的腹部損

13、傷傷員多在現(xiàn)場死亡，收治的腹部損傷傷員均為震后48小時二、快速明確地震腹部損傷的診斷二、快速明確地震腹部損傷的診斷n1、腹部損傷的分類腹部外傷腹部外傷開放性開放性閉合性閉合性穿透性穿透性非穿透性非穿透性局限腹壁傷局限腹壁傷腹腔臟器傷腹腔臟器傷n1、腹部損傷的分類、腹部損傷的分類：腹部損傷腹部損傷實質(zhì)臟器傷實質(zhì)臟器傷空腔臟器傷空腔臟器傷2、分檢的重要性、分檢的重要性n災(zāi)難醫(yī)學(xué)分檢的概念是建立在大量傷病員帶來的醫(yī)護(hù)需要和有限的醫(yī)療資源存在潛在的不平衡的假設(shè)上的。n分檢的目的在于給最大數(shù)量的人以最大的幫助。n不僅強(qiáng)調(diào)受難者的緊急度和傷情嚴(yán)重度，還強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的可用度。這將直接影響傷員生存的可能性。救

14、援時間的快慢直接攸關(guān)傷員的生命，確救援時間的快慢直接攸關(guān)傷員的生命，確定分檢時間越短，搶救成功率越高，病死定分檢時間越短，搶救成功率越高，病死率約低。率約低。3、分檢的原則與方法、分檢的原則與方法n快速分檢法：五步：五步：問看觸超穿問看觸超穿n問：詢問有無腹部受傷經(jīng)歷，有無腹部不適、嘔吐、便血等腹部癥狀n看：查看傷員軀干有無受傷痕跡n觸：有無腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹部體征毫無腹部癥狀和體征的傷員毫無腹部癥狀和體征的傷員排除，交給其他專業(yè)組處理排除，交給其他專業(yè)組處理五步：n超：腹部超聲檢查n穿：腹腔穿刺腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)：腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)：n目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和目的

15、：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷，陽性率可達(dá)哪一類器官損傷，陽性率可達(dá)90%。n觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查n禁忌禁忌：嚴(yán)重腹脹、中晚期妊娠、腹腔內(nèi)廣泛：嚴(yán)重腹脹、中晚期妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連、凝血障礙和躁動不能合作者粘連、凝血障礙和躁動不能合作者n診斷性腹腔灌洗術(shù)診斷性腹腔灌洗術(shù)陽陽性性：肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測為尿液為尿液鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過101012/L白細(xì)胞計數(shù)大于白細(xì)胞計數(shù)大于500109/

16、L淀粉酶大于淀粉酶大于100U/100ml灌洗液中找到細(xì)菌灌洗液中找到細(xì)菌三類：三類：（可疑傷員按病情劃分）（可疑傷員按病情劃分）n第一類：第一類：可疑腹部損傷，病情穩(wěn)定。有傷但可疑腹部損傷，病情穩(wěn)定。有傷但無腹膜炎，無腹膜炎，B超陰性。需進(jìn)一步觀察。超陰性。需進(jìn)一步觀察。n第二類：第二類：明確腹部損傷，暫不需手術(shù)。有體明確腹部損傷，暫不需手術(shù)。有體征但傷情穩(wěn)定，征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。專人處理。超及腹穿陰性。專人處理。n第三類：第三類：明確腹部損傷，生命體征不平穩(wěn)，明確腹部損傷，生命體征不平穩(wěn)，需立即手術(shù)。交手術(shù)組醫(yī)生處理。需立即手術(shù)。交手術(shù)組醫(yī)生處理。一指征一指征n即掌握好剖腹探查的

17、手術(shù)指征。即掌握好剖腹探查的手術(shù)指征。n對有明確腹部外傷史，腹部體征陽性，對有明確腹部外傷史，腹部體征陽性，B超發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液、游離氣體或超發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液、游離氣體或肝脾等實質(zhì)臟器包膜連續(xù)性中斷，或肝脾等實質(zhì)臟器包膜連續(xù)性中斷，或腹穿抽出不凝血或含有消化液的積液腹穿抽出不凝血或含有消化液的積液者，需手術(shù)探查。者，需手術(shù)探查。4、隱匿性腹部損傷的診斷：、隱匿性腹部損傷的診斷：n隱匿性腹部損傷的傷員在損傷初期往隱匿性腹部損傷的傷員在損傷初期往往沒有明顯的腹膜刺激征，易漏診。往沒有明顯的腹膜刺激征，易漏診。n應(yīng)有條理、重點(diǎn)突出的體檢：即按照應(yīng)有條理、重點(diǎn)突出的體檢：即按照心臟、呼吸、腹部、脊柱、

18、頭部、骨心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動脈、神經(jīng)盆、肢體、動脈、神經(jīng)的順序查體。的順序查體。以下情況高度懷疑臟器損傷：以下情況高度懷疑臟器損傷：單純腹部損傷早期出現(xiàn)休克單純腹部損傷早期出現(xiàn)休克多發(fā)損傷時全身情況差，如頑固性休克，難以用多發(fā)損傷時全身情況差，如頑固性休克，難以用其他部位的損傷解釋其他部位的損傷解釋持續(xù)性腹痛伴消化道癥狀，并有加重趨勢持續(xù)性腹痛伴消化道癥狀，并有加重趨勢有固定的、逐漸擴(kuò)大的壓痛和肌緊張有固定的、逐漸擴(kuò)大的壓痛和肌緊張嘔血、便血、血尿嘔血、便血、血尿出現(xiàn)移動性濁音出現(xiàn)移動性濁音B超或腹穿陽性超或腹穿陽性三、腹部損傷的院外處理三、腹部損傷的院外處理n首先觀察

19、神智、呼吸、首先觀察神智、呼吸、P、BPn靜脈輸液抗休克靜脈輸液抗休克腹壁傷口出血者，用消毒紗布暫時加壓包扎腹壁傷口出血者，用消毒紗布暫時加壓包扎內(nèi)臟外露者，切不回納，暫時用鹽水紗布覆內(nèi)臟外露者，切不回納，暫時用鹽水紗布覆蓋或用搪瓷碗蓋上后再包扎蓋或用搪瓷碗蓋上后再包扎腹痛原因未明，禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥腹痛原因未明，禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥四、遵循腹部損傷的四、遵循腹部損傷的治療原則治療原則應(yīng)遵循：應(yīng)遵循：n1、全面判斷傷情體檢，優(yōu)先處理危及生命、全面判斷傷情體檢，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷。的創(chuàng)傷。n2、有效的液體復(fù)蘇。、有效的液體復(fù)蘇。n3、正確運(yùn)用損傷控制原則。、正確運(yùn)用損傷控制原則。n4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。1、液體復(fù)蘇：、液體復(fù)蘇：n由于地震災(zāi)區(qū)血源緊張，可以選擇血由于地震災(zāi)區(qū)血源緊張，可以選擇血漿擴(kuò)容劑代替。漿擴(kuò)容劑代替。n靜脈通路應(yīng)選擇在頸部及上肢，避免靜脈通路應(yīng)選擇在頸部及上肢，避免通過損傷區(qū)丟失液體。通過損傷區(qū)丟失液體。2、損傷控制外科（、損傷控制外科（DCS）：）：DCS初始化手術(shù)初始化手術(shù)ICU復(fù)蘇復(fù)蘇確定性手術(shù)確定性手術(shù)DCS適應(yīng)癥