急診高危胸痛早期預(yù)警與危險(xiǎn)性分層

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急診高危胸痛早期預(yù)警與危險(xiǎn)性分層急診高危胸痛早期預(yù)警與危險(xiǎn)性分層1 2急診高危性胸痛 3急診胸痛診治思路胸痛病因 胸痛分類分層 1第1頁(yè)/共99頁(yè)第2頁(yè)/共99頁(yè)第3頁(yè)/共99頁(yè)第4頁(yè)/共99頁(yè)第5頁(yè)/共99頁(yè)入院病人Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J.The health care burden of acute chest pain. Heart 2005; 91: 22930.在胸痛病人中ACS所占比例最高第6頁(yè)/共99頁(yè)心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包

2、炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈縮窄縱膈源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎，膈下膿腫等第7頁(yè)/共99頁(yè)第8頁(yè)/共99頁(yè)第9頁(yè)/共99頁(yè)病因分類缺血性胸痛非缺血性胸痛胸痛危險(xiǎn)程度分類致死性非致死性第10頁(yè)/共99頁(yè)診斷ACS，做出危險(xiǎn)分層，并鑒別是或排除心源性胸痛結(jié)合病史作出是否致命性胸痛判斷初步診斷胸痛位于體表或內(nèi)臟,是否為心源性結(jié)合體征作出初步危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)缺血性胸痛評(píng)估是否需要進(jìn)行冠脈再通治療非缺血性致命性胸痛進(jìn)行特殊檢查確立診斷病

3、史采集心肌標(biāo)志物ECG進(jìn)一步處理第11頁(yè)/共99頁(yè)胸痛問診16項(xiàng)：部位，范圍，發(fā)生時(shí)間，前驅(qū)癥狀，發(fā)病方式，胸痛性質(zhì)，胸痛程度，持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射痛，發(fā)作誘因，緩解方式，加劇因素，演變方式，伴隨情況，既往病史和類似發(fā)作史表皮痛，肌肉痛，骨骼痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血性AMI/ACS非缺血性心肌病,心包炎等肺動(dòng)脈栓塞,主動(dòng)脈夾層等第12頁(yè)/共99頁(yè)第13頁(yè)/共99頁(yè)第14頁(yè)/共99頁(yè)第15頁(yè)/共99頁(yè)第16頁(yè)/共99頁(yè)第17頁(yè)/共99頁(yè)第18頁(yè)/共99頁(yè)可疑缺血性胸痛臥床,吸氧,開通靜脈通道,12導(dǎo)聯(lián) 心 電 圖， 床 邊 肌鈣 蛋 白 測(cè)定 ， 采 集病史缺 血性 胸痛非缺血性胸痛影像學(xué)進(jìn)一步

4、明確病因心電監(jiān)護(hù)，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷，硝酸甘油0.5mg含服，嗎啡，血常規(guī)+血型，急診心酶組合，急診心梗組合，出凝血常規(guī)D-二聚體10分鐘內(nèi)完成回 顧初 始12導(dǎo)聯(lián) 心電圖ST段抬高或 新 發(fā) 左束 支 傳 導(dǎo)阻 滯 伴 或不 伴 肌 鈣蛋白（+），CK-MB升高ST段下移，T波倒置伴或不伴肌鈣蛋白（+），CK-MB升高正常或非特征性心電圖肌鈣蛋白（-）聯(lián)系CCU行再灌注治療，30min內(nèi)溶栓，90min內(nèi)急診PCI聯(lián)系CCU住院或留觀，密切心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察ECG和肌鈣蛋白藥物：低分子肝素、阿司匹林，氯吡格雷、硝酸甘油、他汀類，ACEI 受體阻滯劑急診留觀12小時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察EC

5、G和肌鈣蛋白，活動(dòng)平板，超聲心動(dòng)圖第19頁(yè)/共99頁(yè)第20頁(yè)/共99頁(yè)第21頁(yè)/共99頁(yè)第22頁(yè)/共99頁(yè)第23頁(yè)/共99頁(yè)第24頁(yè)/共99頁(yè)第25頁(yè)/共99頁(yè)第26頁(yè)/共99頁(yè)第27頁(yè)/共99頁(yè)第28頁(yè)/共99頁(yè)第29頁(yè)/共99頁(yè)表5 急性心肌梗塞的血清心肌標(biāo)記物檢測(cè)時(shí)間表項(xiàng)目項(xiàng)目MbMbCTnCTnCKCKCK-MBCK-MBASTASTCTnICTnICTnTCTnT出現(xiàn)時(shí)間出現(xiàn)時(shí)間h h1-21-22-42-42-42-46 63-43-46-126-12100100敏感時(shí)間敏感時(shí)間h h4-84-88-128-128-128-12 8-128-12 峰值時(shí)間出峰值時(shí)間出h h4-84

