白內(nèi)障術(shù)中并發(fā)癥

1、第二章 白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥第一節(jié) 術(shù)中并發(fā)癥一、與切口有關(guān)的并發(fā)癥 目前白內(nèi)障手術(shù)的切口大多鄰近角鞏膜緣之前或之后。按位置不同，可分為透明角膜切口、角鞏膜緣切口和鞏膜切口；按切口截面的形態(tài)不同，可分為雙平面切口（先垂直后斜行）、三平面階梯切口(淺1/2層垂直，深1/2層與角膜面呈120°)和四平面的鞏膜瓣切口；按大小不同，可分為大切口（用于囊外摘除或囊內(nèi)摘除）和小切口（用于超聲乳化摘除、晶狀體吸除或手法切核囊外摘除）。 （一）切口位置不當(dāng) 切口位置不當(dāng)所引起的并發(fā)癥多與內(nèi)切口位置也就是切口進(jìn)入前房的位置有關(guān)。內(nèi)切口的理想位置應(yīng)在小梁網(wǎng)與角膜前彈力層之間。 1內(nèi)切口太靠后 原因有做板層垂

2、直切口時(shí)太深，再穿刺入前房就會過早進(jìn)入前房；做穿刺動(dòng)作時(shí)角度過于垂直；做超聲乳化切口時(shí)，隧道過短。內(nèi)切口太靠后，可導(dǎo)致術(shù)中虹膜脫出，器械和人工晶狀體等進(jìn)入前房困難；器械進(jìn)入前房時(shí)，容易損傷虹膜，造成術(shù)中出血、瞳孔縮小、虹膜色素脫落甚至虹膜根部離斷以及術(shù)后炎癥反應(yīng)加??；在超聲乳化術(shù)中，還可導(dǎo)致切口的閥門自閉功能消失引起術(shù)后切口漏水；另外，切口過于靠后，還會造成小粱網(wǎng)組織損傷和術(shù)后發(fā)生房角粘連。 2內(nèi)切口太靠前 原因有板層垂直切口太淺；選擇位置過于靠近角膜中心；超聲乳化切口的隧道過長等。內(nèi)切口太靠前，器械或人工晶狀體進(jìn)入前房時(shí)，易碰傷角膜內(nèi)皮或撕脫角膜后彈力層。 （二）切口大小不當(dāng) 1切口過大 術(shù)

3、中容易引起漏水，造成淺前房。 2切口過小 不利于娩出晶狀體核和植入人工晶狀體；在超聲乳化手術(shù)中，過小的切口還會使器械操作受到限制，引起角膜牽拉性皺褶，影響手術(shù)能見性切口過緊還會壓迫超聲乳化手柄的硅膠套管，妨礙灌注液的流出，引起切口的灼傷。 （三）切口深淺不當(dāng) 1切口太淺 過薄的外板層在器械進(jìn)出前房時(shí)容易撕裂或失去張力而漏水。 2切口過深 容易損傷睫狀體和深層血管。切口過深，內(nèi)板層過薄，也會因器械進(jìn)出而失去張力導(dǎo)致漏水。 （四）超聲乳化隧道切口長短不當(dāng) 1隧道過短 會使自閉切口的閥門功能減弱而影響術(shù)后切口的自閉。 2隧道過長 在操作時(shí)易產(chǎn)生角膜皺褶影響觀察，尤其是切口對應(yīng)處的操作，如上方撕囊和吸

