【精品】重癥醫(yī)學(xué)科重點病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程

1、重癥醫(yī)學(xué)科重點病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程心臟驟停與心源性猝死一、診療規(guī)范（一）概述心源性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)突然發(fā)生意識喪失的因心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?。冠心病是?dǎo)致心源性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后1年內(nèi)。除冠心病外，心源性猝死的第二大病因是心肌病。此外，一些先天性或遺傳性疾病導(dǎo)致的原發(fā)性心電異常也是猝死的原因，包括；長Q-T綜合征、Brugada綜合征、馬凡綜合征等。心源性猝死發(fā)生的主要病理機制是冠狀動脈痙攣或微血栓所引起的急性心肌缺血進而產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常，室顫是猝死的具體表現(xiàn)。產(chǎn)生室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動下穩(wěn)定和心肌折返激動。（二）臨床表現(xiàn)猝死的臨床表現(xiàn)框架分

2、為4個組成部分：1、前驅(qū)癥狀 新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。2、終末事件的發(fā)生 急驟發(fā)生的心悸或心動過速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。時間非常短暫，患者往往不能回憶起暈厥發(fā)生之前的癥狀。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心肌代謝環(huán)境的改變。3、心臟驟停 由于腦血流量不足而致的意識突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。其心電機制是室顫（6080）、緩慢心律失?；蛐呐K停搏（2030）、持續(xù)VT（510）。其他少見機制包

3、括電機械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的急性機械性阻塞（大的肺動脈栓塞）以及大血管的急性事件（大動脈穿孔或破裂）等。4、生物學(xué)死亡 如不進行治療干預(yù)，持續(xù)46分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施，即刻復(fù)蘇和長時間存活幾乎不可能。（三）診斷要點1、突然意識喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后I0秒內(nèi)。2、大動脈如頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不到。3、心音消失。4、呼吸呈嘆息樣，隨即停止。5、瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，多在心臟停跳后3060秒后出現(xiàn)。（四）治療方案及原則現(xiàn)場搶救心肺復(fù)蘇（CPR）是提高存活率的關(guān)鍵。1、

4、開放氣道（airway） 使用抬下頦一仰頭法幫助無意識患者開放氣道，在頭頸部有損害時考慮使用托頜法；用指套或紗布保護手指去除患者口中分泌液體，清除固體物時可用另外一只手分開舌和下頦。2、人工呼吸（breath） 最初的口對口人工呼吸應(yīng)緩慢吹氣，時間應(yīng)在2秒以上，判斷吹氣有效的直接方法是見胸部有抬高。如心肺復(fù)蘇5分鐘尚未見效，應(yīng)及早做氣管插管，連接人工呼吸器。3、人工循環(huán)（circulation） 心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)：在胸骨中部心前區(qū)拳擊23次，如無復(fù)跳迅速做胸外按壓；胸外心臟按壓；按壓部位為患者的胸骨下半部；按壓頻率100次分。無論單人操作還是雙人操作，按壓與通氣的比率30：2（胸外按壓30次再行人

5、工呼吸2次，周而復(fù)始）。4、電除顫 凡有室顫者應(yīng)立即電除顫，“盲目”除顫可使復(fù)蘇率明顯提高。僅進行1次雙相波電擊，以保持心臟按壓的連續(xù)性。5、復(fù)蘇藥物 腎上腺素為一線用藥，因能使室顫波變粗，有利于除顫；胺碘酮是復(fù)蘇的首選抗心律失常藥物；阿托品在心動過緩時用，如無效給予臨時起搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時用。6、復(fù)蘇后支持治療 包括治療原發(fā)?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、心律失常、水電解質(zhì)平衡紊亂等）；保護腦細胞，防止腦水腫（甘露醇脫水、低溫療法、激素的應(yīng)用等）；糾正酸中毒（碳酸氫鈉用于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過量以及長時間心臟停搏的患者）；維持有效循環(huán)（多巴胺、間羥胺。腎上腺素等，藥物無效可應(yīng)用主

6、動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）；維持呼吸功能（給氧、機械通氣、呼吸興奮劑如洛貝林、尼可剎米、二甲弗林）；防治腎衰竭；防止繼發(fā)感染等。二、急救預(yù)案（一）復(fù)蘇方法：1、基礎(chǔ)生命支持：（CRP及除顫）（1）胸外按壓及除顫：連續(xù)胸外心臟按壓頻率100次/min，呼吸與按壓比為230，監(jiān)測到心室顫動波予以360J一次電除顫（對兒童患者，推薦初始劑量為2J/kg），一次除顫后予以5組CPR。五個周期的CPR后，再次分析心律；不應(yīng)中斷胸部按壓檢查循環(huán)體征或反應(yīng)，除非有特殊情況如氣管插管或使用除顫器，胸部按壓中斷時間不超過10秒。CPR過程中不要搬動患者，每2分鐘輪換胸部按壓者，替換時間小于5秒。（2）呼吸支持：開放氣道

7、進行有效人工通氣，氣管插管人工機械通氣（略）；（3）有條件應(yīng)持續(xù)進行心電監(jiān)測；（4）CPR成功標(biāo)準(zhǔn)：ECG顯示心跳恢復(fù)，有效循環(huán)建立，瞳孔由大變小，面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤；ECG顯示心跳恢復(fù)，收縮壓60mmHg，或者觸摸到頸動脈搏動；ECG顯示心跳恢復(fù)，自主呼吸、意識恢復(fù)。有上述三項之一維持到進入醫(yī)院內(nèi)或者持續(xù)時間30min判定為成功。（二）高級循環(huán)生命支持：1、升壓藥（1）腎上腺素：在成人心臟驟停，每35min經(jīng)靜脈或經(jīng)骨給予1mg，特殊情況下使用較高劑量（-阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量）。靜脈或骨通道不能建立，可經(jīng)氣管給予2.02.5mg（2）阿托品：在無收縮和無脈電活動時可考慮使用阿托品。心臟驟停

