氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理

1、氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理 外一科外一科 明鑫燕明鑫燕 氣管切開(kāi)術(shù)（氣管切開(kāi)術(shù)（traceotomy）系切系切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管，開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管氣管切開(kāi)術(shù)以解除喉源性切開(kāi)術(shù)以解除喉源性呼吸困難呼吸困難、呼吸機(jī)能、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)的一種常見(jiàn)手術(shù)手術(shù)。一般是甲狀軟骨下第二。一般是甲狀軟骨下第二和第三，或第三和第四環(huán)狀軟骨之間作橫和第三，或第三和第四環(huán)狀軟骨之間作橫切口，插入氣管導(dǎo)管以形成人工氣道、大切口，插入氣管導(dǎo)管以形成人工氣道、大多數(shù)氣管切開(kāi)都是在重癥監(jiān)護(hù)室床旁進(jìn)行多數(shù)氣管切開(kāi)都是在

2、重癥監(jiān)護(hù)室床旁進(jìn)行的。的。一、定義一、定義氣管切開(kāi)的目的：氣管切開(kāi)的目的：保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢保證有效通氣保證有效通氣適應(yīng)證適應(yīng)證 1、喉阻塞、喉阻塞 由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，等引起的嚴(yán)重喉阻塞，呼吸困難呼吸困難較明較明顯，而病因又不能很快解除時(shí)，應(yīng)及顯，而病因又不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)。 喉鄰近組織的病喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)術(shù)術(shù)。 2、下呼吸道分泌物潴留、下呼吸道分泌物潴留 由各種原因引起的

3、下由各種原因引起的下呼吸呼吸道分泌物潴道分泌物潴留，為了吸痰，保持留，為了吸痰，保持氣道通暢氣道通暢，可考慮，可考慮氣氣管管切開(kāi)，如切開(kāi)，如重度顱腦損傷重度顱腦損傷，呼吸道燒傷呼吸道燒傷嚴(yán)嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上述疾病時(shí)，由于變等。上述疾病時(shí)，由于咳嗽反射咳嗽反射消失或消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，二氧化碳濃度增高，氣管氣管切開(kāi)后，吸凈分切開(kāi)后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時(shí)，術(shù)泌物，改善

4、了肺泡之氣體交換。同時(shí)，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過(guò)咽、喉部，減少了后吸入的空氣不再經(jīng)過(guò)咽、喉部，減少了呼吸呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復(fù)。此外，利于肺功能的恢復(fù)。此外，氣管氣管切開(kāi)后也切開(kāi)后也為使用人工輔助器提供了方便。為使用人工輔助器提供了方便。 3、預(yù)防性氣管切開(kāi)、預(yù)防性氣管切開(kāi) 對(duì)于某些對(duì)于某些口腔口腔、鼻咽鼻咽、頜面、頜面、咽咽、喉喉部大部大手術(shù)手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管氣管切開(kāi)切開(kāi)（目前由于（目前由于氣管插管術(shù)氣管插管術(shù)的廣泛

5、應(yīng)用，預(yù)防性的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開(kāi)已較以前減少）。有些破傷風(fēng)病人氣管切開(kāi)已較以前減少）。有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生容易發(fā)生喉痙攣喉痙攣，也須考慮預(yù)防性，也須考慮預(yù)防性氣管氣管切開(kāi)，切開(kāi)，以防發(fā)生窒息。以防發(fā)生窒息。 4、取氣管異物、取氣管異物 氣管氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計(jì)再異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計(jì)再取有窒息危險(xiǎn)，或無(wú)施行取有窒息危險(xiǎn)，或無(wú)施行氣管鏡氣管鏡檢查設(shè)備和檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開(kāi)途徑取出異物。技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開(kāi)途徑取出異物。 5、頸部外傷者、頸部外傷者 頸部外傷伴有咽喉或頸部外傷伴有咽喉或氣管氣管、頸段食管損傷頸段食管損傷者，對(duì)于損傷后立即出現(xiàn)者，對(duì)于損傷后立即