4、除上方皮質(zhì)時(shí)困難，易引起后囊破裂。同時(shí)，隧道過長，內(nèi)切口也相應(yīng)靠前，易引起前述的相應(yīng)并發(fā)癥。 （五）切口不平整 刀刃不鋒利，切口斷面粗糙，可影響切口的對合及愈合，減弱切口的自閉功能，并導(dǎo)致較大的術(shù)后角膜散光。隧道內(nèi)切口不規(guī)整，器械進(jìn)出切口易產(chǎn)生后彈力層脫離，術(shù)后內(nèi)切口處可出現(xiàn)明顯的絨狀瘢痕。 （六）切口灼傷 這一并發(fā)癥見于透明角膜切口的超聲乳化手術(shù)。原因有以下幾種： 1切口過小 太小的切口妨礙了超聲乳化針頭的來回移動(dòng)，熱量從針頭通過被卡住的硅膠管傳遞到切口。 2切口隧道過長 硅膠套管卡在隧道中，使灌注液體斷流，從而使超聲乳化產(chǎn)生的熱量灼傷切口。 3超聲乳化針頭方向太垂直 由于部分患者眼窩較深，

5、術(shù)者又選擇了上方切口，術(shù)者勢必翹起手柄使針頭向下。長時(shí)間這樣操作會使切口上唇壓迫硅膠套管，可造成切口上唇灼傷。 4過長時(shí)間的能量釋放 此時(shí)針頭與硅膠套管之間的灌注液不足冷卻以抵消針頭產(chǎn)生的熱量。 5粘彈劑的阻塞作用 前房內(nèi)注入的粘彈劑可能在低抽吸和低負(fù)壓的情況下阻塞切口和手柄的灌注孔，從而減少液體在前房內(nèi)的循環(huán)，減弱灌注液的冷卻作用。 切口一旦發(fā)生灼傷，術(shù)中立即可見切口豁開，嚴(yán)重者呈魚嘴狀，有時(shí)可伴有角膜內(nèi)皮損傷和蟲膜損傷。術(shù)后患者可感到明顯的異物感，持續(xù)時(shí)間較長，此為切口外唇纖維化增生所致。遠(yuǎn)期的主要表現(xiàn)為明顯的角膜散光，產(chǎn)生在切口子午線，上方切口為順規(guī)性散光，顳側(cè)切口為逆規(guī)性散光。散光程度

6、取決于灼傷收縮的程度。如果因切口原因產(chǎn)生的漏水、淺前房等并發(fā)癥，可在切口處縫1針，或用鑷子關(guān)閉部分切口，以防止灌注液過多漏出。若術(shù)畢時(shí)切口漏水，可加縫1針，確保切口的密閉性。若產(chǎn)生后彈力層脫離，應(yīng)首選氣泡注入法使后彈力層復(fù)位，SF6氣體因其在眼內(nèi)留存時(shí)間長而好于空氣泡。粘彈劑注入法術(shù)后可能產(chǎn)生高眼壓，而且不具有體位調(diào)節(jié)的作用。對于特大面積的后彈力層脫離，可用粘彈劑復(fù)位后，再用10-0尼龍縫線加以縫合。如果切口發(fā)生灼傷，根據(jù)切口滲漏情況決定是否間斷縫合。如果是魚嘴樣灼傷，哪怕不滲漏，也最好予以間斷縫合，以使切口平整從而減少術(shù)后異物感。如果豁口太大，不一定要前后唇完全對合后縫合，可將前唇與下面的角

7、膜組織直接縫合以減少散光。二、與虹膜有關(guān)的并發(fā)癥 （一）術(shù)中小瞳孔 無論何種白內(nèi)障摘除方式，都要求術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)將瞳孔充分散大。但因?yàn)榛颊叩耐妆旧黹_大情況及對散瞳劑的反應(yīng)變異較大，術(shù)前難以估計(jì)術(shù)中瞳孔的開大程度。此外，由于術(shù)前散瞳不充分或時(shí)間過久、手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)中機(jī)械或化學(xué)刺激等因素，有的病人術(shù)中瞳孔逐漸縮小。術(shù)中患者小瞳孔的發(fā)生率約占總數(shù)的1.5%左右。 術(shù)前局部點(diǎn)用非甾體類消炎藥，可減小術(shù)中瞳孔縮小的發(fā)生率及程度；良好的球后阻滯麻醉，有助于瞳孔充分散大；術(shù)中操作盡量輕巧，避免手術(shù)器械刺激虹膜以及虹膜從切口脫出，保持深前房，可避免術(shù)中瞳孔縮小。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瞳孔縮小時(shí)，可以l：1 000的腎上腺素

