1555精講學(xué)習(xí)課程

1、心臟驟停心臟驟停疾病查房目的與要求 1、掌握心臟驟停的概念、臨床表現(xiàn)，掌握心肺復(fù)蘇術(shù)后病人的亞低溫治療 2、熟悉并掌握高級(jí)生命支持流程 3、了解心臟驟停的常見原因、了解心肺復(fù)蘇術(shù)后病人的管理。第1頁(yè)/共53頁(yè)第一頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。心臟驟停 是指各種原因所致心臟射血功能突然停止，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失，脈搏消失，呼吸停止，經(jīng)過(guò)有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活。心臟性猝死指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。心臟驟停不治是心臟性猝死最常見的直接死因。第2頁(yè)/共53頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。第3頁(yè)/共53頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。第4頁(yè)

2、/共53頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。病理生理機(jī)制 心臟驟停導(dǎo)致全身血流中斷，大腦是人體最易受缺氧缺血損害的器官，其次是心臟、腎臟、胃腸道等。正常體溫情況下，心臟停博5分鐘后，腦細(xì)胞開始發(fā)生不可逆的缺血損害；心臟驟停10分鐘內(nèi)未行心肺復(fù)蘇，神經(jīng)功能很少恢復(fù)到發(fā)病前的水平。按時(shí)間分為驟停前期、驟停期、復(fù)蘇期、復(fù)蘇后期四個(gè)階段。第5頁(yè)/共53頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。心臟驟停表現(xiàn) 心臟驟停的典型“三聯(lián)征”包括：突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸停止和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。1、突然摔倒，意識(shí)喪失，面色迅速變?yōu)樯n白或青紫2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，觸摸不到頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)3、呼吸停止或嘆息樣呼吸，繼而

3、停止4、雙側(cè)瞳孔散大5、可伴有因腦缺氧引起的抽搐和大小便失禁，隨即全身松軟6、心電圖表現(xiàn) 第6頁(yè)/共53頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。心肺復(fù)蘇術(shù)適用于什么情況 心臟由于某些臨時(shí)發(fā)生的原因，突然停止搏動(dòng)或發(fā)生心室纖維性顫動(dòng)，以致不能維持血液循環(huán)，尤其是中樞神經(jīng)的血液供應(yīng)，應(yīng)該立即進(jìn)行正確、積極的復(fù)蘇搶救，不然病人將在短期內(nèi)因全身缺氧而死亡。 第7頁(yè)/共53頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。 心肺復(fù)蘇分三階段，第一階段是基本生命支持階段（Basic Life Support，BLS），指施救者在院前沒有儀器設(shè)備的情況下，通常使用心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary r

4、esuscitation，CPR）為患者進(jìn)行搶救；第二階段是高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support, ACLS）是指患者從現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院或者急救車，急救中心的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，由醫(yī)務(wù)人員接手后進(jìn)行的生命支持。病人的自主循環(huán)恢復(fù)后進(jìn)入心肺復(fù)蘇的第三個(gè)階段，后續(xù)生命支持（Prolonged Life Support, PLS），主要是腦復(fù)蘇，和臟器功能支持的后續(xù)階段。第8頁(yè)/共53頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。 把心肺復(fù)蘇成功的四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)稱為生存鏈：第一，早呼救(120，999) 激活急診醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)或急診醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)；第二，早心肺復(fù)蘇（C

5、PR）按照ABCD進(jìn)行，越早CPR存活率越高；第三，早電除顫；第四，早高級(jí)生命支持（ACLS ）第9頁(yè)/共53頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈基礎(chǔ)生命支持高級(jí)生命支持高級(jí)氣道管理藥物治療有效監(jiān)測(cè)第10頁(yè)/共53頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。一、高級(jí)生命支持概述 高級(jí)心臟生命支持指通過(guò)運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。主要內(nèi)容是供氧、建立人工氣道，建立給藥通道，應(yīng)用復(fù)蘇藥物，人工電除顫、電復(fù)律、起搏等。高級(jí)生命支持ABCD各代表，A(Airway):高級(jí)氣道；B(Breat

