顱腦損傷郁毅剛PPT課件

1、概述概述 第1頁/共100頁醫(yī)學不能超越自然規(guī)律第2頁/共100頁提問： 現(xiàn)實中發(fā)生在周圍及耳聞目睹的顱腦損傷事件列舉？第3頁/共100頁第4頁/共100頁第5頁/共100頁第6頁/共100頁第7頁/共100頁第8頁/共100頁第9頁/共100頁第10頁/共100頁 顱腦損傷的原因顱腦損傷的原因 顱腦損傷和平年代最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。 顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。第11頁/共100頁第12頁/共100頁第13頁/共100頁地主家也有

2、缺糧的時候！第14頁/共100頁內容：1 顱腦損傷病理生理，機制、分類2 頭皮損傷3 顱骨損傷4 腦損傷5 救治第15頁/共100頁第第1 1節(jié)節(jié) 發(fā)生機理發(fā)生機理(1)揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3) 胸部擠壓傷： 又稱創(chuàng)傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1) 加速性損傷(2) 減速性損傷(3) 擠壓性損傷第16頁/共100頁加速性損傷加速性損傷(injury of acceleration)：運動的物體 撞 擊 于 靜 止 的 頭 部（打擊傷）。第17頁/共100頁減速性損傷減速性損傷 減速性損傷(injury of deceleration)運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。第18頁/

3、共100頁擠壓性損傷擠壓性損傷擠 壓 性 損 傷 ( c r u s h injury)頭部兩側同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產傷，頭顱變形引起顱內出血。第19頁/共100頁 揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplash injury)頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。第20頁/共100頁傳遞性損傷傳遞性損傷 如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervical junction injury)，重者當場斃命。第21頁/共100頁胸部擠壓傷胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內壓靜脈壓腦損傷。第22頁/共100頁 顱腦損傷的分類顱腦損傷的分類

4、顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。 三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷，因此學習時，既要根據頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在。稱為多發(fā)傷。第23頁/共100頁(1)按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦、各類血腫(2) 按是否與外界相通分類：閉合性和開放性(3) 按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）(4) 按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經損傷等；彌漫性-彌漫性軸突損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷第2

5、4頁/共100頁(6) 按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計分法 輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內； 中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時； 重型：3-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷6小時以上者；有人將其中的3-5分者列為特重型。第25頁/共100頁Glasgow 昏迷計分法第26頁/共100頁第第2 2節(jié)節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷( (Scalp Injury) ) 2828第27頁/共100頁頭皮解剖圖示表皮層 皮下結締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層 第28頁/共100頁頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫 頭皮裂

6、傷頭皮撕脫傷第29頁/共100頁一、頭皮血腫一、頭皮血腫 (scalp hematoma)(scalp hematoma) 頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。 第30頁/共100頁皮下血腫皮下血腫(Scalp Hematoma)(Scalp Hematoma) 第31頁/共100頁帽狀腱膜下血腫(Subcutaneous HematomaSubcutaneous Hematoma)第32頁/共100頁骨膜下血腫(Subperiosteal Hematoma) 第33頁/共100頁頭皮血腫的臨床特點頭皮血腫的臨床特點血腫類型血腫類型 臨

7、床特點臨床特點 皮下血腫皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感軟，無波動感 帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯 骨膜下血腫骨膜下血腫 血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波 動感，動感，常伴有顱骨骨折常伴有顱骨骨折 第34頁/共100頁頭皮血腫的處理頭皮血腫的處理 小的血腫不需特殊處理 ； 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎， 后期可穿刺 抽出積血 ； 頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿 ； 兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血

8、容量不足時，可輸血治療。 第35頁/共100頁二、頭皮裂傷二、頭皮裂傷 (scalp laceration)(scalp laceration) 多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為： 單純頭皮裂傷 復雜頭皮裂傷 頭皮撕裂傷 第36頁/共100頁頭皮裂傷的處理頭皮裂傷的處理 盡快止血，加壓包扎傷口； 爭取短時間內行清創(chuàng)縫合術，可延24小時內縫合； 對有缺損者可行減張縫合或轉移皮瓣，感染嚴重者分期縫合； 抗感染和注射TAT。第37頁/共100頁三、頭皮撕脫傷三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsionscalp avulsion） 頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮

9、，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷 。第38頁/共100頁第39頁/共100頁頭皮撕脫傷的頭皮撕脫傷的處理處理處理原則：盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；爭取在12小時內行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。手術方法： 頭皮瓣復位再植；清創(chuàng)后自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。 41第40頁/共100頁第第3 3節(jié)顱節(jié)顱 骨骨 損損 傷傷 (skull injury)(skull injury) 4242第41頁/共100頁顱骨骨折（Skull Fracture） 顱骨骨折（skull fracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結構改變。 顱骨骨折