8、平衡鹽溶液作前房灌注。若無效，可采用粘彈劑填充前房。對于病理性或頑固性小瞳孔者，可行瞳孔擴(kuò)大術(shù)或借助虹膜牽拉器、瞳孔擴(kuò)張器等輔助器械完成手術(shù)。 （二）虹膜損傷 白內(nèi)障手術(shù)中虹膜損傷可由各種原因引起，不同的手術(shù)方式所造成的損傷也有所不同。 1虹膜色素脫落 眼內(nèi)器械或人工晶狀體等摩擦虹膜前后表面導(dǎo)致色素顆粒脫落。過多的色素顆?？杉又匦g(shù)后炎癥反應(yīng)，沉積于小梁網(wǎng)還會引起眼壓升高。手術(shù)中應(yīng)盡量選擇邊緣光滑的手術(shù)器械和人工晶狀體。操作時(shí)盡量避免摩擦虹膜。使用粘彈劑保護(hù)虹膜。如有色素顆粒脫落于前房，在術(shù)畢時(shí)，應(yīng)盡量沖凈所有的色素顆粒。 2虹膜根部離斷 虹膜根部離斷常常發(fā)生在擴(kuò)大切口和器械進(jìn)出前房時(shí)，同時(shí)還可

9、能伴有前房積血和瞳孔縮小。利用粘彈劑加深前房并仔細(xì)操作能預(yù)防其發(fā)生。一旦發(fā)生，小于1個(gè)鐘點(diǎn)范圍可不作修補(bǔ)。達(dá)2個(gè)鐘點(diǎn)范圍以上的虹膜根都離斷會出現(xiàn)視覺障礙或影響美觀，應(yīng)予修補(bǔ)。用10-0尼龍線穿過切口的前唇，帶上少許離斷的虹膜游離緣，再穿過切口的后唇結(jié)扎即可。視離斷范圍大小決定應(yīng)縫的針數(shù)。 3虹膜脫出 術(shù)中發(fā)生虹膜自切口脫出的原因有：外力或患者自身的因素導(dǎo)致眼壓升高、灌注液進(jìn)入眼內(nèi)的速度過快、切口不夠密閉以及虹膜病變造成虹膜失去張力。反復(fù)的虹膜脫出可導(dǎo)致瞳孔縮小、虹膜色素脫落等。虹膜脫出的處理包括去除使眼壓升高的客觀原因或用藥物降低眼壓；放慢灌注液的流速；切口加縫l針，在超聲乳化手術(shù)中若必要時(shí)，

10、可關(guān)閉切口擇地另行。 4瞳孔緣損傷 在白內(nèi)障囊內(nèi)和囊外摘除時(shí)，瞳孔散大程度不夠，而晶狀體核較大，晶狀體娩出時(shí)易導(dǎo)致瞳孔括約肌撕裂，其后果是術(shù)后瞳孔不能縮小。在超聲乳化手術(shù)中，當(dāng)瞳孔不夠大及蠕動(dòng)泵儀器的流量設(shè)置過高或文丘里泵的負(fù)壓設(shè)置過高、或手術(shù)者操作不夠熟練時(shí)，下方的虹膜容易被超聲乳化頭咬住。虹膜咬傷會引起術(shù)中瞳孔縮小使操作困難，釋放的前列腺素會加重術(shù)后的炎癥反應(yīng)，損傷導(dǎo)致日后局部虹膜萎縮。如果損傷了虹膜血管可引起前房積血。術(shù)后的前房纖維索性審處及虹膜后色素層撕脫還會導(dǎo)致瞳孔后粘連或瞳孔變形移位。主要的防范措施是充分散大瞳孔。5虹膜凍傷撕脫 這種并發(fā)癥見于采用冷凍法進(jìn)行白內(nèi)障囊內(nèi)摘除時(shí)。當(dāng)冷凍

