膽道鏡治療肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞例（可編輯）

1、膽道鏡治療肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞40例膽道鏡治療肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞40例作者：蔣文濤朱志軍鄧永林鄭虹潘澄蔡金貞張海明魏林 沈中陽作者單位：300192天津市第一中心醫(yī)院移植外科【摘要】目的探討膽道鏡在診斷及治療肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽 管阻塞的價值。方法回顧性分析40例肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞患者 的資料。所有病例均經(jīng)t管造影證實為肝內(nèi)膽管阻塞伴狹窄，經(jīng)t 管途徑擴張竇道并行膽道鏡，再于x線透視下放管支撐。結(jié)果29例 療效滿意；8例得到控制；3例效果較差，接受了再次移植。結(jié)論膽 道鏡治療是肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞的有效治療方法?！娟P(guān)鍵詞】膽管阻塞膽道鏡肝移植choledochoscopic treat

2、ment of biliary obstruction after orthotopic liver transplantation: a report of 40 cases jiang wen tao, zhu zhi jun, deng yong lin, zheng hong, pan cheng, cai jin zhen, zhang hai ming, wei lin, shen zhong yang.department of transplantation surgery, first central hospital of tianjin, tianjin 300192,

3、chinaabstract 】objective to discuss the value ofcholedochoscope in diagnosis and treatment of biliary obstruction after orthotopic liver transplantation. methods a retrospective study was done on 40 cases with biliary obstruction after orthotopic liver transplantation. all cases were confirmed by t

4、tube cholangiography, treated with t tube road dilation and choledochoscope and finally received catheters for supporting. results of all, 29 cases with biliary obstruction obtained satisfactory results and eight was controlled except for failed three who received secondary liver transplantation. co

5、nclusions choledochoscope is effective in treatment of biliary obstruction after orthotopic liver transplantation.【key words 】 biliary obstructed; choledochoscope;liver transplantation隨著我國肝移植技術(shù)的成熟，口前肝移植已成為治療終末期 肝病最有效的手段，但膽道并發(fā)癥的發(fā)半嚴(yán)重影響了肝移植的臨床效 果。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的種類很多，其中肝內(nèi)膽管狹窄是臨床處 理較為困難的一種，尤其是膽管中、重度狹窄合并膽管上皮壞

6、死脫落 膽管鑄型形成?，F(xiàn)將本院以膽道鏡治療肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞伴狹 窄40例的臨床效果報道如下。1資料和方法1.1臨床資料2003年5月至2004年12月我院共完成肝臟移植688例， 隨訪期間發(fā)生膽道并發(fā)癥66例，膽道并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%o我們對 其中34例出現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄以及6例在外院行肝移植術(shù)后在我院復(fù) 查期間發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄的患者進(jìn)行了膽道鏡治療，總計40例。這 40例患者均經(jīng)t管造影證實發(fā)生肝內(nèi)膽管狹窄并伴有肝內(nèi)膽管蟲蝕 樣改變，見圖lo圖1治療前t管造影發(fā)現(xiàn)膽管狹窄時間為術(shù)后620周，平均13周。發(fā)現(xiàn)狹窄 伴阻塞后立即擴張竇道，在安全的前提下盡可能早期行膽道鏡治療。 本組病例男性

7、37例，女性3例，年齡3065歲，平均46歲。治療 前40例患者均伴有不同程度的肝功能異常,tbil平均89 mmol/l、 ggt 平均 276 u/l、alp 平均 363 u/l。1.2治療方法1.2.1竇道的準(zhǔn)備 本組病例均經(jīng)t管途徑于x線透視 下?lián)Q管擴張及支撐準(zhǔn)備竇道。采用引流管為cook ptcd 16 f外引流 管。準(zhǔn)備過程由換管開始，先以超滑導(dǎo)絲交換出t管，再以擴張器逐 級擴張并調(diào)直竇道，放入16 f外引流管后操作完成。對竇道較細(xì)一 次放入困難的患者可以12-14f外引流管過渡，操作中盡可能輕柔, 避免使用暴力操作，以免造成竇道撕裂，發(fā)生膽漏或?qū)缪Ｒ话阏J(rèn)為 t管放置4周以上，