8、時阿托品的推薦劑量為1mg靜推。如果無收縮持續(xù)存在，可每35min重復(fù)一次（最大總劑量為3劑或3mg）。室顫、無脈性室性心動過速患者不推薦使用阿托品。2、抗心律失常藥物（1）胺碘酮：室顫或無脈搏室速對CPR、電擊和血管收縮藥物無反應(yīng)時可給予胺碘酮。初始劑量300mg靜推或經(jīng)骨通路，繼之可給150mg靜推或經(jīng)骨通路。（2）利多卡因：僅可考慮作為胺碘酮的替代治療藥物。（3）硫酸鎂：當(dāng)室顫/無脈搏室速性心臟驟停與尖端扭轉(zhuǎn)性室速有關(guān)時，急救者可給予硫酸鎂12g經(jīng)靜脈或經(jīng)骨推注，時間520min。3、不推薦治療措施：（1）對無收縮性心臟驟?；颊哌M行起搏治療。（2）普魯卡因酰胺（3）去甲腎上腺素（4）室顫

9、或無脈搏室速時心前區(qū)捶擊（三）復(fù)蘇后處理：復(fù)蘇后的治療迄今尚無特殊治療，也無標(biāo)準(zhǔn)療法。在復(fù)蘇后，要準(zhǔn)備維持心肌和臟器的功能，維持血壓，調(diào)節(jié)體溫（特別預(yù)防和治療高熱）和血糖濃度，以及避免常規(guī)通氣過度。成人院外室顫性心臟驟停的患者，如果初始即昏迷，治療性低體溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。三、搶救流程ICU患者突然發(fā)生心臟驟停，對外界刺激無反應(yīng)報告醫(yī)生并通知相關(guān)臨床科室進行急會診迅速檢查Bp、P、R，評價生命體征，判斷意識與循環(huán)情況（觸摸頸動脈搏動，時間不超過10秒）擺放患者為復(fù)蘇體位：去枕平臥，解上衣、腰帶，使患者頭、頸、軀干平直無彎曲，雙臂放于軀干兩側(cè)胸外按壓：雙手疊加，手指翹起，不可觸及胸壁，雙臂垂直

10、于胸壁，肘關(guān)節(jié)伸直，用掌根按壓30次，頻率至少100次/分，深度最少5厘米開放氣道：觀察口腔，側(cè)頭取異物或假牙，恢復(fù)原位，搶救者一手用小魚際至患者前額，手掌用力向后壓，使其頭部后仰，另一手食指，中指抬下頜，暢通氣道，下頜角與水平面成90°簡易呼吸氣囊加壓給氧，準(zhǔn)備呼吸機，醫(yī)生迅速進行氣管插管，接呼吸機供氧給氧治療并使用心電監(jiān)護迅速建立至少兩條靜脈通道遵醫(yī)囑給藥并準(zhǔn)確記錄時間及藥物種類及時采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或戴冰冒以保護腦細胞觀察生命體征、神志和瞳孔的變化并做好記錄繼續(xù)進行下一步治療做好有關(guān)搶救和觀察的記錄急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）一、診療規(guī)范（一）概念急性呼吸窘迫綜合征（AR

11、DS）是急性肺損傷（ALI）的最嚴(yán)重階段，是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺泡-毛細血管炎癥損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，常并發(fā)多器官功能衰竭。（二）診斷1、急性肺損傷（ALI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)??；（2）氧合障礙，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300mmHg；（3）胸片可有或沒有浸潤性陰影；（4）肺毛楔壓（PCWP）18mmHg或無左心衰的表現(xiàn)。2、ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 除氧合指數(shù)200mmHg，余同ALI。3、ARDS柏林定義（1）時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。（2）胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。（3）肺水

12、腫原因：無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估（例如超聲心動圖）以排除流體靜力型水腫。（4）氧合狀態(tài)：輕度：PaO2/FIO2=201300mmHg，且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）5cmH2O中度：PaO2/FIO2=101200mmHg，且PEEP5cmH2O重度：PaO2/FIO2100mmHg，且PEEP10cmH2O如果海拔高于1000m，校正因子應(yīng)計算為PaO2/FIO2×（大氣壓力/760）。（三）處理治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥反應(yīng)對肺進一步損傷，更緊迫的是要及時糾正患

13、者的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時間。由于目前ARDS發(fā)病機制尚不十分清楚，故治療主要是支持性措施。1、病因治療如充分引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折的固定等；積極控制感染，聯(lián)合使用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生。2、肺外臟器功能的支持治療ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實上ARDS患者多死于多臟器衰竭（MOF），故肺外臟器功能支持非常重要。（1）循環(huán)支持：ARDS時肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加，但肺血管內(nèi)和全身有效循環(huán)容量可能欠缺，過度限液可能對機體不利，液體平衡正負要以血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果為準(zhǔn)。血流動力學(xué)穩(wěn)定，液體出入要保持負平衡。早期以輸入晶體液為主，血漿蛋白低于20g/L，適當(dāng)補充膠體液。