11、頭粘住晶狀體時(shí)，若未將虹膜推開，冷凍頭會一并粘住虹膜。此時(shí)若術(shù)者未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而將晶狀體娩出，則有可能將虹膜全部拉出而造成眼內(nèi)大出血、術(shù)后嚴(yán)重的畏光以及繼發(fā)性青光眼。預(yù)防的方法是助手用器械將擬凍處的虹膜推開。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)虹膜被凍住，應(yīng)立即松開冷凍開關(guān)，若虹膜仍被粘住，則用大量平衡鹽溶液滴注冷凍頭以使粘連分開。三、術(shù)中出血 （一）前房積血 白內(nèi)障術(shù)中前房積血的全身因素有凝血功能障礙性疾病、心血管疾患、糖尿病或全身長期使用抗凝藥物等，局部因素有虹膜損傷、虹膜新生血管破裂、切口處血液滲入或擴(kuò)大切口時(shí)血管破裂。術(shù)中前房積血會影響術(shù)者的觀察和操作。若出血得不到控制，術(shù)后會引起較嚴(yán)重的虹膜反應(yīng)，如前房滲出、人

12、工晶狀體表面機(jī)化膜、瞳孔變形等，若合并高眼壓還可造成角膜血染。 切口位置選擇在鞏膜時(shí)，應(yīng)注意止血，并避開睫狀前動(dòng)脈的穿透點(diǎn)。超聲乳化手術(shù)時(shí)一定要使鞏膜隧道切口的內(nèi)切口位于透明角膜內(nèi)Imm以上，以便形成自閉瓣閥，使血液不能流人前房。選擇透明角膜切口可防止切口出血。如果已經(jīng)發(fā)生前房積血，可向前房內(nèi)注入平衡鹽溶液或粘彈劑，使眼壓適當(dāng)升高，起到止血的作用。出血量較多時(shí)可用低濃度的腎上腺素溶液沖洗前房，以促使破裂的血管收縮。 （二）暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血 暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血又稱驅(qū)逐性出血，是內(nèi)眼手術(shù)過程中最嚴(yán)重和最可怕的并發(fā)癥。與脈絡(luò)膜上腔出血或漏出不同的是，暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血主要來源于睫狀后動(dòng)脈破裂

13、。其特點(diǎn)是出入意料，突然發(fā)生，難于處理，預(yù)后不好。其發(fā)生率為0.05%0.4%不等。小切口超聲乳化術(shù)的發(fā)生率大大低于大切口的囊內(nèi)或囊外手術(shù)。 1臨床表現(xiàn) 暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血多發(fā)生在術(shù)中，也可以發(fā)生在術(shù)后。早期體征主要為眼壓突然升高，虹膜前移，前房變淺，紅光反射減弱，晶狀體和玻璃體上涌，切口立即裂開，內(nèi)容物流出眼外。嚴(yán)重者，隨著晶狀體和玻璃體脫出切口外，隨之可見視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜也一起涌向切口，并伴有紅色血液。上述體征的發(fā)生可有快慢，同時(shí)病人往往會感到突然眼痛或伴煩躁不安。隨著眼內(nèi)壓的升高，病人還可出現(xiàn)惡心、嘔吐。 2相關(guān)因素 開放性手術(shù)如白內(nèi)障、青光眼手術(shù)及穿透性角膜移植等，當(dāng)切口打開后，眼內(nèi)壓