8、16 f管放置1周以上，即可行膽道鏡治療。蔣文濤，等.膽道鏡治療肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞40例1.2.2膽道鏡檢查膽道鏡：纖維膽道鏡chfp20(olympus),外徑 4.9 mm；纖維膽道鏡 chf xp20(olympus), 外徑3.7 mmo均為細(xì)徑型膽道鏡，便于經(jīng)t管竇道進(jìn)入肝內(nèi)膽管。 重點放在肝內(nèi)膽管觀察與治療上，多數(shù)病例合并膽管鑄型形成。本組 病例合并膽管鑄型36例，其中充滿整個膽管樹鑄型7例，部分膽管 鑄型合并少量膽管上皮壞死膽泥形成29例，另4例僅少量膽泥形成。 對膽管鑄型及膽泥以活檢鉗、異物鉗及金屬網(wǎng)籃加以清除。取出后逐 級探查肝內(nèi)膽管，對膽管狹窄及炎癥范圍、嚴(yán)重程度進(jìn)行了

9、解，必要 時取活檢，并同時觀察吻合口、受者膽管及oddi括約肌情況，發(fā)現(xiàn) 問題及時處理。1.2.3并發(fā)癥 本組病例中有1例膽道鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇道 形成不完全，出現(xiàn)竇道部分撕裂伴少量出血，于x線透視下重新放 入16 f外引流管，支撐兩周后再次行膽道鏡，順利完成。余未出現(xiàn) 明顯并發(fā)癥。1.2.4引流管的放置根據(jù)膽道鏡術(shù)中了解的膽管狹窄部位、嚴(yán)重程度設(shè)計引流管放置方案，并于x線透視下放入。原則 上放置7-12fptcd外引流管，避免使用過粗、過硬引流管以減少 對膽管內(nèi)膜損傷。對主膽管應(yīng)充分引流，必要時可于左右肝管分別放 置引流管。引流管要超過狹窄段，以起到支撐作用。最后對引流管進(jìn) 行妥善固定，避免引流管

10、脫出。1.3隨訪及療效判斷全組病例隨訪半年以上。術(shù)后根據(jù)膽汁培養(yǎng)情況給予抗炎治 療，同期給予保肝、利膽等治療，密切觀察肝功能變化情況。一般引 流管放置26個月，視膽管炎癥及肝功能恢復(fù)情況而定。對于恢復(fù) 順利病情穩(wěn)定者可換為深靜脈導(dǎo)管（和當(dāng)于45 f）保留竇道，觀察 12個月病情穩(wěn)定可拔管。對于更換細(xì)管后病情反復(fù)者應(yīng)及時更換 為7-12f引流管繼續(xù)支撐引流，必要吋再次行膽道鏡治療。本組有 5例患者分別于首次膽道鏡術(shù)后36個月再次行膽道鏡治療。對于 引流管移位、阻塞或考慮肝內(nèi)膽管仍有引流不暢而造成肝功能異常者 應(yīng)及時更換調(diào)整引流管。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：對于術(shù)后肝功能恢復(fù)正?；?基本止常，更換細(xì)管或拔管后

11、病情穩(wěn)定者視為治療有效。對于術(shù)后肝 功能有所好轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定但仍依賴持續(xù)支撐引流者（更換細(xì)管后病情反 復(fù)者）視為得到控制。治療后肝功能未見好轉(zhuǎn)或病情進(jìn)行性加重者視 為無效。2結(jié)果本組40例病例均順利完成治療過程，其中29例治療有效， 病情穩(wěn)定均已拔除引流管或更換為細(xì)管觀察，有效率72.5%； 8例得 到控制但仍以外引流管支撐，更換細(xì)管后病情反復(fù)，目前最長帶管時 間已達(dá)11個月；另3例治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，病情進(jìn)行性加重后行 再次肝移植。3討論肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥是目前影響肝移植術(shù)后臨床效果的主要問題之一，發(fā)生率仍較高。由于膽道并發(fā)癥的界定標(biāo)準(zhǔn)不一， 文獻(xiàn)報道其發(fā)生率介于10%與30%z間1 o膽管上

