顱腦損傷的護(hù)理查房PPT課件

1、主要內(nèi)容1、病情介紹、病情介紹3、護(hù)理診斷、護(hù)理診斷2、顱腦損傷相關(guān)知識(shí)、顱腦損傷相關(guān)知識(shí)4、護(hù)理措施、護(hù)理措施第1頁(yè)/共32頁(yè)病史匯報(bào) 患者：劉奇，男，患者：劉奇，男，20歲。因歲。因“車禍致傷頭部等多處車禍致傷頭部等多處1小時(shí)余。小時(shí)余?！比朐骸；颊咭蜍嚨溨聜^部等多處，傷后入院。患者因車禍致傷頭部等多處，傷后立即昏迷。至我院后，急診立即予氣管插管，人工呼吸。骨科予手法復(fù)位右股骨骨折立即昏迷。至我院后，急診立即予氣管插管，人工呼吸。骨科予手法復(fù)位右股骨骨折 當(dāng)日在氣靜全麻下行當(dāng)日在氣靜全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)顱內(nèi)血腫清除術(shù)+ +去骨瓣減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)”。第2頁(yè)/共32頁(yè)病史匯報(bào) 術(shù)后第一

2、天復(fù)查頭顱術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CTCT示顱腦損傷術(shù)后，右側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫。故急診在全麻下行右側(cè)硬膜外血腫清除示顱腦損傷術(shù)后，右側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫。故急診在全麻下行右側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)術(shù)+ +去骨瓣減壓術(shù)，留硬膜外引流管一根。去骨瓣減壓術(shù)，留硬膜外引流管一根。 9月月23日給予在局麻下氣管切開術(shù)。患者處于深昏迷狀態(tài)，右瞳散大，左瞳日給予在局麻下氣管切開術(shù)?；颊咛幱谏罨杳誀顟B(tài)，右瞳散大，左瞳3mm，對(duì)光反射消失。有自主，對(duì)光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸機(jī)輔助呼吸。存在電解質(zhì)紊亂：高鈉，低鉀。經(jīng)我科會(huì)診后，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。呼吸，呼吸弱，予呼吸機(jī)輔助呼吸。存在電解質(zhì)紊亂：高鈉，低鉀。經(jīng)我科會(huì)

3、診后，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。誰(shuí)能告訴我，他到底怎么啦第3頁(yè)/共32頁(yè)病史匯報(bào) 入科時(shí)中度昏迷，氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，體溫入科時(shí)中度昏迷，氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，體溫 37.1 37.1，心室率，心室率 111 111次次/ /分，血壓分，血壓 133/101mmHg 133/101mmHg，指測(cè)脈氧指測(cè)脈氧 100% 100%，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑4mm4mm，右側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失。右下肢皮牽引，四肢肌力，右側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失。右下肢皮牽引，四肢肌力無(wú)法檢測(cè)。無(wú)法檢測(cè)。GCSGCS評(píng)分（評(píng)分（1-1-21-1-2）計(jì)）計(jì)4 4分。分。 10.1:10.1

4、:體溫體溫 39.2, 39.2, 第4頁(yè)/共32頁(yè)輔助檢查頭顱頭顱CTCT示：左側(cè)硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血示：左側(cè)硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血 ，廣泛腦挫裂傷廣泛腦挫裂傷 多發(fā)顱骨骨折多發(fā)顱骨骨折 ，環(huán)池消失，環(huán)池消失. .第5頁(yè)/共32頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目項(xiàng)目RBC 1012/LHGBg/LWBC109/LN%K+mmol/LNa +mmol/LC-反應(yīng)反應(yīng)蛋白蛋白mg/LALBg/LALTU/LASTU/L9.202.23 719.222.18659.242.778315.0981.23.2416932.69.253.018916.6978.92.221619.261569.273.3399

5、18.4785.85.0413018427.710.12.912.78878319.5982.91529926.15912410.22.627915.6686.34.0212910.42.547514.2988.633.8546910.7正常2957項(xiàng)目9.209.229.249.259.269.279.3010.110.210.4治療：治療：9.209.20輸入紅懸輸入紅懸500ml500ml，血漿，血漿400ml400ml9.229.22輸入紅懸輸入紅懸300ml300ml第6頁(yè)/共32頁(yè)患者診斷 1 1、特重型顱腦損傷：廣泛腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)硬膜下血腫，右頂部硬膜外血腫、特重

6、型顱腦損傷：廣泛腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)硬膜下血腫，右頂部硬膜外血腫 多發(fā)顱骨骨多發(fā)顱骨骨折，原發(fā)性腦干傷折，原發(fā)性腦干傷 右側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫右側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫 2.2.右股骨干骨折右股骨干骨折第7頁(yè)/共32頁(yè)治療措施1.1.多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征，記出入量，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定；多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征，記出入量，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定； 2.2.呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整 呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)氣道濕化，輔助吸痰；呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)氣道濕化，輔助吸痰；3.3.冰帽腦保護(hù)；冰帽腦保護(hù)；4.4.加強(qiáng)抗感染治療，加強(qiáng)抗感染治療，5.5.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)支