14、突然下降是最主要的誘因。此時(shí)眼內(nèi)血壓和眼內(nèi)壓之比發(fā)生大幅度變化，致使血管壁內(nèi)外壓差增大，原有的脈絡(luò)膜血管硬化、血管壁變性、壞死灶會突然爆裂出血，最常見于睫狀后長或后短動(dòng)脈。術(shù)中咳嗽、精神緊張、惡心、嘔吐、屏氣也是影響因素。其他相關(guān)因素有：高血壓動(dòng)脈硬化、糖尿病、血液病、術(shù)前高眼壓、高度近視、術(shù)中后囊膜破裂伴玻璃體涌出、對側(cè)眼術(shù)中眼內(nèi)出血史、反復(fù)眼內(nèi)手術(shù)史以及高齡患者。 3預(yù)防 由于暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血一旦發(fā)生則兇多吉少，故預(yù)防措施十分重要。一般認(rèn)為以下情況應(yīng)引起注意： (1)有眼內(nèi)出血傾向者，術(shù)前不應(yīng)使用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥，盡可能采用超聲乳化手術(shù)方式，切口盡可能采用透明角膜切口。 (

15、2)高血壓和糖尿病患者，血壓和血糖應(yīng)控制在手術(shù)要求的水平以下。 (3)高血壓同時(shí)伴有心動(dòng)過速的病人應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，請麻醉師在術(shù)中盡可能降低心率和血壓。 (4)盡可能在正?；蜉^低眼壓的情況下打開眼球。 (5)高度近視和多次眼內(nèi)手術(shù)者，應(yīng)引起足夠重視。 (6)常備7-0進(jìn)口縫線，必要時(shí)可迅速達(dá)到關(guān)閉切口的目的。 4處理 處理暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血最關(guān)鍵的是要盡早注意到這種并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，如眼內(nèi)壓突然升高，前房變淺，眼內(nèi)紅光反射變暗等。一旦疑有此并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)采取果斷措施，用7-0或更粗的線立即閉合切口。切口關(guān)閉后的高眼壓有助于止血。嵌于切口處的組織應(yīng)盡可能復(fù)位。前房可用氣泡或粘彈劑恢復(fù)。一般輕型或

16、逐步進(jìn)展的病例往往可得到控制，部分病例可延期手術(shù)。重癥病例，關(guān)閉切口后眼壓持續(xù)上升，前房無法恢復(fù)，則酌情引流脈絡(luò)膜上腔積血。方法是在顳下象限距角膜緣8lOmm處切開鞏膜，如果部位準(zhǔn)確，即可見紅色液體從切口流出。如果未見血液流出，可縫合切口后選擇其他位置，再在前房內(nèi)注氣或粘彈劑，促進(jìn)視網(wǎng)膜合脈絡(luò)膜復(fù)位，并起到壓迫止血的作用。如遇眼內(nèi)容物大量脫出，甚至包括視網(wǎng)膜脫出，也不要放棄關(guān)閉切口?，F(xiàn)代的后段玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的長足進(jìn)步，可能會出現(xiàn)意想不到的奇跡，不僅能保住眼球，或許還能恢復(fù)一些視功能。 全身應(yīng)用止血?jiǎng)⒏邼B劑、降血壓藥物和鎮(zhèn)靜劑均有幫助。術(shù)后抗生索和激素的應(yīng)用同所有其他內(nèi)眼手術(shù)。 （三）脈絡(luò)膜

17、上腔出血或漏出 脈絡(luò)膜漏出可伴或不伴脈絡(luò)膜上腔出血，多發(fā)生予術(shù)中。脈絡(luò)膜血管的漏出可以是脈絡(luò)膜上腔出血的先兆。脈絡(luò)膜血管的漏出最終嵌塞了分布于脈絡(luò)膜的血管，引起血管破裂，導(dǎo)致脈絡(luò)膜上腔出血，多源于脈絡(luò)膜靜脈。也有脈絡(luò)膜血管自發(fā)性破裂的，多見于具有潛在的全身血管性疾病的患者。 典型的臨床表現(xiàn)為虹膜核玻璃體向前隆起，常伴有眼底紅光反射的改變。臨床上單純脈絡(luò)膜漏出往往難以與脈絡(luò)膜上腔出血相鑒別。 治療包括迅速關(guān)閉切口。若能看見積血隆起的部位，用刀片在鋸齒緣后作該象限的鞏膜切開引流，同時(shí)提高眼內(nèi)壓以止血和驅(qū)出積血。若仍有殘留積血，可考慮二期再次處理。四、后囊膜破裂 后囊膜破裂是白內(nèi)障手術(shù)中常見的并發(fā)癥

