康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與制度管理

1、1康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 一、目的：建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效的康復(fù)服務(wù)。 二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組的設(shè)立及職責(zé)： 設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組， 科主任為組長，是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的決策人和 領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的計劃和實施方案，持續(xù)改進科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全。 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質(zhì)量與安全管理組， 科主任為第一責(zé)任人，各小組的設(shè)立

2、及職責(zé)如下：1.臨床診療組 (1)小組職責(zé)：完成本診療小組的醫(yī)療工作。認真負責(zé)地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。 完成每日查房。完成急、危、重、疑難病例的搶救處理； 診療組長親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作。 對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理， 避免事態(tài)擴大。完成病歷的質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達 100%,杜絕乙、丙級病歷

3、。認真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確 保處方合格率達100%。積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達 90%以上；診療組內(nèi)的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小 組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。(2)小組人員設(shè)立及職責(zé)：組長：組長為科主任，負責(zé)主持相關(guān)工作。小組成員：康復(fù)醫(yī)師，負責(zé)完成相關(guān)工作。2.醫(yī)院感染管理組(1)小組職責(zé)：負責(zé)開展科室的醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染的預(yù) 防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)

4、資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。(2)小組人員設(shè)立及職責(zé)： 組長：組長為科主任，負責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室的醫(yī)院感染 管理工作及相關(guān)任務(wù)。副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，在科主任指導(dǎo)下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院 感染的預(yù)防與控制措施，負責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，記錄相關(guān)資料。小組成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施； 協(xié)助副組長培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和 技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護士，

5、負責(zé)履行主管部門對其制定的職責(zé)。3 .病案質(zhì)量管理組（1）小組職責(zé)：負責(zé)開展科室的病案質(zhì)量管理工作，負責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程和方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室的病案質(zhì)量。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：組長：組長為科主任，負責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，組織落實科室病案質(zhì) 量管理工作及相關(guān)任務(wù)。副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔(dān)任副組長，高年資醫(yī)生負責(zé)科室醫(yī)生書寫的電子病歷、紙質(zhì)病歷的病案質(zhì)量管理，護士長負責(zé)護理病案質(zhì)量的管理。小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其他人員和一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)

6、量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責(zé)檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質(zhì)控。在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員， 負責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、 終末病歷，針對 自查存在的問題及醫(yī)院主管部門反饋的問題通知責(zé)任醫(yī)生及時整改，記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在的問題進行總結(jié)、分析，為小組的病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù)。4 .抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組（1）小組職責(zé)：負責(zé)開展科室的抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物的合理應(yīng)用。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：組長：組長為

7、科主任，負責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)。副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，負責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況， 記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動提供依據(jù)。小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況。5 .醫(yī)療安全（不良）事件管理組（1）小組職責(zé)：負責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件的上報，并對科室發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與

8、安全的改進措施，促進科室醫(yī)療質(zhì) 量與安全得到持續(xù)改進。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)： 組長：組長為科主任，負責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。副組長：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔(dān)任副組長。擔(dān)任副組長的醫(yī)師組人員負責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記； 擔(dān)任副組長的治療師組人員負責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記；擔(dān)任副組長的護理組人員負責(zé)護理組醫(yī)療安 全（不良）事件的上報和登記；小組成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組 醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記并參與科室醫(yī)療安全（不良

9、）事件管理活動。6 .護理質(zhì)量與安全管理組（1）小組職責(zé)：負責(zé)科室各項護理工作質(zhì)量的檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質(zhì) 量與安全。（2）小組人員設(shè)立和職責(zé)：組長：組長為護士長，在護理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)組織落實科室護理質(zhì)量與安全管 理工作及相關(guān)任務(wù)。成員：選取護理組部分人員擔(dān)任成員。負責(zé)協(xié)助組長進行護理質(zhì)量與安全的管理，記錄 相關(guān)資料。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方法遵循PDCA循環(huán)原理，P即計劃（Plan） ,D即實施（Do）,C即檢查（Check）, A即改進（Action ）。 P-計劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 指標及目標。D-實施：醫(yī)

