神經(jīng)內(nèi)窺鏡第三腦室造瘺術(shù)

1、神經(jīng)內(nèi)窺鏡第三腦室造瘺術(shù)Endoscopic Third Ventriculostomy 神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)始于 20 世紀(jì)初。 1922 年， Dandy 通過(guò) Velly 膀胱 鏡對(duì)二例腦積水患者作了脈絡(luò)叢電凝和切除的嘗試。 1923 年 Mixter 為一位 9 個(gè)月的患兒施行了世界上第一例內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù) 1 ， 在尿道鏡直視下推動(dòng)一軟質(zhì)尿道探子穿通三腦室底部， 獲得成功。20 世紀(jì)前 70 年由于手術(shù)器械簡(jiǎn)陋、死亡率高、效果差，三腦室造瘺術(shù) 未能大規(guī)模推廣， 而腦積水顱外分流術(shù)由于相對(duì)安全、 簡(jiǎn)單、適應(yīng)證 廣，逐漸取代了三腦室造瘺術(shù)。近年來(lái)，隨著神經(jīng)影像、光學(xué)技術(shù)、 顯微手術(shù)器械及立

2、體定向神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展， 使得三腦室造瘺術(shù)的 手術(shù)方法不斷更新， 適應(yīng)證不斷拓寬， 重新在非交通性腦積水領(lǐng)域發(fā) 揮了越來(lái)越大的作用。 本文主要從三腦室造瘺術(shù)的適應(yīng)證與手術(shù)效果 （與分流術(shù)對(duì)比）、解剖學(xué)與定位、操作技巧和器械、影像學(xué)檢查、 并發(fā)癥、前景預(yù)測(cè)等幾方面對(duì)其作一介紹。 常規(guī)三腦室造瘺術(shù)過(guò)程的簡(jiǎn)單介紹： 術(shù)前通過(guò) CT 或 MRI 確定為非交通性腦積水患者， 術(shù)中取右側(cè)冠狀縫 前 1cm 、中線旁開(kāi) 3cm 行顱骨鉆孔 2 ，腦針常規(guī)側(cè)腦室前角穿刺成 功后，順原路將硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)窺鏡插入側(cè)腦室，穿過(guò) Monro 氏孔，然 后使用球囊、 微型鉗、 電凝等方法在第三腦室底雙乳頭體前膜無(wú)血管處形

3、成一個(gè)直徑約 56cm 的瘺口。術(shù)后常規(guī)復(fù)查 CT 或 MRI 以確 定手術(shù)效果。二、適應(yīng)證和手術(shù)效果：1. 三腦室造瘺術(shù)主要適用于非交通性腦積水， 因?yàn)槿X室造瘺術(shù)成功 有兩個(gè)前提： 患者的腦脊液吸收能力正常； 蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)通 暢，所以選擇不同病因的腦積水患者對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生直接的影響。 成 功的三腦室造瘺術(shù)是指患者癥狀改善， 顱內(nèi)壓降低， 腦室有不同程度 的縮小，無(wú)須再行分流術(shù)?？傮w來(lái)說(shuō)：阻塞性腦積水可以取得較滿意 的手術(shù)成功率，而腦出血和感染等引起的非交通性腦積水手術(shù)效果尚 不令人滿意。前者可包括：中腦導(dǎo)水管狹窄、頂蓋和丘腦腫瘤、后顱 窩腫瘤、松果體區(qū)腫瘤、 頸髓脊膜膨出、 囊腫等

4、，手術(shù)成功率為 83% 95%，其中良性腫瘤的成功率可達(dá) 90 95 3,12,15,16 ；后者 包括腦膜炎、腦室炎、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等，手術(shù)成功率 為 63 81 3,12,13 。因此，由三腦室后半部至四腦室出口處之 間的任何占位引起的阻塞性腦積水是三腦室造瘺術(shù)的最佳適應(yīng)證。 此 類病人的 MRI 往往顯示腦室擴(kuò)大，第三腦室底部變薄而相對(duì)比較透 明，可以看到其下的基底動(dòng)脈及其分支，減少血管損傷的機(jī)會(huì)。Brockmeyer 指出： 腦出血和感染會(huì)引起腦脊液吸收能力的降低， 術(shù) 前對(duì)患者腦脊液吸收能力的評(píng)估和術(shù)后腦脊液壓力的監(jiān)測(cè)有助于提 高手術(shù)成功率，術(shù)后腦脊液壓力仍較高的患者須及