6、出現(xiàn)呼吸困難呼吸困難者，應(yīng)及者，應(yīng)及時(shí)施行氣管切開(kāi)；無(wú)明顯時(shí)施行氣管切開(kāi)；無(wú)明顯呼吸呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開(kāi)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開(kāi)手術(shù)手術(shù)的一的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管氣管切開(kāi)。切開(kāi)。禁忌癥禁忌癥1、度和度和度度呼吸困難呼吸困難。2、呼吸呼吸道暫時(shí)性道暫時(shí)性阻塞阻塞，可暫緩，可暫緩氣管氣管切開(kāi)。切開(kāi)。3、有明顯、有明顯出血傾向出血傾向時(shí)要慎重。時(shí)要慎重。氣管切開(kāi)后的護(hù)理氣管切開(kāi)后的護(hù)理 1、將患者安置于安靜、清潔、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在22，濕度保持在，濕度保持在60%，氣

7、管套口，氣管套口覆蓋雙層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，覆蓋雙層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用濕器，定時(shí)以紫外線消毒室或應(yīng)用濕器，定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣。內(nèi)空氣。 床邊備床邊備吸引器吸引器、氧氣、氧氣、氣管切開(kāi)包，氣管切開(kāi)包，氣管切開(kāi)護(hù)理盤(pán)氣管切開(kāi)護(hù)理盤(pán)（套（套管芯氣、管內(nèi)滴藥、管芯氣、管內(nèi)滴藥、10ml注射器、無(wú)菌注射器、無(wú)菌缸、氣管墊、無(wú)菌鑷缸、氣管墊、無(wú)菌鑷2把、安爾碘、棉把、安爾碘、棉簽、無(wú)菌換藥碗、無(wú)菌手套、薄膜手套，簽、無(wú)菌換藥碗、無(wú)菌手套、薄膜手套，吸痰管、無(wú)菌生理鹽水。）吸痰管、無(wú)菌生理鹽水。） 2、病人體位、病人體位 顱內(nèi)壓增高患者低枕顱內(nèi)壓增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，喉部

8、手術(shù)及鼻以利于呼吸道分泌物排出，喉部手術(shù)及鼻飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體位（軸樣翻身），防位。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體位（軸樣翻身），防止褥瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動(dòng)不致停滯止褥瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動(dòng)不致停滯 。 3、護(hù)士、護(hù)士了解氣管套管的結(jié)構(gòu)了解氣管套管的結(jié)構(gòu)，以免危，以免危急時(shí)因慌忙而造成錯(cuò)誤，密切觀察患者的急時(shí)因慌忙而造成錯(cuò)誤，密切觀察患者的呼吸情況，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，觀察、呼吸情況，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，觀察、保證氣管內(nèi)套管通暢，成人一般每保證氣管內(nèi)套管通暢，成人一般每46小小時(shí)清洗內(nèi)套管一次，清洗消毒后立即放回，時(shí)清洗內(nèi)套管一次，

9、清洗消毒后立即放回，內(nèi)套管不宜離外套管時(shí)間過(guò)久，以防外套內(nèi)套管不宜離外套管時(shí)間過(guò)久，以防外套管被分泌物阻塞。如分泌物較多或小兒氣管被分泌物阻塞。如分泌物較多或小兒氣管切開(kāi)病人，要增加清洗次數(shù)，以防分泌管切開(kāi)病人，要增加清洗次數(shù)，以防分泌物干涸于管內(nèi)壁阻塞呼吸。外管在手術(shù)后物干涸于管內(nèi)壁阻塞呼吸。外管在手術(shù)后一周，如無(wú)特殊需要，不宜更換。一周，如無(wú)特殊需要，不宜更換。 4、局部傷口的護(hù)理：皮局部傷口的護(hù)理：皮膚與套管之間的無(wú)菌紗布?jí)|膚與套管之間的無(wú)菌紗布?jí)|4 46 h6 h換換1 1次（每日至少更換次（每日至少更換兩次），觀察有無(wú)紅腫、異兩次），觀察有無(wú)紅腫、異味及分泌物，局部保持干燥。味及分泌