14、（2）腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，是腎臟功能最好的支持和維護。出現(xiàn)無尿型腎衰可給予血液凈化治療（CBP）。（3）營養(yǎng)支持：盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），腸道功能較差時，可給予腸外營養(yǎng)（PN），原則上要保證病人的營養(yǎng)及能量供給。不過分強調(diào)高熱卡，碳水化合物所占熱卡比例適當(dāng)下調(diào)，脂肪比例增加，總熱量攝取2040卡/kg/d，熱氮比降至1001?？蛇m當(dāng)補充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長激素等。（4）腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當(dāng)制酸，防治胃腸道應(yīng)激性潰瘍，腸蠕動差或有腸麻痹時，適當(dāng)使用生大黃粉口服治療。（5）血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值，防止血液濃度及粘稠

15、度增加，加強出凝血功能監(jiān)測，防止DIC和各種血栓形成。（6）嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）：通過超濾和/或液體置換清除多余的血管外肺水，并可通過清除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其對肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特效。3、呼吸支持（1）氧療和無創(chuàng)通氣 入科即給予氧療，無效及時行無創(chuàng)通氣，以能維持住病人的氧合為原則（動脈血氧分壓大于60mmHg），應(yīng)優(yōu)先考慮。應(yīng)盡可能保留患者的自主呼吸，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以減少人機對抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺順應(yīng)性。病情加重時一般需要有創(chuàng)通氣支持。（2）有創(chuàng)通氣 現(xiàn)在ARDS的機械通氣治療策略較傳

16、統(tǒng)方式有較大不同：不追求正常的血氣分析結(jié)果，一般PaO2維持在60mmHg左右即可；強調(diào)“最佳”PEEP的應(yīng)用（一般在“低拐點”上25cmH2O）“最佳”PEEP的選擇：所謂“最佳”PEEP，是指在安全FiO2下（一般低于50%），使PaO260mmHg，同時又不使心指數(shù)（CI）及氧輸送（DO2）下降的PEEP值，臨床上較為實用的是根據(jù)病人的SpO2、血氣分析結(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定（過高的PEEP會影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量）；強調(diào)小潮氣量，如48ml/kg，適當(dāng)時機的肺泡復(fù)張的“肺開放”策略，氣道峰壓控制在3035cmH2O以下；允許性高碳酸血癥（PHC）通氣策略的應(yīng)

17、用：限制氣道峰壓，低通氣量，導(dǎo)致PaCO2上升，PH值下降，顯示有利于氧合及肺順應(yīng)性的改善，但對患有COPD、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜使用，主要目的是為了改善氧合，減少機械通氣相關(guān)性肺損傷。（3）俯臥位通氣（Prone Position）：ARDS的肺不張具有不均一性的特點，改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張，從而改善氧合。但實施此法需要較多的人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量，有時患者不能耐受，一般間斷性應(yīng)用，最好在白天。（4）其他措施：部分液體通氣（PLV）；表面活性物質(zhì)的應(yīng)用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ECMO）；體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換（IVOX）。4、皮質(zhì)激素的應(yīng)用

18、有爭議。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對待：（1）脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應(yīng)用激素治療；（2）敗血癥、嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素。（3）在ARDS整個病程中使用小劑量的激素（甲強龍2mg/kg/d，口服1個月），可改善氧合并減輕后期肺部纖維化，多數(shù)人主張應(yīng)用。二、急救預(yù)案（一）診斷要點：1、高危因素：（1）直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有害氣體，淹溺，氧中毒；（2）間接肺損傷因素：膿毒血癥，嚴(yán)重的肺胸部損傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌散性血管內(nèi)凝血等。2、急性起病

19、，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3、低氧血癥時氧合指數(shù)（PaO2FiO2）200mmHg。4、胸部X線檢查兩肺浸潤性陰影。5、肺毛細血管楔壓（PCWP）18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。符合以上5項可診斷為ARDS。（二）搶救措施：1、針對原發(fā)病進行治療。2、呼氣末正壓呼吸（PEEP），壓力在+5+10cmH2O左右，持續(xù)給予，并觀察血壓及血流動力改變。3、在無禁忌證情況下，可早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如：氫化可的松200400mg/d，或潑尼松（強的松）2080mg/d，必要時可大劑量激素沖擊治療35d。4、控制晶體液輸入量，適當(dāng)給予膠體液并利尿劑，以消除肺泡及間隙水腫。5、改善微循環(huán)，可使用

20、654-2，1050mg靜注，每14h重復(fù)1次；在監(jiān)測凝血功能前下，早期使用肝素50100mg/d，持續(xù)靜滴；有條件亦可使用前列腺素E1（PGE1）100-200u/d靜滴。6、烏司他丁60120win、大劑量維生素C 26g、谷胱甘肽0.61.8g靜滴，以抗系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。三、搶救流程評估患者臨床癥狀?？人?、咳痰、喘憋、進行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色、溫濕度。患者取舒適臥位（半臥位），高濃度甚至純氧給氧，使PaO2較快提高到安全水平（6070mmHg）。備好吸引裝置、監(jiān)護儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機。接監(jiān)護儀，進行心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測。建立靜脈通路，

21、遵醫(yī)囑用藥，急查動脈血氣，注意保暖、防止受涼?？郾?、協(xié)助排痰，必要時行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸或氣管插管。嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。嚴(yán)重多發(fā)傷一、診療規(guī)范（一）定義同一致傷因素導(dǎo)致2個或2個以上解剖部位或臟器受到損傷，至少一個部位的損傷是嚴(yán)重傷。具備下列傷情2條以上者可定為多發(fā)傷：1、頭顱：骨折、昏迷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、頜面骨折；2、頸部：外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷；3、胸部：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈、心臟、大血管和氣管損傷，膈肌破裂；4、腹部： 腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷、腹膜后血腫；5、泌尿生殖系：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂；6、骨盆：骨折伴有休克；7、脊柱：