5、時(shí)行分流手術(shù)。 12 對(duì)于兒童腦積水患者，大多數(shù)作者認(rèn)為手術(shù)成功率與他們的年齡成正比 3,12,15,16 。因?yàn)?1 歲以下的患者手術(shù)成功率較低（ 0 23%）， 而 2 歲以上的兒童患者手術(shù)效果較好，與成人相仿。2. 優(yōu)越性（與腦積水顱外分流術(shù)對(duì)比） ： 第一，三腦室造瘺術(shù)沒(méi)有分流管等異物植入， 可以避免因分流裝置導(dǎo) 致顱內(nèi)或腹腔感染，進(jìn)而分流管堵塞而使分流術(shù)失敗。 第二，采用三 腦室造瘺術(shù)，術(shù)后腦室內(nèi)的腦脊液能直接流入腳間池而進(jìn)入腦與脊髓 的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)吸收， 因而比腦脊液顱外分流術(shù)更符合腦脊液循環(huán)正 常生理狀態(tài)，可以有效的維持顱內(nèi)正常的壓力平衡和腦脊液的生理功 能。第三，三腦室造瘺術(shù)的

6、腦脊液流動(dòng)速度均勻，不會(huì)出現(xiàn)因分流管 虹吸導(dǎo)致的分流速度隨體位改變而產(chǎn)生的波動(dòng)， 不會(huì)產(chǎn)生腦脊液過(guò)度 引流。第四，不受兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響，避免多次換管手術(shù)的痛苦。 （上述四點(diǎn)是腦積水顱外分流裝置研制以來(lái)力求解決而迄今仍無(wú)法 克服的問(wèn)題。 ）第五，手術(shù)操作相對(duì)較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短（一般 40min 左右） 3。第六，不會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)經(jīng)終板三腦室造瘺術(shù)可能引起 的蛛網(wǎng)膜下腔閉鎖而致手術(shù)失敗。 Cinalli 把三腦室造瘺術(shù)用于分流 失敗或感染的非交通性腦積水患者，獲得較好的療效（成功率 76% 84% ）13 。對(duì)于多次分流管堵塞而致分流失敗的患者來(lái)說(shuō)，三腦 室造瘺術(shù)無(wú)疑是一種上佳的替代療法。三、解剖

7、學(xué)與定位： 1 選擇正確的顱骨鉆孔的位置是很重要的，為了使骨孔、 Monroe 氏孔、造瘺口在一直線上， Kanner 認(rèn)為骨孔位置應(yīng)位于右側(cè)冠狀縫 前 1cm 、中線旁開(kāi) 3cm2 。2 立體定向有助于引導(dǎo)內(nèi)鏡以合適的角度進(jìn)入側(cè)腦室及 Monroe 氏 孔 2 ，當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入腦室內(nèi)后，就可在直視下進(jìn)行操縱。某些由于顱內(nèi) 占位而導(dǎo)致解剖變異的病人， 或者由于顱內(nèi)出血、 感染導(dǎo)致腦脊液渾 濁的病人， 就十分必要在立體定向神經(jīng)導(dǎo)航下操作。 運(yùn)用無(wú)框架神經(jīng) 導(dǎo)航系統(tǒng)的立體定向神經(jīng)內(nèi)窺鏡，通過(guò)立體定向設(shè)計(jì)最理想的軌道， 在立體定向的引導(dǎo)下和神經(jīng)內(nèi)窺鏡的直視幫助下， 精確定位于靶點(diǎn)且 不影響周圍重要的神經(jīng)