10、物，局部保持干燥。注意調(diào)整套管系帶的松緊，注意調(diào)整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時(shí)套管入一手指為宜。太松時(shí)套管可于咳嗽時(shí)脫出切口，太緊可于咳嗽時(shí)脫出切口，太緊患者不舒適。術(shù)后皮下出現(xiàn)患者不舒適。術(shù)后皮下出現(xiàn)氣腫的患者，于氣腫消退后氣腫的患者，于氣腫消退后要及時(shí)加緊系帶，防止病人要及時(shí)加緊系帶，防止病人托管。托管。 5、充分濕化：、充分濕化：氣道濕化是所有氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵，氣管切開(kāi)的病人人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵，氣管切開(kāi)的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)氣道阻塞、肺不失去濕化功能，容易產(chǎn)氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列張和繼發(fā)

11、性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：（方法濕化：（1 1）間歇濕化間歇濕化：生理鹽水：生理鹽水20ml20ml加沐舒坦注射液加沐舒坦注射液30mg,30mg,糜蛋白酶糜蛋白酶4000u4000u，每次吸痰后緩慢注入氣管，每次吸痰后緩慢注入氣管2ml.2ml.（2 2）持續(xù)濕化法持續(xù)濕化法：將濕化液通過(guò)微量泵：將濕化液通過(guò)微量泵以每小時(shí)以每小時(shí)5-15ml5-15ml慢滴入氣管內(nèi)，慢滴入氣管內(nèi)，( (臨床上臨床上可根據(jù)痰液的黏稠度來(lái)調(diào)整每小時(shí)濕化可根據(jù)痰液的黏稠度來(lái)調(diào)整每小時(shí)濕化量）濕化液中可根據(jù)病情或遵醫(yī)囑需要量）濕化液中可根據(jù)病情或遵醫(yī)囑需要加入抗生素或其他藥物）。加入抗生素或其他藥物）。

12、6、及時(shí)吸痰、及時(shí)吸痰：氣管氣管切開(kāi)的病人，咳嗽排痰切開(kāi)的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意格遵守操作規(guī)程，注意無(wú)菌觀念。無(wú)菌觀念。 吸痰前吸痰前：濕化、霧化吸入；鼓勵(lì)有效咳痰，昏迷病人翻身拍背；高流量給氧。 吸痰時(shí)吸痰時(shí)：15s，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引。 吸痰后吸痰后：給氧，觀察患者反應(yīng)。 7、分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應(yīng)立即將套管內(nèi)管取出檢查。及時(shí)清應(yīng)立即將套管內(nèi)管取出檢查。及時(shí)清除結(jié)痂。若分泌物多時(shí)除結(jié)痂。若分泌物多時(shí),為防止

13、管腔阻為防止管腔阻塞塞,可用同一型號(hào)的消毒內(nèi)管交替使用?？捎猛恍吞?hào)的消毒內(nèi)管交替使用。 長(zhǎng)期帶管者，拔管前應(yīng)做氣管鏡長(zhǎng)期帶管者，拔管前應(yīng)做氣管鏡檢查，定期留痰及創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)，檢查，定期留痰及創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)，及藥敏試驗(yàn)，觀察感染情況及時(shí)治療。及藥敏試驗(yàn)，觀察感染情況及時(shí)治療。 8、脫管的緊急護(hù)理脫管的緊急護(hù)理：套管自造瘺套管自造瘺口脫出稱(chēng)脫管，脫管的體征是患者口脫出稱(chēng)脫管，脫管的體征是患者重新出重新出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)呼吸困難，或者突然發(fā)出哭聲或聲音，或者突然發(fā)出哭聲或聲音，以棉絮放在套管口不見(jiàn)有氣息出入。一旦以棉絮放在套管口不見(jiàn)有氣息出入。一旦判斷為脫管時(shí)，可先試行雙手執(zhí)備用套管判斷為脫管時(shí)，可