22、骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷；8、肩胛骨骨折：上肢長骨干骨折；9、下肢長骨干骨折；10四肢廣泛撕脫傷。（二）嚴(yán)重多發(fā)傷的檢查與救治程序1、CRASH PLAN順序：C（Cardiac，心臟），R（Respiratory，呼吸），A（Abdomen，腹部），S（Spine，脊柱），H（Head，頭部），P（Pelvis，骨盆），L（Limb，肢體），A（Arteries，動脈），N（Nerves，神經(jīng)）。按此順序進行傷情檢查。2、VIPCOIN程序 V（Ventilation，通氣），I（Infusion，輸液），P（Pulsation，搏動），C（Control Bleeding，控制出血），O（Op

23、ration，手術(shù)），I（ICU），N（Nurse，護理）。按此順序進行急診救治。（三）處理1、顱腦外傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷（1）嚴(yán)密監(jiān)護循環(huán)、呼吸、血氧飽合度、血壓、體溫、意識、瞳孔、反射、顱內(nèi)壓、運動、感覺、腦血流灌注等變化，發(fā)現(xiàn)異常隨時調(diào)整治療方案。（2）術(shù)后血腫 最多發(fā)生于手術(shù)后68h內(nèi)，也可發(fā)生于術(shù)后2448h內(nèi)，以腦內(nèi)和硬膜外血腫多見（原因：創(chuàng)面滲血、血壓波動、顱壓增高、硬膜與顱骨硬板分離、凝血機制障礙等）。術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查腦CT 12次，必要時再次手術(shù)清除血腫。（3）術(shù)后腦水腫 腦水腫一般在35天達到高峰（原因：廣泛腦挫裂傷、長時間低血壓狀態(tài)、腦嚴(yán)重缺氧、中央溝靜脈受損、側(cè)裂血管痙攣鞍

24、上或丘腦下部損傷等）。處理以控制輸液量（15002000ml/d）和使用脫水利尿劑（甘露醇、速尿、甘油果糖）為主，輔以抬高床頭（血壓正常的病人）、鈣離子拮抗劑、大劑量激素（有爭議）、抑制腦脊液分泌藥物、亞低溫32-35度（有爭議）等措施。過度通氣療法已證明其降低顱壓效果有限。（4）應(yīng)激性潰瘍 發(fā)生率高達90%左右。在顱腦損傷早期，胃粘膜保護劑和胃酸分泌抑制劑應(yīng)作為常規(guī)用藥，發(fā)生出血后，應(yīng)及時給予胃腸減壓、凝血酶冰鹽水或去甲腎上腺素冰鹽水胃內(nèi)灌注，全身使用止血劑，可同時使用善寧或施他寧，停用激素。（5）術(shù)后顱內(nèi)感染 易發(fā)生于開放性顱腦損傷、術(shù)前傷口污染、內(nèi)開放性顱腦損傷逆行感染、手術(shù)時間過長、腦

25、室引流時間過長（大于7天）等，CSF常規(guī)及CSF培養(yǎng)可明確診斷。應(yīng)及時選用有效抗生素全身使用，必要時鞘內(nèi)給藥。 2、胸部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷 主要監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)和治療呼吸衰竭（1）多發(fā)肋骨骨折、單側(cè)或雙側(cè)血氣胸 胸腔閉式引流至關(guān)重要。一般保留57天，引流量少于50ml/d，應(yīng)及時拔管。（2）雙側(cè)多發(fā)段肋骨骨折或出現(xiàn)連枷胸 出現(xiàn)ARDS應(yīng)及時使用機械通氣，正確調(diào)整各項通氣參數(shù)。3、腹部為主的嚴(yán)重多發(fā)傷 分開放性和閉合性兩大類，進入ICU的患者大多是剖腹探查術(shù)后的狀態(tài)，監(jiān)測腹壓、控制腹壓在25cmH2O以下，觀察腹腔引流物，不定期做CT或B超等檢查，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，防止術(shù)后病發(fā)癥的發(fā)生是ICU

26、的主要工作。二、急救預(yù)案（一）搶救措施1、保持呼吸道通暢及充分給氧（1）在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證患者有充分的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。（2）吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次/分，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管插管的準(zhǔn)備。（3）如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、或血氣胸，應(yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。2、迅速止血（1）開放性出血傷口：無菌敷料覆蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放性傷口位閉合傷口。（2）骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應(yīng)。（3）配血 護士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以

27、便及時做交叉配血及生化、腎功能等化驗檢查。（4）抬高傷肢，增加回心血量。（5）體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術(shù)前準(zhǔn)備。（6）備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。3、輸液、輸血擴充血容量及細胞外液（1）迅速建立有效的靜脈通路：迅速建立23條靜脈通路，以防傷員休克失三代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度，疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液，不能再受傷肢體的遠端輸液。目前臨床上多采用18號靜脈套管針進行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，或者給予深靜

28、脈置管術(shù)，迅速達到補充血容量的目的。（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。一般用平衡液和萬汶。4、尿管、胸腔引流管的留置（1）搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量有效情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。（2）患者合并氣胸，請普外科會診后，給予胸腔閉式引流術(shù)，應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，引流出20ml左右血性液體，目的是減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。5、重要臟器的功能監(jiān)測（1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓。（2）呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：包括觀察呼吸的

29、頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。7、心理護理（1）在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護理。造成多發(fā)傷事件對患者是一負性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護和搶救儀器的使用都會導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對意識清醒的患者，心理護理應(yīng)貫穿在整個急救護理中。（2）主動關(guān)心，同情患者，緊迫處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，讓患者有安全感。樹立時間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。（3）做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。（4）護士對患者的焦慮行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計較傷員的過激言行，使患者能配合各種急