6、hing):維持呼吸；C(Circulation):維持循環(huán)；D(Differential Diagnosis ):鑒別診斷。第11頁(yè)/共53頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。二、建立人工高級(jí)氣道 (一)高級(jí)氣道 高級(jí)氣道是與一些簡(jiǎn)單氣道比較而言的，如球囊面罩。而高級(jí)氣道包括：食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管，喉罩，氣管插管。根據(jù)情況選用不同的設(shè)施，一般常用氣管插管途徑。 （二）確認(rèn)氣管插管位置 第一種方法是觀察胸廓、胃部，通氣后觀察兩側(cè)的胸廓的起伏是否對(duì)稱，胃泡的部位是否有起伏。 第二種，聽診雙肺上下肺的呼吸音是否一致、胃泡部有無(wú)氣過(guò)水聲。 第三種，應(yīng)用潮氣末CO2（ETCO2 ）檢測(cè)儀，操作

7、簡(jiǎn)單，接到氣管插管之后，檢測(cè)儀上就可看大有CO2波形，沒有CO2波形，說(shuō)明在食管里。 第四種，應(yīng)用食道檢測(cè)器，接到氣管插管里后，再接個(gè)注射器或者氣球，氣球在接到氣管插管之前捏扁，如果氣球張開說(shuō)明插管正確，因?yàn)榉卫镉袣怏w。如果氣球仍是扁的說(shuō)明在食管，因食管里沒有氣體，是負(fù)壓。 后兩種方法判斷氣管插管位置比前兩種準(zhǔn)確率高。第12頁(yè)/共53頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。三、復(fù)蘇藥物及給藥途徑 1、給藥途徑分類 靜脈內(nèi)給藥：是最常用的給藥途徑，包括中心靜脈和外周靜脈；骨髓腔內(nèi)給藥：也是較好的給藥途徑，多用于兒童，兒童常穿刺脛骨，成人可以穿刺髂骨，不但可以給藥，也可以用液體復(fù)蘇；經(jīng)氣管插

8、管給藥，目前不推薦為首選給藥途徑；以前還有心內(nèi)給藥，現(xiàn)在已摒棄不用了。 2、建立靜脈通道 靜脈通道分為兩種：一是周圍靜脈通道，優(yōu)點(diǎn)是方便、不需中斷心臟按壓、并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是藥物峰值低，循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)。應(yīng)采用“彈丸式”推注。最常用的外周靜脈是肘正中靜脈，不要選擇如手部遠(yuǎn)端的靜脈；二是中央靜脈通道，優(yōu)點(diǎn)是藥物作用起效快,可作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。缺點(diǎn)是技術(shù)及時(shí)間要求高。只是在周圍靜脈通道無(wú)法建立，又有充足的時(shí)間，這時(shí)候考慮中心靜脈穿刺。第13頁(yè)/共53頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。給藥途徑：給藥途徑：1. 1. 外周靜脈給藥：推藥后再推20ml20ml液體利于藥物進(jìn)入循環(huán)2. 2. 骨內(nèi)給

9、藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國(guó)內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)3. 3. 中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實(shí)施4. 4. 氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：如果不能建立以上通道可氣管內(nèi)給藥，通常氣管內(nèi)給藥劑量是靜脈劑量的2-2.52-2.5倍，之前用注射用水稀釋（5-10ml5-10ml）第14頁(yè)/共53頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。常用的復(fù)蘇藥物 1、腎上腺素 2、血管加壓素 3、胺碘酮 抗心律失常首選，序貫應(yīng)用CPR電擊CPR血管收縮藥治療卻無(wú)法取得療效的室顫或無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速患者，可靜脈注射150300mg胺碘酮 4、利多卡因 5、鎂劑 6、阿托品 不常規(guī)推薦用于心室靜止或PEA 7、碳酸氫鈉 小兒使用指征：