7、持、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)支持、6.6.維持水電解酸堿平衡。維持水電解酸堿平衡。第8頁(yè)/共32頁(yè)相關(guān)知識(shí)定義定義顱腦損傷（顱腦損傷（head injuryhead injury）指暴力作用于頭顱引起）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。傷。第9頁(yè)/共32頁(yè)損傷機(jī)制 強(qiáng)力移動(dòng)與旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪力變形；強(qiáng)力移動(dòng)與旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪力變形； 運(yùn)動(dòng)著的頭顱突然受阻而靜止，或當(dāng)顱骨變形時(shí)，腦自著力點(diǎn)顱骨內(nèi)面猛然移開所產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用；運(yùn)動(dòng)著的頭顱突然受阻而靜止，或當(dāng)顱骨變形時(shí)，腦自著力點(diǎn)顱骨內(nèi)面猛然移開所產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用； 顱腔受擊變形，使暴力作用的

8、方向的直徑被壓縮變短，腦受對(duì)面顱骨內(nèi)面反沖；顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對(duì)面顱骨內(nèi)面反沖； 顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過(guò)腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運(yùn)動(dòng)，而沖撞于對(duì)側(cè)硬膜顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過(guò)腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運(yùn)動(dòng)，而沖撞于對(duì)側(cè)硬膜隔或顱骨內(nèi)面。隔或顱骨內(nèi)面。第10頁(yè)/共32頁(yè)顱腦損傷的分類顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15%第11頁(yè)/共32頁(yè)顱腦損傷分類顱腦損傷分類： 輕度輕度 COMACOMA0.50.5小時(shí)小時(shí) 頭痛頭痛 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征中度中度COMACOMA1212小時(shí)小時(shí) 輕度陽(yáng)性體征輕度陽(yáng)性體征 T,P,

9、R,BP T,P,R,BP改變改變重度重度 ： COMACOMA1212小時(shí)小時(shí) 明顯陽(yáng)性體征明顯陽(yáng)性體征 T,P,R,BP T,P,R,BP明顯改變明顯改變特重度：特重度：COMACOMA1212小時(shí)小時(shí) 明顯陽(yáng)性體征明顯陽(yáng)性體征 T,P,R,BP T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：特急型顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)急性出血顱內(nèi)急性出血3 3小時(shí)，合并腦疝小時(shí)，合并腦疝第12頁(yè)/共32頁(yè)GCS（Glasgow Coma Scale） 特重特重5分分 ，重，重6-8分分 ，中，中9-12分，輕分，輕13-15分，分， 昏迷昏迷8 分分 eye Scal verbal sca

10、le move scal 正正常常 4回答正確回答正確5遵囑活動(dòng)遵囑活動(dòng)6 呼之睜眼呼之睜眼3回答錯(cuò)亂回答錯(cuò)亂4定位動(dòng)作定位動(dòng)作5 刺痛睜眼刺痛睜眼2言語(yǔ)不清言語(yǔ)不清3肢體回縮肢體回縮4 無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng) 1只能發(fā)音只能發(fā)音2肢體屈曲肢體屈曲3 無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng) 1無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng) 1 肢體過(guò)伸肢體過(guò)伸2 第13頁(yè)/共32頁(yè)腦挫裂傷腦挫裂傷n定義定義p 主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷腦挫傷指腦組織遭受指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷; ;p 腦裂傷

11、腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成變?yōu)槟X水腫和血腫形成第14頁(yè)/共32頁(yè)臨床表現(xiàn) 1.1.意識(shí)障礙較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的為持續(xù)性昏迷或植物生存者。意識(shí)障礙較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的為持續(xù)性昏迷或植物生存者。 2.2.生命體征變化較明顯，體溫多在生命體征變化較明顯，體溫多在左右，脈搏和呼吸增快，血壓正常或偏高。左右，脈搏和呼吸增快，血壓正?；蚱?。 3.3.清醒后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙。清醒后有頭痛、頭昏、惡

12、心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙。 4.4.神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語(yǔ)、偏側(cè)感覺(jué)障礙、偏盲和局灶性癲癇等。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語(yǔ)、偏側(cè)感覺(jué)障礙、偏盲和局灶性癲癇等。 5.5.腦膜刺激癥狀如頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性等。腦膜刺激癥狀如頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性等。第15頁(yè)/共32頁(yè)三種顱內(nèi)血腫示意圖第16頁(yè)/共32頁(yè)護(hù)理診斷 1.意識(shí)障礙意識(shí)障礙 2.氣體交換受損氣體交換受損 2.清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效 3.體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：體溫過(guò)高體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：體溫過(guò)高 4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 5.5.肢體廢用綜合征的危險(xiǎn)肢體廢用綜合征的危險(xiǎn) 6.6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性