6、-810-2410-2410-2410-24242410-2410-2424-4824-48持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間d d0.5-10.5-15-105-105-145-143-43-42-42-43-53-5。第30頁(yè)/共99頁(yè) French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 第31頁(yè)/共99頁(yè)第32頁(yè)/共99頁(yè)第33頁(yè)/共99頁(yè)肌鈣蛋白可以與早期心臟損傷指標(biāo) （如肌紅蛋白）聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)綜合判斷肌鈣蛋白2小時(shí)變化情況和肌紅蛋白2小時(shí)變化情況可同時(shí)檢測(cè)肌紅蛋白與肌鈣蛋白基線水平和90分鐘變化趨勢(shì)患者癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)第34頁(yè)/共99頁(yè)第35頁(yè)/共99頁(yè)第36頁(yè)/

7、共99頁(yè)心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第37頁(yè)/共99頁(yè) 由于胸痛為多疾病引起的癥狀，各類疾病均有各自的特點(diǎn)，所以很難對(duì)引起胸痛疾病進(jìn)行統(tǒng)一的危險(xiǎn)分層 因胸痛病人多數(shù)為ACS，死亡率與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)均以ACS占主要地位 所以現(xiàn)胸痛危險(xiǎn)分層/評(píng)分多用ACS，AMI分層/評(píng)分系統(tǒng)所有第38頁(yè)/共99頁(yè)急性冠脈綜合癥第39頁(yè)/共99頁(yè)第40頁(yè)/共99頁(yè)第41頁(yè)/共99頁(yè)第42頁(yè)/共99頁(yè)第43頁(yè)/共99頁(yè)病史： 年齡 75歲 6574歲 危險(xiǎn)因素 （糖尿病，原發(fā)性高血

8、壓，心絞痛）體查： 收縮壓100mmHg 心率100bpm 心功能KILLIP分級(jí)(級(jí)） 體重67kg表現(xiàn)： 前壁心梗或左束支傳導(dǎo)阻滯 再灌注時(shí)間大于4小時(shí) 評(píng)分 3 2 1 3 2 2 1 1 1總評(píng)分 014分04分低危；59分中危；1014分高危第44頁(yè)/共99頁(yè)第45頁(yè)/共99頁(yè)病史： 年齡 至少三個(gè)危險(xiǎn)因素 （糖尿病，原發(fā)性高血壓，吸煙，高脂血癥） 已知冠心?。海ü诿}狹窄大于50%） 7天內(nèi)使用過阿斯匹林表現(xiàn)： 小于24小時(shí)的急性胸痛 心肌標(biāo)志物升高 ST段偏移大于0.5mv 評(píng)分 1 1 1 1 1 1 1總評(píng)分 07分02分低危；34分中危；57分高危第46頁(yè)/共99頁(yè)第47頁(yè)/

9、共99頁(yè)lACS年輕化，癥狀不典型的就診病人增多，因此TIMIB評(píng)分(見2007ACC/AHA UA/NSTEMI 診療指南)使用率增高第48頁(yè)/共99頁(yè)表3 不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)特征高度可能性中度可能性低度可能性具備下列任何一項(xiàng)缺乏高度可能性特征缺乏高/中度可能性特征具備下列任何一項(xiàng)具備下列任何一項(xiàng)病史缺血癥狀在48小時(shí)期間惡化既往MI周圍或腦血管疾病，CABG，曾應(yīng)用阿司匹林胸痛的性質(zhì)靜息心絞痛發(fā)作時(shí)間超過20分鐘超過20分鐘的靜息心絞痛已緩解，伴有中或高度冠心病的可能靜息心絞痛發(fā)作時(shí)間短于20分鐘或因休息及含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)III或VI