10、PH7.2,嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，高血鉀。足夠通氣下腎上腺素給藥后效果不佳者可考慮使用。成人只在特定情況下考慮應(yīng)用，如心臟驟停前存在代酸、高鉀、，第15頁(yè)/共53頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。急救流程第16頁(yè)/共53頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。終止復(fù)蘇指標(biāo) 第一就是復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入復(fù)蘇后的生命支持，腦復(fù)蘇，臟器支持階段。第二種情況就是復(fù)蘇失敗，失敗標(biāo)準(zhǔn)一是心臟死亡：經(jīng)30分鐘BLS（基本生命支持）和ACLS（高級(jí)生命支持）搶救，心臟毫無(wú)電活動(dòng)，可考慮停止復(fù)蘇術(shù)。在臨床上判斷往往以30分針為一個(gè)時(shí)間的界線，但實(shí)際上這30分鐘并不是說(shuō)得到很多人的認(rèn)可，有人認(rèn)為30分鐘太長(zhǎng)

11、，有人認(rèn)為30分鐘太短，在這方面還有爭(zhēng)議。30分鐘是目前比較常規(guī)的搶救時(shí)間。 二是腦死亡：目前我國(guó)尚無(wú)明確的“腦死亡”診斷標(biāo)準(zhǔn)，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。即使腦死亡明確能否放棄搶救，在我國(guó)出于倫理學(xué)方面的原因，也應(yīng)征求病人家屬的意見方可執(zhí)行。所以我國(guó)目前采用心臟死亡作為終止復(fù)蘇的指標(biāo)。第17頁(yè)/共53頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。1. 1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2. 2. 識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 (ACS) (ACS) 和其他可逆病因3. 3. 控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)4. 4. 預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過(guò)度通氣和氧過(guò)多。

12、心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長(zhǎng)期關(guān)鍵目標(biāo)心臟驟停后的管理心臟驟停后的管理第18頁(yè)/共53頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。 對(duì)于心臟驟停后患者的治療，應(yīng)按統(tǒng)一方式實(shí)施綜合性、結(jié)構(gòu)化、多學(xué)科的治療體系，方案包括： 治療性低溫（亞低溫） 最大優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換 當(dāng)有指征時(shí)用PCIPCI立即進(jìn)行冠脈再灌注 血糖控制 神經(jīng)學(xué)診斷、處理和預(yù)測(cè)第19頁(yè)/共53頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。亞低溫和目標(biāo)體溫管理 治療性低溫（亞低溫）能改善存活率和神經(jīng)功能的康復(fù)； 院外室顫型心臟驟停ROSC后昏迷成人患者，推薦降溫到3234并持續(xù)1224小時(shí)； 對(duì)院內(nèi)任何初始心律或院外初始心律

13、為PEA或心室停搏的心臟驟停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考慮人工低溫； 對(duì)于心臟驟停復(fù)蘇后的自發(fā)性輕度低溫（32）的昏迷者，在ROSC后第一個(gè)48小時(shí)期間應(yīng)避免主動(dòng)復(fù)溫； 患者ROSC后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者中心體溫，積極采取措施避免體溫過(guò)高。第20頁(yè)/共53頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。亞低溫治療亞低溫治療降低體溫/腦溫降低腦代謝減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓改善腦灌注改善氧供需平衡減少酸中毒抑制氧自由基過(guò)氧化反應(yīng)減少腦細(xì)胞死亡第21頁(yè)/共53頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。呼吸的評(píng)估和支持呼吸的評(píng)估和支持 ROSC后，應(yīng)避免常規(guī)過(guò)度通氣，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致大腦血管過(guò)度收縮

14、加重全腦缺血。過(guò)度通氣或過(guò)大潮氣量會(huì)導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 可以考慮調(diào)整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的PaCO2（4045mmHg）或PETCO2（3540mmHg）。 一旦ROSC，調(diào)整FiO2到使SaO294%時(shí)所需的最低濃度，確保有足夠氧供同時(shí)避免組織氧過(guò)多。 對(duì)于疑似或已知肺栓塞導(dǎo)致心臟驟停的患者，可以考慮使用溶栓治療。第22頁(yè)/共53頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。心臟和循環(huán)的評(píng)估與支持心臟和循環(huán)的評(píng)估與支持 ROSC后，應(yīng)評(píng)估患者的12導(dǎo)聯(lián)ECG和心臟標(biāo)記物。應(yīng)立即做ECG，以確定是否有急性ST段抬高。應(yīng)積極治療STEMI。 因?yàn)榧毙怨诿}缺血的