13、受損的危險(xiǎn) 7.7.潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘第17頁(yè)/共32頁(yè)護(hù)護(hù) 理理基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理 ?？谱o(hù)理?？谱o(hù)理 第18頁(yè)/共32頁(yè)意識(shí)障礙：與重度顱腦損傷有關(guān) （1 1）嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時(shí)進(jìn)行）嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時(shí)進(jìn)行GlasgowGlasgow評(píng)分，判斷昏迷程度。評(píng)分，判斷昏迷程度。?？谱o(hù)理專科護(hù)理 （2 2）遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。）遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。 （4 4）躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。）躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部

14、位皮膚情況。 患者仍處于昏迷狀態(tài)患者仍處于昏迷狀態(tài)第19頁(yè)/共32頁(yè)氣體交換受損：與顱腦損傷導(dǎo)致呼吸中樞受損有關(guān) 1 1、觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?、觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?2 2、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律 3 3、保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出、保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出 4 4、吸痰刺激患者咳嗽。、吸痰刺激患者咳嗽。 5 5、觀察呼吸機(jī)各參數(shù)。、觀察呼吸機(jī)各參數(shù)。第20頁(yè)/共32頁(yè)清理呼吸道無(wú)效:痰液無(wú)法自主排出 保保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 1 1、隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。、隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 2 2、翻身時(shí)予以拍背，以使呼

15、吸道痰痂松脫，便于引流。、翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 3 3、吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間、吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間1515秒，防止腦缺氧。秒，防止腦缺氧。 4 4、痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)、痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1 1次，氣道濕化或霧化吸入每次，氣道濕化或霧化吸入每4-84-8小時(shí)小時(shí)1 1次。次。 氣道通暢無(wú)積痰氣道通暢無(wú)積痰第21頁(yè)/共32頁(yè)體溫過(guò)高：與顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦體 溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān) 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、定時(shí)測(cè)量體溫，體溫過(guò)高時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。、定時(shí)測(cè)量體溫，體溫過(guò)高時(shí)，根

16、據(jù)醫(yī)囑給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。 2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，實(shí)施腦保護(hù)。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，實(shí)施腦保護(hù)。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。 體溫時(shí)有異常體溫時(shí)有異常第22頁(yè)/共32頁(yè)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-禁食及腸道功能障礙有關(guān) 1 1、遵醫(yī)囑盡快給與鼻飼流質(zhì)，并逐漸過(guò)渡到高蛋白飲食、遵醫(yī)囑盡快給與鼻飼流質(zhì)，并逐漸過(guò)渡到高蛋白飲食 2 2、 保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。 3 3、保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入、保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%20%脂肪乳劑、脂肪乳劑、20%20%白蛋白等白蛋白等。

17、 患者鼻飼，每日攝入熱卡充足患者鼻飼，每日攝入熱卡充足 第23頁(yè)/共32頁(yè)肢體廢用綜合征的危險(xiǎn)：與軀體活動(dòng)障礙，及牽引使用不當(dāng)有關(guān) 1 1、患者長(zhǎng)期臥床給予被動(dòng)肢體功能位。、患者長(zhǎng)期臥床給予被動(dòng)肢體功能位。 2 2、定期給與肢體按摩，防止肌肉萎縮。、定期給與肢體按摩，防止肌肉萎縮。 3 3、右下肢使用皮牽引，隨時(shí)觀察牽引位置、力線是否正確，維持有效牽引、右下肢使用皮牽引，隨時(shí)觀察牽引位置、力線是否正確，維持有效牽引。?？谱o(hù)理 牽引正確，肢體處于功能位牽引正確，肢體處于功能位第24頁(yè)/共32頁(yè)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)及牽引有關(guān) 護(hù)理措施護(hù)理措施 1、持續(xù)使用氣墊床、持續(xù)使用氣墊床 2、定時(shí)

18、翻身、定時(shí)翻身 3、每班檢查牽引受力點(diǎn)，并給與保護(hù)、每班檢查牽引受力點(diǎn)，并給與保護(hù) 4、給與康惠爾泡沫貼給與保護(hù)。、給與康惠爾泡沫貼給與保護(hù)。 右足跟發(fā)生壓瘡右足跟發(fā)生壓瘡第25頁(yè)/共32頁(yè)潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘 1 1、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。 2 2、預(yù)防、預(yù)防VIPVIP的相關(guān)護(hù)理措施。的相關(guān)護(hù)理措施。 3 3、尿道口護(hù)理每日、尿道口護(hù)理每日BidBid，抗反流尿袋定期更換。，抗反流尿袋定期更換。 4 4、順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑、順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑第26頁(yè)/共32頁(yè)管管 道道 護(hù)護(hù) 理理 置管時(shí)間置管時(shí)間記錄記錄 觀察觀察 無(wú)菌無(wú)菌 通暢通暢 固定固定 第27頁(yè)/共32頁(yè)?？谱o(hù)理 體位，對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高體位，對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高15153030度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。第28頁(yè)/共32頁(yè)?？谱o(hù)理皮牽引的護(hù)理：皮牽引的護(hù)理： 將皮牽引