10、級(jí)心絞痛，但無(wú)超過20分鐘的靜息心絞痛，含服硝酸甘油緩解臨床表現(xiàn)最可能源于缺血的肺水腫、新出現(xiàn)的心臟雜音或原有心臟雜音加重，或新出現(xiàn)羅音、低血壓、心動(dòng)過緩、年齡大于75歲年齡大于70歲心電圖靜息心絞痛伴短暫的ST段改變超過0.5mV，新出現(xiàn)的束枝傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)性室性心動(dòng)過速T波倒置大于0.2mV、病理性Q波胸部不適期間ECG正?；驘o(wú)變化心臟標(biāo)志物TnT或TnI大于0.1ng/mlTnT輕度升高（0.01TnT1mm高危險(xiǎn)組并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或持續(xù)性低血壓第50頁(yè)/共99頁(yè)表1 美國(guó)弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 ACS評(píng)估分層、干預(yù)、轉(zhuǎn)歸級(jí)別級(jí)別AMI AMI 危險(xiǎn)危險(xiǎn)ACSACS危險(xiǎn)分層危

11、險(xiǎn)分層干預(yù)治療干預(yù)治療轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸1 1極高危極高危極高危極高危溶栓治療或溶栓治療或PCIPCICCUCCU2 2高危高危高危高危阿司匹林、肝素、硝酸脂阿司匹林、肝素、硝酸脂類類或或IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑CCUCCU3 3中危中危中危中危心肌標(biāo)志物和核素心肌顯心肌標(biāo)志物和核素心肌顯像像9h9h留觀觀察留觀觀察4 4低危低危低危低危核素造影心肌顯像核素造影心肌顯像運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后出院驗(yàn)后出院5 5很低危很低危很低危很低危視病情需要檢查視病情需要檢查出院出院第51頁(yè)/共99頁(yè)第52頁(yè)/共99頁(yè)可見胸主動(dòng)脈斷層面上產(chǎn)生間隔物強(qiáng)回聲影。第53頁(yè)/共99頁(yè) 一例急診胸痛

12、伴低血氧，低血壓病人心臟四腔面圖右室明顯擴(kuò)大，右室運(yùn)動(dòng)減低室間隔向左心室偏移肺動(dòng)脈栓塞致肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)第54頁(yè)/共99頁(yè)心包積液，心臟壓塞第55頁(yè)/共99頁(yè)第56頁(yè)/共99頁(yè)第57頁(yè)/共99頁(yè)第58頁(yè)/共99頁(yè)第59頁(yè)/共99頁(yè)第60頁(yè)/共99頁(yè)第61頁(yè)/共99頁(yè)第62頁(yè)/共99頁(yè)Hiratzka, L.F., et al.,2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease. Ci

13、rculation, 2010. 121(13): p. e266-369.第63頁(yè)/共99頁(yè) Risk Factors for Development of Thoracic Aortic（危險(xiǎn)因素）1.Dissection Conditions associated with increased aortic wall stress（動(dòng)脈壁壓力）Hypertension, particularly if uncontrolled 高血壓Pheochromocytoma 嗜鉻細(xì)胞瘤Cocaine or other stimulant use 可卡因Weight lifting or othe

14、r Valsalva maneuver 舉重, 屏氣動(dòng)作Trauma 創(chuàng)傷Deceleration or torsional injury (eg, motor vehicle crash, fall) 減速/扭轉(zhuǎn)傷Coarctation of the aorta 主動(dòng)脈狹窄2.Conditions associated with aortic media abnormalities（動(dòng)脈中層變異）Genetic 遺傳性 Marfan syndrome Ehlers-Danlos syndrome, vascular form Bicuspid aortic valve (including

15、prior aortic valve replacement) Turner syndrome Loeys-Dietz syndrome Familial thoracic aortic aneurysm and dissection syndromeInflammatory vasculitides 血管炎癥 Takayasu arteritis Giant cell arteritis Behet arteritisOther 其它 Pregnancy Polycystic kidney disease Chronic corticosteroid or immunosuppression

16、 agent administration Infections involving the aortic wall either from bacteremia or extension of adjacent infection第64頁(yè)/共99頁(yè)唐明,劉啟明,周勝華等. 急性主動(dòng)脈夾層早期診斷的評(píng)分模式初探 J. 中華心血管病雜志, 2010, 38 (5) . 第65頁(yè)/共99頁(yè)第66頁(yè)/共99頁(yè)第67頁(yè)/共99頁(yè)第68頁(yè)/共99頁(yè)第69頁(yè)/共99頁(yè)診斷策略1第70頁(yè)/共99頁(yè)診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）低度或中度可