15、發(fā)病率高，所以即使沒有STEM患者可考慮進(jìn)行緊急冠脈造影術(shù)。 PCI與改善心功能和神經(jīng)學(xué)預(yù)后有關(guān)。由AMI導(dǎo)致SCA，亞低溫可與PCI聯(lián)合使用。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，采取補(bǔ)液治療和血管活性藥、正性肌力藥和強(qiáng)心擴(kuò)管藥。必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以最大優(yōu)化血壓、心排出量和全身灌注。目前認(rèn)為合理的目標(biāo)是MAP65mmHg和ScO270%。第23頁(yè)/共53頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。神經(jīng)學(xué)的評(píng)估和支持神經(jīng)學(xué)的評(píng)估和支持 ROSCROSC后癲癇發(fā)作常見，發(fā)生于5%5%20%20%昏迷的心臟驟停存活者。 對(duì)于ROSCROSC后的昏迷患者，為了診斷癲癇發(fā)作，一旦有可能就應(yīng)馬上進(jìn)行EEGEEG檢查并

16、立即進(jìn)行解讀，而且還要反復(fù)或者持續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 與用于治療其他病因?qū)е碌陌d癇持續(xù)狀態(tài)相同的抗驚厥方案，可以考慮在心臟驟停后患者使用。第24頁(yè)/共53頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。其他器官系統(tǒng)的評(píng)估和支持其他器官系統(tǒng)的評(píng)估和支持 心臟驟停后ROSCROSC的成年患者，可以考慮血糖中等控制目標(biāo)（8 810 mmol/L10 mmol/L）的策略。心臟驟停后不應(yīng)試圖控制血糖濃度在更低范圍（4.44.46.1mmol/L6.1mmol/L），因?yàn)檫@會(huì)增加低血糖的危險(xiǎn)。 心臟驟停后人工誘導(dǎo)低溫期間，對(duì)于需要機(jī)械通氣或抑制寒戰(zhàn)的危重病患者，考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是合理的。神經(jīng)肌肉阻滯劑的使

17、用時(shí)間應(yīng)盡量減到最少或不使用。第25頁(yè)/共53頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。心心臟臟驟驟停停后后的的管管理理第26頁(yè)/共53頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。客觀評(píng)估預(yù)后 CPR預(yù)后影響因素1、基礎(chǔ)疾病2、復(fù)蘇過(guò)程是否及時(shí)有效3、復(fù)蘇后是否存在低血氧、低血壓、心律失常、發(fā)熱、抽搐、酸堿失衡 缺血缺氧性腦病(20%) ：運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)、癲癇、精神癥狀、智力下降、近事遺忘、植物狀態(tài) 第27頁(yè)/共53頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。不予復(fù)蘇指令DNRDNR 醫(yī)學(xué)要求對(duì)晚期臨終病人均應(yīng)積極進(jìn)行CPR。臨床尚存在幾個(gè)倫理學(xué)問(wèn)題應(yīng)酌情對(duì)待 1CPR濫用：如晚

18、期惡性腫瘤、慢性尿毒癥等。不是救治而是延長(zhǎng)死亡過(guò)程 2缺乏病人本人的意愿，行為的被動(dòng)性。 3醫(yī)生對(duì)CPR的理解和判斷力不同。對(duì)已患不可逆轉(zhuǎn)基礎(chǔ)疾患的病人、明知其不可為而為之并不符合病人利益。第28頁(yè)/共53頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)注意事項(xiàng) 1.在發(fā)現(xiàn)病人神志昏迷，呼吸停止，脈搏和心音消失，以及聽不到血壓等癥狀后，即應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，立刻進(jìn)行胸外心臟按壓和人工呼吸，切不可因?yàn)榉磸?fù)測(cè)聽血壓，更換血壓計(jì)，另請(qǐng)別人檢查，等候其他醫(yī)師確診，或等候心電圖檢查等而錯(cuò)過(guò)最寶貴的搶救時(shí)機(jī)。2.進(jìn)行搶救要沉著、冷靜，隨時(shí)觀察病人變化，及時(shí)采取相應(yīng)的措施(如決定輸液、輸血的量和速度，心