12、皮細(xì)胞是再 灌注損傷的敏感部位。再灌注后小葉間膽管內(nèi)上細(xì)胞損傷明顯，包括 膽管直徑變小、上皮平均面積及微絨毛數(shù)量減少，甚至引起膽管上皮 細(xì)胞干裂、脫落，出現(xiàn)黏膜全層壞死或穿孔，或壞死后纖維形成而致 狹窄，這是肝移植術(shù)后非吻合口狹窄的重要原因之一 2。所以，肝 移植術(shù)后肝內(nèi)膽管狹窄多伴有膽泥及膽管鑄型形成，t管造影顯示有 肝內(nèi)膽管狹窄伴有肝內(nèi)膽管蟲蝕樣改變。目前治療膽道并發(fā)癥的方法很多，膽道鏡優(yōu)點是可以直觀了 解膽道情況。結(jié)合本組病例我們認(rèn)為，膽道鏡治療適合那些保留有t 管、狹窄部位在肝內(nèi)，t管造影除有狹窄外還伴有肝內(nèi)膽管蟲蝕樣改 變者。實際治療屮發(fā)現(xiàn)大部分患者有膽管內(nèi)鑄型形成、膽管上皮壞死 脫

13、落、膽泥形成，見圖2o單純擴張、支撐不能及時清除這些病變組 織，對治療不利。而膽道鏡則可以直接了解膽道內(nèi)病變程度及范圍， 及時取出鑄型清除膽泥，充分了解膽道內(nèi)情況為以后治療打下基礎(chǔ)。 經(jīng)膽道鏡取岀鑄型后進(jìn)一步觀察膽道時發(fā)現(xiàn)正常黏膜已消失，膽管內(nèi) 壁充血水腫，為充分引流等待其修復(fù)，避免膽管內(nèi)瘢痕形成造成狹窄, 應(yīng)于x線透視下放入引流管充分引流支撐。實踐證明，早期膽道鏡 治療可取得較好療效，圖3、4為一典型病例治療前后的膽道造影及 取出的膽管鑄型。膽道鏡治療的時機應(yīng)在發(fā)現(xiàn)膽管狹窄伴阻塞后盡早進(jìn)行， 以取得較好的療效。本組病例最早術(shù)后6周即可出現(xiàn)，一方面要求對 術(shù)后可疑出現(xiàn)膽道問題并留有t管的患者定

14、期行t管造影，以便及 時發(fā)現(xiàn)問題；另一方面因術(shù)后時間較短，應(yīng)充分考慮竇道形成是否完 全。本組病例中有1例出現(xiàn)竇道部分撕裂，重新支撐兩周后順利完成 膽道鏡。評價竇道情況應(yīng)綜合考慮患者的一般情況、營養(yǎng)狀況、t管 走行、術(shù)后恢復(fù)是否順利、免疫抑制劑使用情況等等。對于術(shù)后時間 較短的患者行膽道鏡，可先于竇道內(nèi)放置導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲引導(dǎo)膽道鏡進(jìn) 入肝內(nèi)膽管，如出現(xiàn)竇道撕裂應(yīng)及時撤出膽道鏡，沿導(dǎo)絲放入引流管 重新支撐。目前公認(rèn)的膽道并發(fā)癥的危險因素包括：動脈狹窄或栓塞、 abo血型不符、較長的冷缺血時間、排斥反應(yīng)、病毒感染（如cmv） 等3-4。而診斷膽道并發(fā)癥最直接、可靠的方法是膽道造影5。 術(shù)屮對考慮有以上