8、血管組織。 術(shù)中利用微血管 Dopple 探頭經(jīng)內(nèi) 窺鏡進(jìn)行血管超聲探測(cè)能對(duì)基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)定 位(real time view)從而避免造瘺時(shí)損傷血管。這在血管走行變異， 尤其在術(shù)中直視下無(wú)法清晰辨認(rèn)三腦室底部的解剖結(jié)構(gòu)時(shí)顯得尤其 重要。3. Monroe 氏孔和造瘺口的識(shí)別： Monroe 氏孔的后界是側(cè)腦室脈 絡(luò)膜叢， 前界是穹隆柱， 后內(nèi)側(cè)有脈絡(luò)膜靜脈、丘紋靜脈和透明隔靜 脈的聯(lián)合。 神經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)入三腦室， 兩個(gè)被抬高的乳頭體前方最窄細(xì) 的部分是三腦室底， 進(jìn)一步向前是漏斗隱窩， 其表面 是粉紅色， 其邊界是視交叉。 造瘺口一般選擇在漏斗隱窩與乳頭體之 間，呈半透明的、

9、帶藍(lán)色的無(wú)血管薄膜是比較理想的穿刺部位； 如 果斜坡與乳頭體間的間隙較為狹窄，造瘺口應(yīng)在乳頭體的正前方。Zohdi 認(rèn)為宜選擇位置相對(duì)固定的基底動(dòng)脈和斜坡作為解剖標(biāo)志， 希 望造瘺口盡量接近鞍背而遠(yuǎn)離搏動(dòng)的基底動(dòng)脈以防止損傷基底動(dòng)脈 及其分支 3,4 。四、影像學(xué)檢查：1 .術(shù)前CT和MRI可以幫助確診非交通性腦積水，即?D側(cè)腦室和第 三腦室明顯擴(kuò)大， 四腦室不擴(kuò)大，中腦導(dǎo)水管狹窄；并且有助于判斷 患者是否可行三腦室造瘺術(shù)：第三腦室必須足夠?qū)?，大?7mm ，無(wú) 大的中間塊，三腦室底不能太小，腦底池?zé)o閉塞5。2. 術(shù)后 CT 和 MRI 可以與臨床癥狀相結(jié)合以判斷三腦室造瘺術(shù)的手 術(shù)效果。一般

10、可用兩個(gè)指標(biāo)：腦室大小，造瘺口腦脊液流量。前者以 側(cè)腦室額角、枕角和三腦室的最大橫徑為測(cè)量尺度，大多數(shù)患者 （76 90%）在一個(gè)月內(nèi)可有不同程度的縮小，但很少能恢復(fù)到 正常大小，一般兩年以后不再有變化 5,6 ；后者行自旋回波的 T1W 和 T2W 的 MRI 檢查，利用二維相位對(duì)比 （2D-PC） 技術(shù)來(lái)測(cè)定腦脊液 流量 6 。3. 為了更加全面細(xì)致的觀察三腦室底的各個(gè)結(jié)構(gòu)（基底動(dòng)脈頂端、 大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、斜坡與乳頭體）的毗鄰關(guān)系，防止解剖變 異增加并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率， Burtscher 采用虛擬內(nèi)鏡技術(shù)： 以“導(dǎo)航” 軟件對(duì)三腦室底進(jìn)行 MRI 三維重建來(lái)虛擬真實(shí)的內(nèi)鏡畫面 7。

11、另外， 通過(guò)矢狀位 MRI 來(lái)測(cè)量漏斗隱窩和基底動(dòng)脈頂端的距離也可增加手 術(shù)的保險(xiǎn)系數(shù) 8 。五、器械和操作技巧：1. 絕大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)窺鏡為硬質(zhì)內(nèi)窺鏡。硬質(zhì)內(nèi)窺鏡由光纖系統(tǒng)、沖 洗通道和操作通道三部分組成。內(nèi)窺鏡的外徑一般小于 8mm ，否則 會(huì)造成腦組織和小血管的損傷， 以 4.5mm （13.5F ）和 6mm （18F ） 多見(jiàn)，兒童患者需用 3.2mm （9.5F ）的外徑。鏡頭視角有 0，15 , 30 ,45 , 60 ， 90 度。實(shí)際操作過(guò)程中，由于內(nèi)鏡術(shù)野較小，常需用廣 角視野的鏡頭， 視野圖像中的有一定程度的變形， 物體清晰度與鏡頭 距離有關(guān)。 用于造瘺的器械可分為球囊導(dǎo)管