19、內(nèi)注射藥物的時(shí)機(jī)、種類和劑量，判斷是否應(yīng)改作開胸按壓，選擇合適的時(shí)機(jī)電擊去顫等等)。每一項(xiàng)措施及病人情況的變化，必須由專人及時(shí)按順序詳細(xì)記錄，以便隨時(shí)設(shè)計(jì)、修改搶救計(jì)劃，并供事后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。第29頁(yè)/共53頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)注意事項(xiàng) 3.進(jìn)行胸外按壓時(shí)應(yīng)細(xì)致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。4.如在開胸切開皮膚時(shí)見有活動(dòng)性出血，說(shuō)明心搏并未停止，應(yīng)即中止手術(shù)，嚴(yán)密觀察。5.心跳恢復(fù)后，有可能再度停搏或發(fā)生心室纖維性顫動(dòng)，搶救人員應(yīng)留在現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)密觀察。在心臟輸出量減少之前就應(yīng)加作心臟按壓，維持血液循環(huán)，以免再次停搏。第30頁(yè)/共53頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期四：二十

20、二點(diǎn) 二十五分。病史匯報(bào)（一） 患者王彩鳳，女，58歲，急性起病 ，因咳嗽咳痰5天，突發(fā)意識(shí)不清2小時(shí)入院，入院診斷為心肺復(fù)蘇術(shù)后 心跳驟停原因待查 呼吸道感染 酸中毒 低鉀血癥 高血壓病 入院查體：T 33.4，P 112次/分，R 15次/分，BP 105/52 mmHg，SPO2 98%，深昏迷，GCS評(píng)分3分（1-T-1）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對(duì)光反射消失。經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣。兩肺聽診呼吸音清，兩肺可聞及少許濕性啰音。四肢淺紅色皮疹，膝反射消失，雙側(cè)Babinski征未引出。 醫(yī)囑予多巴胺去甲升壓、抗過(guò)敏、脫水護(hù)腦、護(hù)胃、化痰、促醒等治療。第31頁(yè)/共53頁(yè)第三十一頁(yè)，

21、編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。病史匯報(bào)（二) 患者5天前開始咳嗽咳痰，為少量白痰，未重視，1天前有發(fā)熱，曾于磷霉素抗感染治療后好轉(zhuǎn)，2小時(shí)前為鞏固療效，再次予磷霉素針治療，輸注過(guò)程中突發(fā)意識(shí)不清，全身皮疹，伴有全身皮膚紫紺，隨后呼吸心跳驟停，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生急予以“腎上腺針、地塞米松針”對(duì)癥處理，并予持續(xù)心肺復(fù)蘇，經(jīng)120送入本院急診，運(yùn)送途中持續(xù)予以胸外按壓，至我院急診時(shí)仍全身皮膚發(fā)紺，左頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，急予以心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，相關(guān)藥物積極復(fù)蘇，患者心跳恢復(fù)，血壓仍不穩(wěn)定，為進(jìn)一步治療擬“心肺復(fù)蘇后”收住我科，第32頁(yè)/共53頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。病史

22、匯報(bào)（三） 既往有“高血壓病”病史10余年，平時(shí)自服降壓藥物治療，具體降壓藥物及血壓控制不詳。平素偶有頭痛史，具體起病時(shí)間不詳。2月余前曾有“青霉素”過(guò)敏史，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)為輸注“青霉素”過(guò)程中突發(fā)口唇麻木，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，經(jīng)本院急診搶救后好轉(zhuǎn)離院。曾有“海蟹”過(guò)敏史，表現(xiàn)為口唇麻木，全身皮疹。第33頁(yè)/共53頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。病史匯報(bào)（四） 12.22 -12.24患者多次低血壓、低鉀，醫(yī)囑予升壓、補(bǔ)鉀治療，同時(shí)存在四肢抽搐等現(xiàn)象，給予苯巴比妥針及丙戊酸鈉針治療，患者體溫偏高，予冰帽降溫護(hù)腦降低氧供 12.25-12.31患者血鉀高，予多次補(bǔ)液、降鉀處理， 至1.