18、，在大樣本的統(tǒng)計(jì)中，發(fā)生率占2.4%6.3%?？赏瑫r(shí)伴有懸韌帶離斷和（或）玻璃體脫出。后囊膜破裂可見于白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的水分離、圈核、皮質(zhì)吸除和人工晶狀體植入等步驟；在超聲乳化手術(shù)中，撕囊、水分離、核的超聲乳化、皮質(zhì)清除和人工晶狀體植入等步驟均可發(fā)生。在囊外摘除術(shù)中的發(fā)生率略高于在超聲乳化術(shù)中的發(fā)生率。在先天性后極性白內(nèi)障、老年性白內(nèi)障過熟期、核過硬的白內(nèi)障、小瞳孔、高度近視等患者尤其容易發(fā)生。一日發(fā)生，不僅會為后房型人工晶狀體的植入和固定帶來困難，而且可能引起玻璃體脫出、晶狀體核或碎片掉入玻璃體腔等嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥，視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫、人工晶狀體偏心、脫位等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也將增高。

19、后囊膜破裂重在預(yù)防。術(shù)前應(yīng)充分散大瞳孔，降低眼壓；術(shù)中使用粘彈劑，仔細(xì)操作，瞳孔仍不夠大者可用瞳孔開大器幫助牽開瞳孔。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂，應(yīng)立即用粘彈劑填堵破口，以免核或碎片掉入玻璃體腔，同時(shí)減小前房灌注液體的流量，小心操作，注意避開破裂處，以免破口迸一步擴(kuò)大。若合并有玻璃體脫出，則按玻璃體脫出的原則處理。五、玻璃體脫出 玻璃體脫出是白內(nèi)障術(shù)中較為嚴(yán)重而且發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一。在大樣本統(tǒng)計(jì)中，其發(fā)生率在1.1%4.5%不等。 （一）玻璃體脫出的后果 術(shù)中一旦發(fā)生玻璃體脫出，若處理不當(dāng)，可造成以下后果。 1后房型人工晶狀體無法植入或植入后偏心、脫位。 2術(shù)后玻璃體與角膜接觸，引起大泡樣角膜

20、病變。 3玻璃體嵌頓于切口內(nèi)，使愈合延遲或愈合不良、虹膜脫出、角膜散光增加、上皮長人、眼內(nèi)感染等。 4脫出的玻璃體機(jī)化牽拉，引起瞳孔上移、黃斑囊樣水腫、黃斑皺褶、視網(wǎng)膜脫離等。 5術(shù)后反應(yīng)加重，產(chǎn)生葡萄膜炎、玻璃體炎、玻璃體混濁、玻璃體膜形成。 6其他并發(fā)癥，如虹膜前粘、繼發(fā)性青光眼、暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等的機(jī)會增多。 （二）玻璃體脫出的危險(xiǎn)因素 下列因素可引起術(shù)中玻璃體脫出容易發(fā)生。 1鞏膜硬度低的患者，如高度近視或年輕患者。 2眶靜脈壓力升高的患者，如頸項(xiàng)粗短、肥胖患者，慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病患者，充血性心力衰竭患者，精神焦慮和極度緊張的患者。 3高危的解剖結(jié)構(gòu)，如小瞼裂、眼眶飽滿、眼球突