30、救措施，早日康復(fù)。（二）改變診療模式傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時刻，稱之為“黃金時間”故要集中精力搶救。做特殊檢查的必要條件：危機生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又有可行性。三、搶救流程隨時備好各種搶救物品及藥品多發(fā)傷患者，按輕重緩急優(yōu)先處理危重急患者對心跳呼吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢密切監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，?？茊栴}及時請相關(guān)?？茣\開放性氣胸應(yīng)用大塊敷料封閉創(chuàng)口，對于閉合性氣胸或血胸請求?？菩行厍婚]式引流控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時

31、收放，以免肢體壞死，凝有內(nèi)臟出血者要協(xié)助?？漆t(yī)生進行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施對于開放性骨折，用無菌輔料包扎，閉合性骨折用夾板固定按醫(yī)囑給予補液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物在搬運中要保持患者呼吸道通暢和恰當(dāng)?shù)捏w位，以免加重損傷準(zhǔn)確記錄搶救過程彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）一、診療規(guī)范（一）概念DIC是一種獲得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。1、病因：（1）感染：占DIC發(fā)病30%，革蘭氏陰性桿菌感染最常見；（2）產(chǎn)科意外：占DIC發(fā)病820%左右，以羊水栓塞最常見；（3）外科手術(shù)及創(chuàng)傷：占DIC1215%，燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺

32、、子宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術(shù)；（4）惡性腫瘤及各種白血病：大多表現(xiàn)為慢性型為主；（5）輸血反應(yīng)和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎（胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。2、分期：（1）高凝期（2）消耗性低凝期（3）繼發(fā)性纖溶期3、分型：急性型和慢性型（二）診斷1、臨床表現(xiàn)（1）存在原發(fā)疾??；（2）有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)出血傾向；不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克；多發(fā)微血管栓塞的癥狀體征如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎肺腦等器官的功能障礙。2、實驗室指標(biāo)：主要指標(biāo)同時有以下三個異常（1）血小板<100×109/L或進行下降（肝病可以<50

33、15;109/L）或有下述兩項以上血小板活化產(chǎn)物增高：血小板球蛋白；PF4；TXA2（血栓素A2）；GMP（顆粒膜蛋白）-140。（2）Fg<1.5g/L或進行型下降>4g（白血病、腫瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L）。（3）3P試驗（+）或FDP> 20mg/L（肝病> 60mg/L）或D-D二聚體升高。（4）PT延長或縮短3秒以上或呈動態(tài)變化（肝病延長5秒以上）。（5）纖溶酶原含量和活性降低。（6）AT-含量及活性降低。（7）血漿FV:C活性低于50%（肝病患者為必備項目）。3、疑難病例應(yīng)有以下一項以上異常：（1）F-V:C降低，vWF:Ag升高，F(xiàn)

34、-V:C/vWF:Ag比值降低；（2）血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）濃度升高或F1+2水平升高；（3）血漿纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物濃度升高；（4）血（尿）FPA水平升高?？傊?，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗室指標(biāo)，各項指標(biāo)可信性依次為：凝血酶原片斷1+2（F1+2）>D-D二聚體>AT-（抗凝血酶-）>FPA（纖維蛋白肽A）>血小板第四因子（PF4）>FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）>血小板計數(shù)>3P試驗>TT（凝血酶時間）>Fg（纖維蛋白原）>PT>APTT。（三）處理1、常規(guī)ICU及凝血功能監(jiān)測。2、原發(fā)病治療 去除病因是治療DIC

35、成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。3、替代治療 主要目的補充Fg。首選新鮮冰凍血漿（FFP）。此外，可選冷沉淀（輕度出血：1020u/kg、中度：2030u/kg、重度：3040u/kg，1ml為1u）、凝血酶原復(fù)合物。每單位冷沉淀含0.25gFg，輸入3g/kg，可使成年人血漿Fg升高1g/L，至少應(yīng)維持Fg在11.5g/L。補充血漿時應(yīng)同時補充少量肝素，一般按200ml：1020mg，以防輸入血漿導(dǎo)致血栓形成。PC<5萬/dl應(yīng)補充。4、肝素的使用 意見尚不統(tǒng)一。（1）DIC診斷明確，可使用，1mg/kg，q6h ih。診斷不明，可預(yù)防性使用，0.250.5mg/k

36、g，q12h ih（現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)）。（2）對栓塞為主的DIC應(yīng)早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時，像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。對膿毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷引起的要慎用肝素。原發(fā)病可以很快控制的不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不較長時間的使用肝素以等待原發(fā)病的控制（默克手冊）。（3）幾種用法如下：0.51.2mg/kg，iv gtt q4h，或0.120.16mg/kg/h持續(xù)泵入（70kg體重每天用量200270mg（實用危重病醫(yī)學(xué)）。0.4mg/kg ivgtt q4h（70kg，每日168mg）或0.040.08m

37、g/kg/h（70kg，70140mg/d，實用危重病醫(yī)學(xué)）。1.24.8mg/kg/d（70kg ，84336mg/d，重癥監(jiān)護學(xué)美國）。（4）使用肝素過程監(jiān)測：凝血時間在2030分，APTT維持正常的12.5倍，F(xiàn)g應(yīng)在使用的過程中漸升，若凝血時間大于30分，出血增加，病情惡化，提示過量，應(yīng)用魚精蛋白中和。（5）肝素使用禁忌癥：有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；近期有大量出血的活動性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血的肺結(jié)核；蛇毒所致的DIC；DIC晚期（多種凝血因子缺乏及纖溶亢進）。 5、抗纖溶藥物 一般禁止使用。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的，促凝因素已消失時可以使用。二、急救預(yù)案（一）診