17、能 高度可能 D二聚體 增強(qiáng)CT 陰性 陽(yáng)性 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能 D二聚體 增強(qiáng)CT 陰性 陽(yáng)性 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程第71頁(yè)/共99頁(yè)第72頁(yè)/共99頁(yè)第73頁(yè)/共99頁(yè)第74頁(yè)/共99頁(yè)2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層第75頁(yè)/共99頁(yè)2008年歐洲心臟病

18、協(xié)會(huì)( ESC) 公布的最新急性肺栓塞( PE) 的診斷和治療指南中指出 對(duì)可疑靜脈血栓的患者應(yīng)對(duì)其PE 的可能性進(jìn)行評(píng)估 日內(nèi)瓦( Geneva) 和韋爾斯( Wells) 兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)PE 或深靜脈血栓有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。這兩項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)通過對(duì)患者的臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估, 將PE 或深靜脈血栓的可能性分為低、中、高3 個(gè)等級(jí)。第76頁(yè)/共99頁(yè)lACS年輕化，癥狀不典型的就診病人增多，因此TIMIB評(píng)分(見2007ACC/AHA UA/NSTEMI 診療指南)使用率增高。臨床解釋： 肺栓塞可能性，低危4分，中度48分，高度9分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): 年齡 6070歲 80歲 既往有DVTP

19、E 心率100次/分 近期手術(shù) PaCO2 (kPa) 4.8 4.85.19 PaO 2 (kPa) 65 以前有DVTPE 1月內(nèi)手術(shù)(全麻)骨折(下肢) 惡性腫瘤 (實(shí)體或血液。目前活動(dòng)或者1年內(nèi)治愈) 癥狀： 單側(cè)下肢疼痛 咯血 臨床體征：心率7594 95 下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫評(píng)分 1 3 2 2 3 2 3 5 4第78頁(yè)/共99頁(yè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 癌癥活動(dòng)(1分)； 臥床不起或4周內(nèi)有過大手術(shù)(15分)； 咯血(1分)； 既往DVTPE病史(15分)； 心率100次min(1：5分)； 除肺栓塞外其它診斷可能性小(3分)； 臨床有DVT的癥狀和體征(3分)。評(píng)分 1 1.5

20、1 1.5 1.5 3 3臨床解釋：肺栓塞的危險(xiǎn)度6分為高度第79頁(yè)/共99頁(yè)* Amsterdam E A, Kirk J D, Bluemke D A, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart AssociationJ. Circulation. 2010, 122(17): 1756-1776 第80頁(yè)/共99頁(yè)第81頁(yè)/共99頁(yè)急危重癥胸痛的常規(guī)處理：

21、第82頁(yè)/共99頁(yè)第83頁(yè)/共99頁(yè)第84頁(yè)/共99頁(yè)第85頁(yè)/共99頁(yè)第86頁(yè)/共99頁(yè)第87頁(yè)/共99頁(yè)臨床高度懷疑急性肺栓塞BNPTnT右室大肝素500010000U確定診斷肝素或LMWH溶栓禁忌溶栓血塊碎裂栓子清除術(shù)循環(huán)功能嚴(yán)重受損循環(huán)功能穩(wěn)定CT提示右室大BNP TnT超聲心動(dòng)圖右室功能不全右室功能正?？鼓委熆鼓伤ㄈ麖?fù)發(fā)下腔靜脈干預(yù)口服抗凝藥有無(wú)無(wú)成 功失敗有第88頁(yè)/共99頁(yè)5 自發(fā)性氣胸第89頁(yè)/共99頁(yè)胸痛院前急救,可與自行到院病人一樣快速完成評(píng)估,進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分,開始ADP程序.并對(duì)致命性胸痛做一般處理,快速送胸痛中心.胸痛病人院內(nèi)評(píng)估,完成ADP程序.診斷并分流病人.收

22、入專科或排除出院.對(duì)致命性胸痛做出進(jìn)一步處理.對(duì)診斷困難的胸痛病人進(jìn)行特殊檢查對(duì)經(jīng)過以上程序仍留在胸痛中心(多為中危病人)的患者進(jìn)行救治隨訪觀察隨著床邊心酶標(biāo)志物的普及,院前啟動(dòng)ADP已經(jīng)變得可能雖胸痛仍以ACS和AMI為主,但其實(shí)致命性胸痛仍占相當(dāng)比例,所以在進(jìn)行ADP程序同時(shí)全面考慮病各因診斷對(duì)ADP組成,分層對(duì)近期心血管不良事件發(fā)生率預(yù)測(cè)仍有很大的調(diào)查空間第90頁(yè)/共99頁(yè)心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸主動(dòng)脈夾