21、出的患者，特別是對側(cè)眼曾發(fā)生過玻璃體脫出的患者。 4晶狀體半脫位，如Marfan綜合征或外傷引起的患者，或品狀體懸韌帶小帶脆弱者，如剝脫綜合征、過熟期白內(nèi)障、高齡患者。 5術(shù)中因素，如麻醉不充分或球后出血，開瞼器或手術(shù)薄膜粘貼不當(dāng)造成眶壓增高，以及手術(shù)者操作不當(dāng)。 （三）處理 一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂伴有玻璃體脫出，應(yīng)立即減小灌注和吸引，以免大量液體進(jìn)入玻璃體腔，造成玻璃體進(jìn)一步脫出。用粘彈劑填充破口，一方面壓回玻璃體，另一方面避免核或碎片掉人玻璃體腔。采用雙通路前段玻璃體切除技術(shù)，即灌注針頭核玻璃體切除器分兩路進(jìn)入前房。先切除前房內(nèi)的玻璃體，若同時(shí)有晶狀體懸韌帶離斷的，切除從切口到懸韌帶離斷處

22、的玻璃體，以減少玻璃體張力，避免其向前涌動(dòng)。然后將玻璃體切除器伸人后囊膜破口或懸韌帶離斷處之后切除玻璃體，使玻璃體形成一凹兩。切割時(shí)應(yīng)采用較低的抽吸力和較高的切割頻率為宜。不具備玻璃體切除設(shè)備的，可采用三角棉簽蘸取切口處的玻璃體后，Vennus剪剪除之的方法。六、晶狀體核落入玻璃體腔 晶狀體后囊膜和玻璃體界膜破裂伴核落人玻璃體腔是白內(nèi)障手術(shù)中最為棘手的并發(fā)癥，一般發(fā)生率在0.3%1%?？梢娪谀彝庹乃蛛x核娩核以及超聲乳化手術(shù)的水分離、轉(zhuǎn)核、打槽、掰核、劈核和乳化等過程中。落入玻璃體腔的晶狀體核在術(shù)后會吸水膨脹，隨即產(chǎn)生繼發(fā)性青光眼和晶狀體過敏性葡萄膜炎。遠(yuǎn)期的視力因黃斑囊樣水腫而逐漸下降。

23、晶狀體核落人玻璃體腔一般分為兩種情況，處理方法有很大區(qū)別。 （一）核落入前玻璃體腔 核在前玻璃體的標(biāo)志是顯微鏡下能直接看見核并且器械能直接觸碰到核。一旦發(fā)現(xiàn)核落人玻璃體腔應(yīng)立即停止操作，在晶狀體核下方注入粘彈劑將核穩(wěn)定在原位，以免其繼續(xù)下沉。若為超聲乳化手術(shù)，應(yīng)立即擴(kuò)大切口，用圈套器圈出晶狀體核后，部分關(guān)閉擴(kuò)大的切口。采用前段玻璃體切除技術(shù)切除前房和囊袋及囊袋下方前段玻璃體，吸除囊袋內(nèi)殘留皮質(zhì)。 （二）核落入后玻璃體腔 術(shù)中一旦發(fā)生核落入后玻璃體腔，當(dāng)場行合適的手術(shù)方式取出獲得的效果最好。但如果手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有的設(shè)備條件不具備，可僅清除前房及后囊膜破裂處的前段玻璃體和殘留的皮質(zhì)，關(guān)閉切口后送

24、有條件的醫(yī)院行進(jìn)一步處理。一般1周內(nèi)（最好l3天）進(jìn)行后段處理不會產(chǎn)生其他重大并發(fā)癥。 處理晶狀體核落人后玻璃體腔可采用借助重水或不借助重水的方法取出。 1借助重水的方法 采用常規(guī)的閉合式三切口后段玻璃體切除術(shù)式，在持續(xù)玻璃體腔灌注下，用光導(dǎo)纖維照明，徹底切除整個(gè)玻璃體腔內(nèi)的玻璃體以避免術(shù)后的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。如果是囊外摘除術(shù)式，在行玻璃體切除之前須先將白內(nèi)障切口縫合。用注射器將高氟化碳注入玻璃體腔。高氟化碳是一種比平衡鹽溶液重且不會與平衡鹽溶液混合的液體，常用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，俗稱重水。抽取6ml重水后用鈍針頭經(jīng)玻璃體切除切口緩慢注入玻璃體腔，使晶狀體核浮起。核的取出有三種方法