38、斷要點：1、有誘發(fā)DIC的原因。2、有出血、栓塞、頑固性低血壓及血管病變性溶血等臨床表現(xiàn)。3、實驗室檢查有血小板進行性減少及凝血酶原是時間、部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白溶解實驗縮短，魚精蛋白副凝（3P實驗）陽性或D-二聚體陽性，血塊收縮不良，凝血時間延長或縮短，血涂片有大量畸形或破碎紅細胞。（二）搶救措施：1、消除誘因，治療病因。2、抗休克糾正微循環(huán)障礙。3、成分輸血、補充血小板及止血藥物，糾正出血傾向。4、抗凝治療（1）高凝期：用肝素+潘生丁、右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）；（2）低凝期：肝素+新鮮全血或血漿；（3）纖溶期用肝素+抗纖溶劑。（4）肝素可加入5葡萄糖鹽水中，以輸液泵持續(xù)靜滴

39、方法為好。預(yù)防可用2550mgd，早期輕型可用50100mgd，明確重型可用200500mgd。須觀察凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原等指標(biāo)，用至DIC控制、誘因消除，凝血指標(biāo)正常后逐漸停用肝素。三、搶救流程消除誘因治療基礎(chǔ)疾病抗凝治療補充血小板及凝血因子抗纖溶藥物溶栓治療其他治療記錄救治經(jīng)過重癥急性胰腺炎一、診療規(guī)范（一）概念重癥急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，Ranson評分3，APACHE評分8；暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎中的特重者（占SAP25%左右）。整個病程分三個階段：急性反應(yīng)期、全身感染期、腹膜后殘余感染期。（二）診斷1、臨床表現(xiàn) 全身

40、狀況不良，有MODS表現(xiàn)（如休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。伴有腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及臍周淤斑等。2、實驗室檢查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特異性9097%，高于淀粉酶）。其他：WBC>20×109/L，PaO2<60mmHg，血鈣<2.0mmol/L，血糖>10mmol/L，血LDH>600u/L，血BUN>16mmol/L等。3、影像學(xué)檢查：超聲、CT顯示胰腺腫大，炎癥浸潤胰周組織，大量液體潴留等。動態(tài)增強CT檢查是目前SAP診斷、分期、嚴(yán)重度分級、并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像

41、學(xué)方法。4、嚴(yán)重程度評分Ranson評分（11個危險因素） （1）年齡>55歲；（2）WBC>1.6萬/m3；（3）血糖>11.2mmol/L（200mg/dl）；（4）LDH>350u/L；（5）AST（谷草）>250u/L。（此5項為入院時資料）（6）PaO2<8Kpa（60mmHg）；（7）血Ca+<2mmol/L（8mg/dl）；（8）血細胞壓積下降>10%；（9）BUN升高>1.79mmol/L（5mg/dl）（10）堿缺乏>4mmol/L；（11）失液量>6L。以上指標(biāo)<3個為輕型，35個為重型，死亡率明顯增加

42、，具備6個以上，死亡率60100%。APACHE評分 大于等于8分者為重癥胰腺炎。5、嚴(yán)重度評估：（1）入院評估：臨床評估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)；體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險性，>40kg/m2危險性更高；胸部：有無胸腔積液；增強CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良；APACHE評分：是否8；是否存在器官衰竭。（2）24小時評估：臨床評估；Glasgow評分；CRP>150ml/L；有否器官衰竭。（3）48小時評估：臨床評估；Glasgow評分；CRP；有否器官衰竭。（三）處理1、非手術(shù)治療（1）進入ICU給予各項生命體征嚴(yán)密監(jiān)護，重點監(jiān)測血流動力

43、學(xué)、呼吸功能、腎功能、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功能等。（2）糾正水電酸堿代謝紊亂，及時有效容量復(fù)蘇（常用膠體如鮮血、血漿、代血漿、白蛋白和晶體液如平衡液、生理鹽水），此項在治療初期為關(guān)鍵措施。（3）止痛 度冷丁50100mg，肌注，忌用嗎啡。（4）特殊治療，抑制或減少胰液分泌。 禁食、胃腸減壓；應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如膽堿能受體阻斷劑654-2，最大用至1000mg/d；一、二、三代H2受體阻斷劑；生長抑素如施他寧：250ug，靜注，隨后250ug/h靜滴,療程視病情而定；善寧：0.30.6mg/d，分次或持續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天5萬u/h，總量1025萬u，

44、隨后12萬u/h，療程12周；加貝脂：300mg，靜滴qd×3d，隨后100mg/d×710天；細胞毒性藥物如5-Fu、6-MP（上述各種特殊藥物治療對SAP并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響，目前尚無最后結(jié)論）。（5）抗生素治療 可選用碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、滅滴靈等。（6）腹腔灌洗 全腹灌洗、局部灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗，可減少胰酶和毒素的吸收，應(yīng)用時機、療程長短及療效，目前各家報道不一。（7）其他治療：中藥 生大黃粉有一定療效，尤其對腹脹、胃腸道出血病人，劑量：320g/次，q8h口服；血液濾過治療有積極意義和肯定療效。（8）營養(yǎng)支持 使用原則：腸道功能未恢復(fù)時-腸外營養(yǎng)；

