09蕁麻疹與血管性水腫匯總

1、蕁麻疹與血管性水腫 李鄰峰 北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科病例n男，19歲，心慌發(fā)熱n女，56歲，牛奶食物n女，30歲，Hpn女，60歲，特發(fā)性n男，43歲，藥物最終診斷？分類n自發(fā)性：急/慢/間斷n物理性n其他：接觸性/水源性/膽堿/運(yùn)動/綜合征建議分類n癥狀性n免疫性n非免疫性n物理性n特發(fā)性？癥狀性蕁麻疹癥狀性蕁麻疹n癥狀性蕁麻疹(symptomatic urticaria)指風(fēng)團(tuán)反應(yīng)不是一個單獨(dú)的疾病，而是另外一個基礎(chǔ)病的癥狀。這些疾病包括(1)自身免疫?。?2)腫瘤，如霍奇金淋巴瘤；(3)血液病，如白血病、真性紅細(xì)胞增多癥；(4)Loeffler綜合癥；（5）感染；（6）大皰??；（7）過敏性

2、紫癜等。要診斷蕁麻疹首先要排除癥狀性蕁麻疹。癥狀性蕁麻疹 n感染？ 病例發(fā)熱，發(fā)熱加心慌n自身免疫？ n大皰病n血液病 n過敏性紫癜等 免疫機(jī)制蕁麻疹n變態(tài)反應(yīng)性 n自身免疫性 n補(bǔ)體系統(tǒng)異常性 免疫性蕁麻疹與血管性水腫n變態(tài)反應(yīng)性 n 型變態(tài)反應(yīng)性 急性及慢性蕁麻疹，血管性 水腫，接觸性蕁麻疹，過敏性休克n 型變態(tài)反應(yīng)性 蕁麻疹性血管炎，血清病樣反應(yīng)n n 可能變態(tài)反應(yīng)性 物理性蕁麻疹 n自身免疫性 慢性特發(fā)性蕁麻疹 n補(bǔ)體系統(tǒng)異常性 C1INH缺陷性血管性水腫變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹與血管性水腫n又分為型變態(tài)反應(yīng)、型變態(tài)反應(yīng)及物理變態(tài)反應(yīng)三種n型變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹是IgE介導(dǎo)，常見。n 型變態(tài)反應(yīng)性

3、蕁麻疹多表現(xiàn)為蕁麻疹性血管炎。根據(jù)研究，蕁麻疹性血管炎約占慢性特發(fā)性蕁麻疹病人的10%左右。其預(yù)后及治療效果較差，應(yīng)引起注意，以免漏診。蕁麻疹性血管炎患者要注意查找潛在疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、混合性冷球蛋白血癥及低補(bǔ)體蕁麻疹血管炎綜合癥等，以及病毒性肝炎、炎癥性腸病等。型變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹與型變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹的區(qū)別n特異抗體（IgE、IgG,IgMn補(bǔ)體參與（無參與，血補(bǔ)體水平降低或正常n血清被動轉(zhuǎn)移試驗(yàn)n單一風(fēng)團(tuán)持續(xù)時間（24小時以內(nèi)超過24小時n紫癜（無，有）n尿改變（無，有）n病理（真皮淺層血管周圍炎，血管炎n色素沉著（無，有）自身免疫性蕁麻疹n包括兩種情況：n(1)患者血液中含

4、抗IgE的自身IgG抗體，可以與肥大細(xì)胞表面結(jié)合的IgE結(jié)合，誘發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒，引發(fā)風(fēng)團(tuán)；n(2)患者血液中有IgE Fc受體的自身IgG抗體，直接與高親合力IgE Fc受體結(jié)合，使肥大細(xì)胞脫顆粒。n臨床多表現(xiàn)為慢性蕁麻疹?？捎米泽w血清皮內(nèi)試驗(yàn)、組織胺釋放試驗(yàn)或免疫印記法診斷。環(huán)孢素、靜脈免疫球蛋白及透析療法對其有肯定療效。 非免疫機(jī)制蕁麻疹 n假性變態(tài)反應(yīng) n與花生四烯酸代謝異常有關(guān) 假性變態(tài)反應(yīng)n假性變態(tài)反應(yīng)多為組織胺釋放劑所致。n藥物，如右旋糖苷（dextran）、阿托品、嗎啡、奎寧、阿斯匹林、毛果蕓香堿、度冷丁、多粘菌素B、可待因、吐溫80、維生素B 1、筒箭毒堿及各種動物毒素；n食