25、。 (1)后房取出法：緩慢注射重水，使晶狀體核浮至虹膜的位置。此時(shí)可抽出光導(dǎo)纖維，改用手術(shù)顯微鏡的照明。當(dāng)重水達(dá)切口位置時(shí)，停止注射。把灌注液的瓶高度降到比頭位略高處灌注。用釘塞塞住光導(dǎo)纖維和玻璃體切除器進(jìn)入眼內(nèi)的切口。超乳頭經(jīng)原先的角膜或鞏膜隧道切口進(jìn)入把碎核塊乳化。吸除囊袋周邊的殘留皮質(zhì)。徹底清除殘留晶狀體組織后，取下鞏膜切口釘塞，提高灌注瓶至醫(yī)生頭位的高度。把笛針針頭插入玻璃體腔，在光導(dǎo)纖維的照明下到達(dá)視盤上面的位置。通過灌注液的壓力把重水通過笛針排出。待重水在后極部留下1個(gè)小泡時(shí)改用針筒完全吸除。重水表面很有細(xì)小的晶狀體碎屑，可以一并吸除。稍大者可改用玻切頭切除。鞏膜切口用6-0可吸收

26、縫線縫合。降低灌注瓶的高度，使眼內(nèi)壓大致保持在l8mmHg。 (2)玻璃體腔取出法：重水注入前的技術(shù)同上。注入重水時(shí)，只注入一半或2/3玻璃體腔。用后段超聲粉碎針頭通過鞏膜穿刺切口進(jìn)入玻璃體腔。在光導(dǎo)纖維的照明下對核進(jìn)行乳化吸除。光導(dǎo)纖維頭可作為第二器械輔助固定核直至核粉碎完畢；取出重水。 (3)原切口取出法：如果核大而硬，估計(jì)超聲粉碎需化費(fèi)過長時(shí)間，或因設(shè)備關(guān)系可作原切口取出法。先用重水把晶狀體碎核浮至后房的位置，把白內(nèi)障切口開放并擴(kuò)大到足以娩出核的大小，前房內(nèi)注入粘彈劑，用鑷子或圈套器取出品狀體核。此時(shí)不需光導(dǎo)纖維，采用手術(shù)顯微鏡的照明。大塊的核取出后，即縫合切口，用玻璃體切除器清除殘留的

27、核碎片、晶狀體皮質(zhì)及玻璃體。取出重水。 2不借助重水的方法 在重水幫助下取出落入玻璃體腔的晶狀體核的優(yōu)點(diǎn)是較為徹底，但重水的注入和取出繁復(fù)，且重水本身價(jià)格較貴。手術(shù)者若同時(shí)具有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)和超聲乳化手術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)，可以不借助重水進(jìn)行玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)晶狀體核超聲粉碎手術(shù)。常規(guī)閉合式三切口玻璃體切除術(shù)徹底切除玻璃體腔內(nèi)包括基底部及視網(wǎng)膜表面皮質(zhì)部的玻璃體。拔出玻切頭，改用后段超聲粉碎針頭插入鞏膜穿刺切口。超聲粉碎的能量根據(jù)核硬度設(shè)定，負(fù)壓設(shè)l5.9619. 95kPa (120150mmHg)，灌注瓶高度在40cm以上。超聲粉碎儀應(yīng)選擇具有雙線控制的設(shè)備，即負(fù)壓和超聲粉碎能夠通過腳踏板分別控制。在光導(dǎo)纖維的照明下，把超聲粉碎針頭移到晶狀體核上方2mm左右。慢慢加大負(fù)壓使核離開視網(wǎng)膜而被吸在超聲粉碎針頭上。當(dāng)晶狀體核被吸住后，慢慢抽回針頭，拖至玻璃體腔的中央，加大負(fù)壓使核塊固定。粉碎晶狀體核。用脈沖超聲，晶