23、4患者生命體征平穩(wěn)， 第34頁(yè)/共53頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。 1.5 意識(shí)轉(zhuǎn)為中昏迷，雙瞳孔等大等圓，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)反射光敏，右側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射遲鈍，角膜反射存在，間歇脫機(jī) 現(xiàn)患者中昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)反射光敏，右側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射遲鈍，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，間歇脫機(jī)，持續(xù)冰帽降溫，無(wú)發(fā)熱、抽搐現(xiàn)象。第35頁(yè)/共53頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。病史匯報(bào)（五） 個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，否認(rèn)外地久居及冶游史，平時(shí)生活起居尚規(guī)律，性格隨和，家庭關(guān)系和睦，否認(rèn)疫水及疫源地接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)長(zhǎng)期大量放射線及化學(xué)毒物接觸史。

24、月經(jīng)史：46天/2830天/13歲/50歲。已絕經(jīng)，絕經(jīng)后無(wú)陰道異常 流血流液。 婚育史：23歲結(jié)婚，配偶體健，育有2子，均體健。 家族史：父母均體健，有2兄弟3姐妹，否認(rèn)兩系三代中遺傳病及其他具遺傳傾向疾病史，否認(rèn)家族中傳染性疾病史。第36頁(yè)/共53頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。功能性健康型態(tài) 健康感知健康管理型態(tài)： 患者神志中昏迷無(wú)法評(píng)估。 營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：平時(shí)食欲可，以米食為主，住院來(lái)昏迷，予鼻飼要素。 排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。第37頁(yè)/共53頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。功能性健康型態(tài) 活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)活動(dòng)可

25、，發(fā)病后臥床休息。 睡眠休息型態(tài)：患者中昏迷，無(wú)法評(píng)估 認(rèn)知感知型態(tài)：患者中昏迷，無(wú)法評(píng)估。 自我感知自我概念型態(tài)：患者中昏迷，無(wú)法評(píng)估。第38頁(yè)/共53頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。功能性健康型態(tài) 角色關(guān)系型態(tài)：患者中昏迷，無(wú)法溝通。家庭主要成員，配偶體健 ，2子均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系良好。 性生殖型態(tài)：，育2子。 應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問(wèn)題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力重，但尚可應(yīng)付。 價(jià)值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。第39頁(yè)/共53頁(yè)第三十九頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。目前護(hù)理診斷 1、清理呼吸道無(wú)效 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān) 2

26、、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān) 3、意識(shí)障礙 與腦組織受損有關(guān) 4、排便形態(tài)改變 與進(jìn)食少、腸蠕動(dòng)減少有關(guān) 5 、軀體移動(dòng)障礙 與意識(shí)障礙有關(guān) 6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙長(zhǎng)期臥床、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān) 7、廢用綜合征 與意識(shí)障礙有關(guān) 第40頁(yè)/共53頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。住院期間的護(hù)理診斷住院期間的護(hù)理診斷 1、意識(shí)障礙 與腦組織受損有關(guān) 2、組織灌注異常 與腦組織受損、微循環(huán)障礙有關(guān) 3、清理呼吸道無(wú)效 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān) 4、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān) 5、電解質(zhì)紊亂 與意識(shí)障礙、機(jī)體代謝紊亂

27、有關(guān) 6、感染 7、體溫異常 與感染有關(guān) 8、潛在并發(fā)癥:多器官功能衰竭 9、軀體移動(dòng)障礙 與意識(shí)障礙有關(guān) 10、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙長(zhǎng)期臥床、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān) 11、廢用綜合征 與意識(shí)障礙有關(guān)第41頁(yè)/共53頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。清理呼吸道無(wú)效 1、2小時(shí)翻身拍背一次，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，拍背由下而上，由外向內(nèi)，便于分泌物引流，吸痰時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，口中有分泌物或嘔吐物時(shí)及時(shí)吸出。 2、妥善固定氣管插管，氣囊壓力維持在25-30cmH2O,及時(shí)傾倒冷凝水，保持管路通暢，合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)。 評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸道通暢，間歇脫機(jī)。第42