10、的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。第42頁/共100頁顱骨骨折圖示第43頁/共100頁顱骨骨折的分類顱骨骨折的分類 按部位分：為顱蓋骨折(fracture of skull vault )與顱底骨折(fracture of skull base)； 按形態(tài)分：線型骨折(linear fracture )與凹陷性骨折(depressed fracture)； 按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(open fracture )與閉合性骨折(closed fracture)。第44頁/共100頁顱骨骨折分類顱骨骨折分類（圖示）（圖示）第45頁/共100頁顱蓋

11、骨折顱蓋骨折 大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內出血及腦損傷。 注意合并癥: 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內積氣。 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理 第46頁/共100頁顱底骨折顱底骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 第47頁/共100頁顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： 腦脊液漏 遲發(fā)性的局部瘀血 相應的顱神經損傷癥狀 4949顱底骨折的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第48頁/共100頁顱前窩骨折顱前窩骨折(fracture of ante

12、rior fossa)(fracture of anterior fossa) 常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內積氣； 球結膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）； 損傷嗅、視神經 。第49頁/共100頁顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折示意圖第50頁/共100頁顱中窩骨折顱中窩骨折(fracture of middle fossa) (fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經外耳道流出，鼓膜完整時經耳咽管鼻腔流出； 面聽神經（-顱神經）易受損； 頸內動脈海錦竇漏中

13、顱窩骨折臨床最常見； 骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。 第51頁/共100頁顱后窩骨折顱后窩骨折(fracture of posterior fossa)(fracture of posterior fossa) 骨折累及顳骨巖部后外側時，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑 ， 又 稱 B a t t l e 征 。 骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經的損害。 53第52頁/共100頁顱底骨折的診斷 主要依靠臨床癥狀腦脊液漏診斷。 顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。 CT掃描對診斷有幫助。第53頁/共100頁顱底骨折的處

14、理顱底骨折的處理 絕大多數顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。第54頁/共100頁顱底骨折的處理顱底骨折的處理治療： 早期應用抗生素預防感染； 體位：半臥位，頭偏向一側； 禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 第55頁/共100頁顱底骨折的手術指征顱底骨折的手術指征 視神經管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經，應在12小時內行視神經管探查減壓； 腦脊液漏1月未停止者，可考慮手術修補漏口。第56頁/共100頁凹陷性骨折(depressed fracture) 粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人，顱骨全層深入

15、或內板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。第57頁/共100頁凹陷性骨折機理（圖示）第58頁/共100頁凹陷性骨折圖示第59頁/共100頁凹陷性骨折診斷凹陷性骨折診斷 （1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。第60頁/共100頁凹陷骨折的手術指征凹陷骨折的手術指征 （1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者； （2）引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語等； （3）凹陷性深度成人1cm，兒童0.5cm； （4）開放性骨折； （5）靜脈竇處骨折，手術應慎重，導致靜脈回流受阻

16、引起顱內高壓者，仍應手術治療。 62 第61頁/共100頁第第4 4節(jié)節(jié) 腦腦 損損 傷傷 Brain InjuryBrain Injury 6363第62頁/共100頁顱腦損傷的分類第63頁/共100頁腦震蕩（腦震蕩（Brain ConcussionBrain Concussion）第64頁/共100頁臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識障礙（30分鐘）； （2）逆行性健忘； （3）神經系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療第65頁/共100頁彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷(diffuse axonal i

17、njury)(diffuse axonal injury) 慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白質、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。 顯微鏡下：為軸索斷裂的結構改變，出現(xiàn)大量的軸突回縮球（axonal retraction balls）。其它組織學改變如小膠質細胞群集，彌漫性非特異性星形細胞增生，Wallerian變性等。第66頁/共100頁DAIDAI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 為受傷當時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。 CT示: 大腦皮髓質交界處、胼胝體、腦干、內囊區(qū)域、三腦室周圍多個點狀或小片狀出血灶， MRI能提高小出血灶的檢出率。第67頁/共100頁腦挫裂傷腦挫裂傷(brain contusions an

18、d (brain contusions and lacerationslacerations)病理： 主要是大腦皮質的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數周以后形成外傷性腦萎縮。第68頁/共100頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1 1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以3030分鐘為參考時限。 （2 2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。 （3 3）頭痛、嘔吐：與顱內高壓、蛛網膜下腔出血有關，要注意排除血腫。 （4 4）生命體征：多有明顯改變； （