15、危險因素者應(yīng)盡可能留置t管，以便li后通過膽道 造影對膽道情況進(jìn)行了解，利于膽道并發(fā)癥的早期診斷、早期治療。 t管引出腹壁的路徑應(yīng)盡可能短且直，必要吋可于結(jié)腸系膜打孔引出 腹壁，避免打折或成銳角，否則一旦發(fā)生膽道并發(fā)癥，會給治療增加 難度。本組病例中遇到竇道打折成角時先以擴張器進(jìn)行擴張，同時將 竇道調(diào)直。對操作困難者可先將擴張器在體外塑型，以便于進(jìn)入竇道。 操作中應(yīng)避免暴力，以防竇道撕裂。在實際操作中，因膽管鑄型在活體內(nèi)較軟，多呈片狀或柱狀, 且有一定韌性，便于以活檢鉗或異物鉗夾住尾端整體取出，這一點不 同于非移植膽管結(jié)石患者。在非移植肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，由于結(jié)石 較硬，往往需以金屬網(wǎng)籃超越結(jié)

16、石，再行拉出；而移植后鑄型充滿膽 道，很難以網(wǎng)籃將其超越，但利用其特點，以活檢鉗夾住尾部整體取 出并不困難。此外，操作要仔細(xì)，避免遺漏對某一支膽管的檢查，必 要時可更換細(xì)鏡，同時應(yīng)輕柔操作，避免損傷有炎癥的膽管壁造成膽 道出血。在以外引流管支撐一段時間病情穩(wěn)定，決定拔管前，應(yīng)將外 引流管更換為細(xì)管，這樣可以保留竇道進(jìn)一步觀察去除支撐管后患者 病情變化，如狹窄反復(fù)可換回支撐管繼續(xù)支撐，但應(yīng)注意避免短期內(nèi) 反復(fù)膽道內(nèi)操作，以免引起嚴(yán)重的膽道感染使病情加重。對丁取出膽管鑄型后再次出現(xiàn)膽道阻塞的，本組病例觀察并 不多見。5例再次行膽道鏡患者有3例因首次行膽道鏡吋鑄型與膽管 壁緊密融合取出困難，再次行膽

17、道鏡時取出；另2例取出鑄型一段時 間后雖再次膽道造影顯示仍有膽管蟲蝕樣改變，但未再發(fā)現(xiàn)較大鑄 型，僅有膽管炎癥造成膽管壁不光滑及少量膽泥。這可能與膽管鑄型 的成因有關(guān)。膽道鏡術(shù)中取岀整塊鑄型后鏡下膽管壁正常膽管黏膜消 失，病理也顯示鑄型內(nèi)有變性壞死的膽管上皮?？赡芨鞣N原因如缺血、 再灌注損傷等造成膽管上皮壞死脫落合并膽道感染是膽管鑄型形成 的主要原因。對于彌漫性膽管狹窄、嚴(yán)重的膽管結(jié)構(gòu)破壞或由于動脈閉塞 造成的膽道并發(fā)癥，保守治療往往難以成功。通過膽道鏡可以直觀地 了解膽管破壞的程度，結(jié)合t管造影的表現(xiàn)可盡早地篩選出這些病 例，在一般狀態(tài)良好時接受再次移植同樣會取得較好的治療效果。肝移植術(shù)后膽

18、道并發(fā)癥的種類很多，其中肝內(nèi)膽管狹窄伴膽 管鑄型形成是臨床較為常見且治療困難的一種。對其治療應(yīng)采取綜合 療法，包括早期膽道造影，及時進(jìn)行包括內(nèi)鏡治療在內(nèi)的綜合治療， 以及必要吋進(jìn)行再次肝移植，才能得到滿意的療效。目前認(rèn)為內(nèi)鏡治 療是治療膽道并發(fā)癥效果較好的方法6-7,但應(yīng)早期診斷、早期治 療，對保留t管疑有膽道問題的患者應(yīng)及時行t管造影，內(nèi)鏡治療 對晚期的膽道并發(fā)癥效果較差8o本組研究中采用了膽道鏡結(jié)合 引流管支撐的綜合療法，豐富了肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的治療方法， 且簡便易行，更可直觀的了解膽道情況、制定治療方案、判斷預(yù)后。 通過膽道鏡還可以及時清除膽泥及膽管鑄型，有利于提高治療效果。【參考文

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