45、而在腸道可用時-應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營養(yǎng)。目前在歐洲更趨向于對SAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)，一般在病程的4天左右，經(jīng)鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管（距屈氏韌帶以下20cm以上，腸內(nèi)營養(yǎng)物濃度大致為1kca/ml）。使用方法：早期：熱量20kcal/kg/d，糖：脂=5：5，氮量0.2g/kg/d；進展期：熱量2530kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.20.3g/d；此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營養(yǎng)為主；恢復(fù)期：熱量3035kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.20.3g/d，此期營養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可適當(dāng)補充谷氨酰胺、胰島素、生長激素等。根據(jù)Ranson指標(biāo)調(diào)整：

46、Ranson指標(biāo)>7項，腸外營養(yǎng)維持2月以上；Ranson指標(biāo)56項，維持一月左右；Ranson指標(biāo)<4項；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)。2、內(nèi)鏡治療主要用于膽源性胰腺炎的治療。如緊急O(jiān)ddi氏括約肌切開術(shù)、取出梗阻的膽石、降低膽胰管的壓力。3、手術(shù)治療（1）目前選擇手術(shù)時機的原則是：個體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡早進行手術(shù)；避免入院12小時內(nèi)急診手術(shù)。（2）手術(shù)指征：梗阻性膽源性胰腺炎；胰腺壞死繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染；胰周膿腫或假囊腫；診斷未定，疑有腸壞死、腸穿孔或外傷急腹癥胰腺外傷者；腹壓持續(xù)大于35mmHg，應(yīng)及時手術(shù)減壓。4、并發(fā)MODS的治療（

47、1）主要是休克、ARDS、急性腎衰、DIC、膿毒癥的治療。（2）治療原則：綜合全盤考慮，均衡細致治療。以搶救治療危及生命的器官衰竭為重點。（3）治療方法有：液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、機械通氣、腎替代、肝素和抗感染等。二、急救預(yù)案（一）阻斷細胞因子，消除炎癥介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）是SAP并發(fā)多臟器功能衰竭（MODS）的重要病理基礎(chǔ)。而MODS則是SAP的最常見死亡原因，故消除炎癥介質(zhì)成為近年來SAP研究的主攻方向之一）1、血液慮過：早期（72h內(nèi)）應(yīng)用，越早越好。2、腹腔引流灌洗：可使腹腔減壓，同時可清除胰腺及周圍壞死組織，有效中止SAP急性期內(nèi)全身中毒反應(yīng)，使患者存活率顯著提高。

48、3、經(jīng)皮引流；對極度衰弱者。4、中醫(yī)中藥（二）抑制胰酶分泌生長抑素（SS）及其類似物對SAP治療效果明確。SS和生長激素聯(lián)合應(yīng)用可多水平阻止胰腺外分泌，松弛Oddi括約肌，減少炎癥介質(zhì)釋放，糾正負氮平衡。加貝酯雖不能降低病死率，但可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，與奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。（三）改善胰腺微循環(huán)胰腺微循環(huán)障礙是SAP的啟動因素之一，例如血管通透性增加、血流減少、血管內(nèi)血栓形成等。丹參、低右可降低血液粘稠度，改善血供多巴胺、納絡(luò)酮、磷脂酶可改善血液流變學(xué)和增加胰組織灌注。血管活性物質(zhì)，直接改善細胞功能等的研究尚處試驗階段。（四）營養(yǎng)支持治療根據(jù)病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，分階段選擇營養(yǎng)途徑和方式：第一階段

49、為強化全胃腸外營養(yǎng)（TPN）階段：一般710d；待病情穩(wěn)定可逐步過度到第二階段，即TPNEN（腸內(nèi)營養(yǎng)）階段：持續(xù)23周。此期間逐漸減少TPN用量，增加EN用量；隨胃腸適應(yīng)性提高，由EN代替TPN，進入第三階段（TEN）。只要病情許可，EN盡早實施。早期空腸置管一定要到達Treitz韌帶以下。鼻腸管可長期實施EN。（五）全身抗感染治療初選抗生素要有足夠的抗菌覆蓋面，并根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療。目前認(rèn)為，三代頭孢、哌拉西林、亞胺培南、四代喹喏酮對SAP的抗感染有較好效果。碳青酶烯類在治療SAP方面效果優(yōu)于喹喏酮，甲硝唑是目前公認(rèn)的輔助性抗炎藥，可與前兩種藥物

50、合用并發(fā)深部真菌感染是SAP致死致殘的主要原因，將抗生素使用限制在57d可避免此類并發(fā)癥。腸道細菌移位是SAP繼發(fā)感染的主要原因，應(yīng)用腸道去污劑谷氨酰胺、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑益生菌、抗氧化劑對維護腸道黏膜屏障功能，防止細菌移位有積極意義。（六）內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎（ABP）首選內(nèi)鏡治療。包括急診ERCP乳頭括約肌切開術(shù)（EST）或鼻膽引流（ENBD）可迅速緩解癥狀，安全有效。（七）關(guān)于手術(shù)治療在SAP早期，手術(shù)創(chuàng)傷會增加患者死亡率，但以下情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治療：1、腹腔高壓及腹腔間室綜合征減壓及引流；2、暴發(fā)性SAP經(jīng)內(nèi)科積極治療48h無好轉(zhuǎn)，器官功能損傷進行性加重；3、ABP因膽石嵌頓，經(jīng)內(nèi)鏡治療失