19、5 5）顱內高壓引起腦疝。 （6 6）腦膜刺激：蛛網膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+ +）。 CTCT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。第69頁/共100頁治療治療(1)(1)非手術治療： 一般處理-觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質，營養(yǎng)；亞低溫冬眠-高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內壓；神經營養(yǎng)。(2)(2)手術治療： 大多不需手術，有腦疝、持續(xù)顱內壓高、伴血腫者應及時手術- -內、外減壓術；有腦積水者行分流術。第70頁/共100頁原發(fā)性腦干傷原發(fā)性腦干傷(primary brain-stem injury)(primary brain-stem inj

20、ury)臨床特征：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1 1）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長; ; （2 2）瞳孔: : 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視; ; （3 3）交叉性癱瘓：同側顱神經癱，對側肢體癱，根據損傷平面不同，受損的顱神經有別; ; （4 4）病理反射陽性: : 肌張力增高，去大腦強直等, , （5 5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。第71頁/共100頁治療和預后治療和預后 治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內外環(huán)境的平衡；恢復期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。 預后: 部分輕

21、癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。 第72頁/共100頁下丘腦損傷下丘腦損傷Hypothalamus InjuryHypothalamus Injury） (1) (1) 下丘腦是植物神經系統(tǒng)重要的皮質下中樞，與機體內臟活動、內分泌、物質代謝、體溫調節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關系。因此臨床表現(xiàn)復雜。 (2) (2) 表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。 (3) (3) 治療和預后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復雜更困難。第73頁/共100頁繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷顱內血腫顱內血腫發(fā)生率：

22、顱內血腫占閉合性顱腦損傷的10%10%，重型顱腦損傷的50%50%。分類： (1)(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內血腫；特殊部位血腫； (2)(2)按時間：急性血腫（3 3天內）；亞急性血腫（4-214-21天）；慢性血腫（2222天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml20ml，幕下10ml10ml即可引起顱內壓增高。第74頁/共100頁硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫 (Epidural Hematoma)(Epidural Hematoma) 與顱骨損傷關系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出

23、血來源以腦膜中動脈最常見。 發(fā)生率：約占顱內血腫的30%30%。 出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。第75頁/共100頁臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 1. 1. 外傷史：局部軟組織腫脹，X X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。 2. 2. 意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucid (lucid interval)interval)。 3. 3. 瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側瞳孔隨之散大。 4. 4. 錐體束征：血腫對側肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。 5. 5. 顱內壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。 6. 6. 生

24、命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第76頁/共100頁CTCT表現(xiàn)和治療表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。第77頁/共100頁硬膜下血腫硬膜下血腫（Subdural HematomaSubdural Hematoma）急性硬膜下血(Acult Subdural Hematoma) 發(fā)生率：約占顱內血腫的40%。 出血來源：分兩型分兩型，復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。第78頁/共100頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床

25、表現(xiàn)有： 意識障礙進行性加深； 顱內壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征； 局灶性體征- -根據受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等； CTCT示顱骨內板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。第79頁/共100頁CTCT表現(xiàn)表現(xiàn)和治療和治療CT表現(xiàn): 示顱骨內板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療： 手術- -開顱血腫清除、內外減壓； 非手術治療- -病情穩(wěn)定、出血量少者。第80頁/共100頁慢性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫(Chronic Subdural Hematoma)(Chronic Subdural Hematoma)形成機理: : 好發(fā)于5050歲以上老

26、人，有輕微的頭外傷或無外傷史。 新生的血腫包膜產生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側或雙側。第81頁/共100頁臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 （1 1）慢性顱內高壓癥狀。 （2 2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 （3 3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為 老年狀態(tài) ）第82頁/共100頁CTCT表現(xiàn)表現(xiàn)和治療和治療CTCT示：顱骨內板下低密度新月形、半月形影，少數為高、等或混雜密度。治療首選方法為鉆孔沖洗引流術。第83頁/共100頁腦內血腫腦內血腫（Intracerebral HematomaIntrace

27、rebral Hematoma） 多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CTCT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。 發(fā)生率： 約占顱內血腫的10%10%； 出血與血腫的界定：直徑3cm3cm，腦干出血直徑在1.5cm1.5cm為血腫。 8585第84頁/共100頁處理處理 手術與否根據臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。第85頁/共100頁多發(fā)性血腫多發(fā)性血腫 同部位不同類型； 不同部位同一類型； 不同部位不同類型。 病情較單發(fā)血腫更重更復雜。第86頁/共100頁后顱窩血腫 包括 硬膜外、硬膜下和小腦內，枕部直接暴力所致。 病情兇險，需及時診斷及時處理。第87頁/共100頁開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷 頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與外界相通。 以產生失血性休克，顱內感染。 清創(chuàng)修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。第88頁/共100頁第第5節(jié)節(jié) 顱腦損傷的救治顱腦損傷的救治 90第89頁/共100頁顱腦損傷診治要點顱腦損傷診治要點 (1) (1) 明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) (2) 明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單