28、頁(yè)/共53頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。意識(shí)障礙 嚴(yán)密觀察意識(shí)瞳孔生命體征等變化， 遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥療效 冰帽降溫降低腦耗氧量 呼吸機(jī)輔助呼吸，合理調(diào)節(jié)、設(shè)置參數(shù) 評(píng)價(jià)：住院至今，患者神志轉(zhuǎn)為中昏迷，間歇脫機(jī)，生命體征平穩(wěn)。第43頁(yè)/共53頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。排便形態(tài)改變嚴(yán)密觀察病情變化，觀察排便情況遵醫(yī)囑用藥，及時(shí)觀察用藥效果分析原因，對(duì)因治療評(píng)價(jià)：住院期間灌腸一次，現(xiàn)患者中昏迷，大便密結(jié)第44頁(yè)/共53頁(yè)第四十四頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。軀體移動(dòng)障礙 臥氣墊床，2小時(shí)翻身拍背一次，最大限度移動(dòng) 必要時(shí)運(yùn)動(dòng)療法、大關(guān)節(jié)訓(xùn)練 評(píng)價(jià)：

29、現(xiàn)患者四肢水腫，未見活動(dòng)，無(wú)肌肉萎縮現(xiàn)象第45頁(yè)/共53頁(yè)第四十五頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 翻身時(shí)盡量分開大腿根部，避免會(huì)陰部潮濕，有分泌物及排泄物及時(shí)清理，保持皮膚清潔干燥， 保持床單位整潔、干燥，做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等 發(fā)生便秘及時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物，觀察療效及副作用 評(píng)價(jià)：會(huì)陰、肛周潮濕發(fā)紅，濕疹較前好轉(zhuǎn)第46頁(yè)/共53頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。新進(jìn)展腦復(fù)蘇技術(shù)和藥物治療的改進(jìn)1 循環(huán)支持技術(shù)的改進(jìn)發(fā)明復(fù)蘇術(shù)的當(dāng)初，以為心肺復(fù)蘇時(shí)形成的前向血流是由擠壓心臟而使血流向前并灌注全身。此即心泵學(xué)說(shuō)。有人后來(lái)卻發(fā)現(xiàn)，維持血液循環(huán)的動(dòng)力來(lái)自胸

30、腔內(nèi)外的壓力差。在胸外擠壓心臟時(shí)，流經(jīng)心臟的血液無(wú)動(dòng)靜脈壓力差。換言之，在胸內(nèi)壓升高時(shí)，主動(dòng)脈壓與中心靜脈壓同時(shí)升高。此即胸泵學(xué)說(shuō)。對(duì)動(dòng)物模型的血流動(dòng)力學(xué)與血管造影，對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)和超聲心動(dòng)的研究結(jié)果，證實(shí)了胸骨下陷期間的血流不依賴心室受壓。胸外安壓引起胸腔血管內(nèi)壓力普遍升高，但由于靜脈瓣的關(guān)閉，血液被擠送到外周循環(huán)。不過(guò)，Chandra在總結(jié)臨床實(shí)踐和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果后認(rèn)為，胸外按摩時(shí)前向血流形成的機(jī)制不能以單一的方式加以解釋，可能心泵和胸泵兩種機(jī)制同時(shí)起作用。第47頁(yè)/共53頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星期四：二十二點(diǎn) 二十五分。 在胸泵學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，發(fā)明了多種形式的循環(huán)支持方法。目前較有效的方法主要有： （1） 體外循環(huán) 亦名心肺旁路或心肺轉(zhuǎn)流（CPB）。60年代早期，美國(guó)Baylor醫(yī)學(xué)院附院的外科醫(yī)師為通常復(fù)蘇手段無(wú)效的病人設(shè)計(jì)了一種電池驅(qū)動(dòng)的移動(dòng)式CPB機(jī)，并進(jìn)行了大