51、?。?；胰腺及胰外組織壞死后感染、膿腫形成或囊腫感染需行病灶清除引流。三、搶救流程評估：腹痛，腹膜刺激，惡心嘔吐絕對臥床休息，通知醫(yī)生禁食、吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備搶救藥物及器械遵醫(yī)囑急查血氣分析、血尿淀粉酶、出凝血時間、血型、生化全套根據(jù)病人情況確定采取內(nèi)科治療或者外科手術(shù)治療密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時處理心理護理，健康指導(dǎo)記錄救治經(jīng)過休克一、診療規(guī)范（一）概念以突然發(fā)生的系統(tǒng)低灌注導(dǎo)致廣泛的細胞缺氧和重要器官功能嚴(yán)重障礙為特征的一種臨床綜合征。（二）分類1、低容量性休克 特點：循環(huán)血容量減少（血及血漿丟失），心輸出量降低，血流動力學(xué)呈低排高阻（由于外周血

52、管收縮和低灌注，末梢皮膚濕冷，又稱冷休克）。原因：內(nèi)外失血、脫水、大面積燒傷、腹瀉嘔吐、多發(fā)創(chuàng)傷及重癥胰腺炎早期。2、心源性休克 特點：心肌收縮力減弱，心臟泵功能衰竭，心輸出量降低。原因：急性心梗、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ叩?。3、心外梗阻性休克 特點：心臟血流通道受阻，心排量降低。原因：心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤。4、分布型休克 特點：小動脈和小靜脈過度擴張，周圍阻力極度下降，血容量相對不足，高排低阻；原因：膿毒性休克、過敏性休克、神經(jīng)元性、內(nèi)分泌性休克及藥物過量（麻醉）。其中膿毒性休克主要由于動脈血管張力和反應(yīng)性降低所致。（三）休克診斷1、低血壓（成人MAP小于60mmHg，原有

53、高血壓者，MAP較前下降40mmHg、慢性低血壓者MAP小于50mmHg）；2、心動過速（無特異性，同時伴有直立性低血壓，提示休克）。3、腎上腺素能反應(yīng)（病人出汗、焦慮不安）。4、外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細弱無力等）。5、精神改變（隨休克發(fā)展，依次為焦慮不安、精神紊亂、表情冷淡、嗜睡、昏迷，由大腦血流灌注減少所致）。休克嚴(yán)重程度判斷：1、輕度休克 無精神狀態(tài)改變，尿量輕度減少，無或僅有輕度代酸。2、中度休克 重要器官（肝腎、胃腸道）出現(xiàn)低灌注，出現(xiàn)少尿（尿量少于0.5ml/kg/h）和代酸表現(xiàn)，神志尚無變化。3、重度休克 除嚴(yán)重少尿和代酸外，出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)，如精神異

54、常、心肌缺血和心律失常。（四）處理1、低容量性休克（1）嚴(yán)重程度判斷：輕度：收縮壓8090mmHg，脈壓2030mmHg，失血量7501500ml；中度：收縮壓6080mmHg，脈壓1020mmHg，失血量15002500ml；重度：收縮壓<60mmHg，脈壓010mmHg，失血量>2500ml。休克指數(shù)SI（脈搏/收縮壓）：正常0.45；SI=1，失血量為1000ml；SI=2，失血量為2000ml。（2）治療原則：恢復(fù)有效循環(huán)血容量。幾個要點：迅速恢復(fù)血容量比苛求液體種類更重要；所用液體量不能拘泥于失血量評估，應(yīng)遵循“需要多少，給多少”的原則；復(fù)蘇時機：在創(chuàng)傷出血未充分手術(shù)止血

55、以前，應(yīng)遵循低壓、延遲復(fù)蘇的原則。（3）液體復(fù)蘇 補充三個量：失血量、擴張的血管內(nèi)容積、丟失的功能性細胞外液。 液體的質(zhì)a.晶體：以平衡液最常用，主要補充細胞外組織間液（晶體輸入后2小時，80%漏到血管外，可達到此目的）。b.膠體：常用的有白蛋白、羥基淀粉和右旋糖酐，分子量不同在血管內(nèi)停留的時間不同。用量過大可使組織液丟失，發(fā)生出血現(xiàn)象，故輸入膠體一般不超過15002000ml，重度休克應(yīng)輸一部分全血。c.高滲溶液：有3%、5%、7.5%鹽水NS，如7.5% NS 4ml/kg，10分鐘可使血壓上升，維持30分鐘。液體的量 一般為失血量的24倍，晶膠比為3：1，血球壓積小于25%或血紅蛋白低于

56、60g/L，應(yīng)補充全血。液體的速度 第一個半小時，可給平衡液1500ml，膠體500ml，BP上升，可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml，無反應(yīng)，可給全血600800ml，其余液體在68h輸完。（4）其它治療 見分布性休克。（5）復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)血壓、心率及尿量，現(xiàn)認(rèn)為這些指標(biāo)常導(dǎo)致病人死亡，在代償期根本不能反應(yīng)組織灌注和氧合情況。新標(biāo)準(zhǔn)：氧供和氧耗、乳酸與堿缺失、胃粘膜Phi，復(fù)蘇目標(biāo)是在24h內(nèi)恢復(fù)這些反應(yīng)組織灌注的指標(biāo)達到常水平，具體如下：a.氧供（DO2）和氧耗（VO2）超常值復(fù)蘇（現(xiàn)臨床上不太實用） 標(biāo)準(zhǔn)：CI>2.53.5L/min/m2，DO2>600ml/min/m2（520720），VO2>170ml/min/m2（110180）。有人統(tǒng)計兩組病人，超常復(fù)蘇組存活率為96%，常規(guī)組67%，也有人結(jié)果不一致，故認(rèn)為超常復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)果預(yù)測是有用的，但不適宜作復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)。提高氧供和氧耗的方法有：擴容、正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）、多巴胺無效或高動力型使用血管收縮劑