12、、 激光射頻、單極或雙極 電凝、水切割、微型鉗 9 甚至內(nèi)鏡本身 10 。2. 以最常用球囊導(dǎo)管為例： 在直視下定位后， 先以 3F 球囊導(dǎo)管鈍性 頭端穿過(guò)三腦室底， 再向球囊內(nèi)緩慢注入 0.5 毫升生理鹽水， 將瘺孔 擴(kuò)大，之后再將球囊抽空，或換用 4F 、5F、6F 的球囊，如此反復(fù)進(jìn) 行，直至瘺口直徑達(dá)到 5-6mm 。術(shù)中以 0.981.4Kpa 的壓力沖入37 C溫鹽水或林格氏液，沖去組織碎片和血液，防止腦室塌陷，保 持術(shù)野清晰。如果三腦室底膜很韌或很有彈性，可用電凝、彎頭探針 11 和微型鉗 9 進(jìn)行銳性造瘺。不少作者 3,9,10,11,14 認(rèn)為，鈍性造瘺比銳性造瘺要安全些。采

13、用 球囊擴(kuò)張導(dǎo)管行穿孔造瘺， 因?yàn)閷?dǎo)管質(zhì)地較軟， 頭端鈍圓， 在穿通 過(guò)程中若遇到血管則會(huì)自動(dòng)滑開(kāi)， 導(dǎo)管頭端穿通后， 在球囊緩慢充水 擴(kuò)張時(shí)， 亦會(huì)將鄰近的血管輕輕推開(kāi)， 可避免血管的意外損傷。 無(wú)論 用何種方法， 前提是既能形成足夠大的瘺口， 又盡量避免損傷基底動(dòng) 脈。造瘺成功后， 須將內(nèi)鏡通過(guò)瘺口觀察橋前池結(jié)構(gòu)，確保三腦室與 橋前池相通，避免因未發(fā)現(xiàn)第二層膜（ Likiequist 's 膜）而使得造 瘺失敗。術(shù)中可采用數(shù)字動(dòng)力學(xué)減影腦室造影（ DDSV ），以證實(shí)腦 脊液循環(huán)通路的恢復(fù)情況，控制三腦室造瘺的開(kāi)放程度 5 。六、并發(fā)癥： 總體來(lái)說(shuō)三腦室造瘺術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較分流術(shù)

14、低， 5 7 左右 3,14 ，包括術(shù)中靜脈出血、基底動(dòng)脈破裂、術(shù)后顱內(nèi)出血、感染、 短暫意識(shí)喪失或下丘腦功能低下， 大多為一過(guò)性。 其中最危險(xiǎn)的并發(fā) 癥就是基底動(dòng)脈及其分支破裂引起大出血。 Walker 曾報(bào)道一例三腦 室造瘺術(shù)致大腦后動(dòng)脈穿通破裂大出血 14 ，就是使用了不恰當(dāng)?shù)钠?械導(dǎo)致的。 為避免動(dòng)脈破裂大出血， 必須根據(jù)三腦室底的實(shí)際情況而 選用合適的造瘺方法。當(dāng)三腦室底膜較緊張、 不易被推動(dòng)時(shí)， 鈍性造 瘺（如球囊導(dǎo)管等）是容易成功的；當(dāng)三腦室底膜較松弛或富有彈性 時(shí)，銳性造瘺就可大顯身手了。然而，諸如激光、電凝等具有致熱效 應(yīng)的方法對(duì)三腦室底下面的“ Willis 環(huán)”威脅太大。 Philippe 使用一 種特殊的有齒微型鉗 9，Kehler 發(fā)明一種尖端彎向斜坡的探針 11 ， 都可以降低風(fēng)險(xiǎn)。 一旦造瘺過(guò)程中出現(xiàn)顱底血管大出血， 應(yīng)立即在直 視下持續(xù)灌沖， 并注入凝血酶以控制出血。 待出血穩(wěn)定后行血管造影 以明確出血灶，再行開(kāi)顱手術(shù) 14 。術(shù)前進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查（虛 擬內(nèi)鏡、矢狀位MRI、血管造影等）可以篩選出施行三