14、先試行雙手執(zhí)備用套管底板將套管順其竇道送回，若有阻力時(shí)，底板將套管順其竇道送回，若有阻力時(shí)，應(yīng)將套管快速拔出，取床旁血管鉗沿創(chuàng)口應(yīng)將套管快速拔出，取床旁血管鉗沿創(chuàng)口插入，直至氣管內(nèi)，并用鉗子將切口左右插入，直至氣管內(nèi)，并用鉗子將切口左右撐開(kāi)，使病人呼吸得以緩解，并迅速通知撐開(kāi)，使病人呼吸得以緩解，并迅速通知醫(yī)師，重新插入套管。插入外管時(shí)，應(yīng)將醫(yī)師，重新插入套管。插入外管時(shí)，應(yīng)將管芯放入外管中，做為導(dǎo)引。從新置管的管芯放入外管中，做為導(dǎo)引。從新置管的整個(gè)過(guò)程應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，護(hù)士應(yīng)沉整個(gè)過(guò)程應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜、不能慌張，給病人以安全感。著、冷靜、不能慌張，給病人以安全感。 9

15、、拔管護(hù)理、拔管護(hù)理 拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開(kāi)的依賴心嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開(kāi)的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第一天堵管時(shí)，一般第一天塞住塞住1/3，第二天塞住，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵，第三天全堵塞，如堵24-48小時(shí)后無(wú)呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽小時(shí)后無(wú)呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時(shí)可以天即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合。早

16、期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生的發(fā)生 。 如堵管后如堵管后,仍有呼吸道梗阻現(xiàn)象存在：患者胸仍有呼吸道梗阻現(xiàn)象存在：患者胸悶悶,大汗大汗,重新出現(xiàn)呼吸困難重新出現(xiàn)呼吸困難,應(yīng)立即拔出堵塞應(yīng)立即拔出堵塞,過(guò)過(guò)幾天在考慮重新堵管。幾天在考慮重新堵管。氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥 1. 脫管：脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸迅速發(fā)生窒息，停止呼吸 。2. 出血：出血：可由氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底，可由氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч?/p>

17、壓迫、刺激、吸痰動(dòng)作粗暴等損或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿騻麣夤鼙谠斐?。患者感胸骨柄處疼痛或痰中帶血，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即痰中帶血，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。進(jìn)行氣管插管壓迫止血。3.皮下氣腫：皮下氣腫：為氣管切開(kāi)術(shù)比較多見(jiàn)的并發(fā)為氣管切開(kāi)術(shù)比較多見(jiàn)的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫(huà)以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況氣腫邊緣畫(huà)以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況 。4.感染：感染：亦為氣管切開(kāi)常見(jiàn)的并發(fā)癥。與室亦為氣管切開(kāi)常見(jiàn)的并

18、發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系病情均有關(guān)系 。5.氣管壁潰瘍及穿孔：氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開(kāi)后套管選擇氣管切開(kāi)后套管選擇不合適，或置管時(shí)間較長(zhǎng)，氣囊未定時(shí)放不合適，或置管時(shí)間較長(zhǎng)，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。氣減壓等原因均可導(dǎo)致。6. 聲門(mén)下肉芽腫、瘢痕和狹窄：聲門(mén)下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)的晚期并發(fā)癥。的晚期并發(fā)癥。出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 對(duì)于非喉部病變而致的氣管切開(kāi)者，如氣管套對(duì)于非喉部病變而致的氣管切開(kāi)者，如氣管套管已撥除且傷愈合良好，在詳細(xì)的體格檢查后，管已撥除且傷愈合良好，在詳細(xì)的體格檢查后，應(yīng)告訴病人原發(fā)病的狀況和目