10、療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己的職責(zé)和任務(wù)，按計劃要求在工作中認真 執(zhí)行，并落實到具體的人員。C-檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進措施、重新設(shè) 計流程，納入新的內(nèi)容，并試執(zhí)行。A-改進：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功的經(jīng)驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留的問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)測項目平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過 30天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復(fù)治療有效率、住院 患者康復(fù)功能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度

11、、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原則1 .嚴格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對象門診患者，特別是惡病質(zhì)患者不能收入住 院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。 診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進一步檢查再下診 斷。2 .簽署知情同意書入院時護士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同 意書。3 .醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好的溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢 查的意義和必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查， 主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要 求患方簽字。4 .保護患者隱私 醫(yī)師、治療師、護士、進修生、實習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查

12、、 治療、護理患者時應(yīng)嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情和隱私。5 .先評定后治療醫(yī)師、治療師和護士共同確立患者的主要功能障礙、 康復(fù)治療目標和治療方 案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、末（出院）3次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。6 .疑難病例討論 對疑難病、診斷不清和療效差的患者， 各治療組醫(yī)師必須和相關(guān)治療師一起， 在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時請相關(guān)科室會診。7 .安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年 等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患

13、方陪護不在時，必須由治療師親自接送。8 .崗前培訓(xùn) 對新進員工、研究生、進修生、實習(xí)生和住院醫(yī)師，各組組長應(yīng)先進行病歷書寫、 康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)的部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。9 .醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責(zé)質(zhì)控， 科室病歷質(zhì)控員負責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。10 .醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組。職責(zé)：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救和各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團結(jié)協(xié)作、及時正確應(yīng)急。 六、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定1 .接診制度門診醫(yī)師負責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開處方

14、和治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復(fù)方案，開醫(yī)囑，送交治療單和安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時間， 并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、 門診和休假不在病房時由住院總醫(yī) 師或值班醫(yī)師負責(zé)。2 .醫(yī)療安全制度 醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、 授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運動感覺障礙 患者必須在病歷中強調(diào)專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵 循醫(yī)院的三級查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護士共同制

15、定新入院和療效差患者的功能診斷、康復(fù)目標（出院目標） 、康復(fù)治療計劃。3 .交班制度 住院總醫(yī)師、各醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本 上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。（2）病情變化、治療方案變動交班。（3）因故臨時停止治療患者交班。（4）上述（2）、（3）項交班對象是主管治療師。4 .修訂醫(yī)囑制度 各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士和相 關(guān)治療師實施。5 .病情反饋制度 熟悉主管患者的病情，及時了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄，及時 將各種檢查報告向患者和上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者

16、，組織當(dāng)天評定，并修訂治療方案，于次日實施。6 .康復(fù)教育制度 醫(yī)師對出入院患者進行康復(fù)教育，交代出院注意事項。7.醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序 （1）專題講座日：每周至少 1次。（2）定期康復(fù)評定：每周 1次；各組住院1個 月和療效差的患者每周 1次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者 24小時內(nèi)評定；出 院患者，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責(zé)主持 （醫(yī)生因故不在病房時， 指定負責(zé)人）， 主管治療師負責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中。（3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時整改。8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。七、康復(fù)治療師

17、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定1 .組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、 護士共同制定患者的康復(fù)治療計劃 /方案，確定患者出 院目標。2 .治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送， 以防跌倒、骨折、 再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師的監(jiān)護下進行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復(fù)活動。3 .治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當(dāng) 日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。4 .交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。（2）因故臨時停止治療患者的交班。（3）治療方案變動的交班。5 .熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其他原因需修改治療方案，及 時跟主管醫(yī)生溝通， 待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當(dāng)天評定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實施。6 .患者因故要求臨時停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字。7.對出入院患者進行康復(fù)教育，交代出入院注意事項。8 .定期康復(fù)評定：每周1次；各組住院1個月和療效差的患者每周1次評定，具體時間根據(jù)情況