5、物如魚、蝦、肉、蛋、蘑菇、草莓、茄子、竹筍、菠菜、蘋果、李子以及酵母、水楊酸、檸檬酸等食品添加劑等均可直接促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆?；蚝惺狗蚀蠹?xì)胞脫顆粒的物質(zhì)。n放射對比顯影劑(radiagraphic contrast media)也可引起組織胺釋放。能夠引起肥大細(xì)胞釋放組胺的物質(zhì)n免疫機(jī)制釋放制n 變應(yīng)原與變應(yīng)原特異IgEn 自身抗IgE抗體（IgG）n 自身抗IgE受體抗體n 補(bǔ)體n非免疫機(jī)制釋放劑n 刀豆蛋白An calcium inophoresn 神經(jīng)肽n 阿片類n 酶、藥物、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)n 物理因素，如光、熱、冷、壓力、振動ACE inhibitors 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制血管緊

6、張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑劑 (angiotensin-converting enzyme) 治療第一周出現(xiàn)，面頸消化道血管性治療第一周出現(xiàn)，面頸消化道血管性水腫水腫 contraindicated in patients with a prior history of idiopathic angioedema, her- editary angioedema, acquired C1INH deficiency IgE (-) , bradykinin accumulates 物理性蕁麻疹物理性蕁麻疹n物理性蕁麻疹指由物理因素引發(fā)的蕁麻疹，包括機(jī)械物理因素引起的蕁麻疹，如壓力性蕁麻疹、皮膚劃痕癥、震

7、動性蕁麻疹；溫度變化引起的蕁麻疹如冷性蕁麻疹、熱性蕁麻疹；光線引起的蕁麻疹如目光性蕁麻疹以及與運(yùn)動有關(guān)的運(yùn)動性蕁麻疹；應(yīng)激引起的腎上腺能蕁麻疹以及水引起的水源性蕁麻疹等，機(jī)制可能是變態(tài)反應(yīng)。n1 冷性蕁麻疹。主要與寒冷有關(guān)，分為遺傳性與獲得性兩種。獲得性者血清或IgE被動轉(zhuǎn)移試驗(yàn)陽性。遺傳性者主要表現(xiàn)為紅斑，血清被動轉(zhuǎn)移陰性；n2 膽堿能蕁麻疹。主要與運(yùn)動、受熱、緊張、熱飲等軀體溫度上升有關(guān)；n3 壓力性蕁麻疹：主要與壓力有關(guān)，局部受持續(xù)壓力后半小時6小時發(fā)生風(fēng)團(tuán)，與IgE關(guān)系不明；n4日光性蕁麻疹。與日曬有關(guān)，血清反應(yīng)可通過血清被動轉(zhuǎn)移；n5 皮膚劃痕癥。血中組織胺可升高，皮膚反應(yīng)可通過血清

8、或IgE被動轉(zhuǎn)移給正常人；n 6. 腎上腺能蕁麻疹。情緒緊張引起風(fēng)團(tuán)，與腎上腺素有關(guān)。n7 水源性水源性Aquagenic urticaria: Elevated serum histamine,hematologic disorders ?腎上腺能蕁麻疹腎上腺能蕁麻疹A(yù)drenergic urticaria風(fēng)團(tuán)白暈，情緒激動誘發(fā)風(fēng)團(tuán)白暈，情緒激動誘發(fā) wheal surrounded by a white halo that developed during emotional stress與花生四烯酸代謝異常有關(guān)的蕁麻疹n阿斯匹林及其它非甾體類抗炎藥可引起蕁麻疹，可能與花生四烯酸代謝異常有

9、關(guān)，不是變態(tài)反應(yīng)特發(fā)性蕁麻疹n 還有很多蕁麻疹目前仍無法查找病因，稱特發(fā)性蕁麻疹。nGreaves認(rèn)為在慢性特發(fā)性蕁麻疹患者中約小于5%左右的患者為食品添加劑引起；27%左右的患者為自身免疫性蕁麻疹。 血管性水腫n多與蕁麻疹并發(fā)。普通型發(fā)作期患者血清中補(bǔ)體水平正常。n血清補(bǔ)體水平降低，見于兩種情況，一種是抗原抗體復(fù)合物反應(yīng)激活并消耗補(bǔ)體，見于型變態(tài)反應(yīng)或其它原因?qū)е卵a(bǔ)體過度激活；n另外一種原因是C1抑制物缺陷導(dǎo)致的血管性水腫?；颊哐逯蠧1抑制物（C1 inhibitor, C1INH）缺乏或功能障礙引起。可分為獲得性及遺傳性兩種。由于C1抑制物缺乏，導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)過度活化，釋放炎癥介質(zhì)引發(fā)血管

10、性水腫?；?yàn)血C1抑制物降低或功能障礙。n獲得性C1INH缺陷主要由自身抗體引起，遺傳性者則為常染色體顯性遺傳，稱為遺傳性血管神經(jīng)性水腫（hereditary angioneurotic edema）又稱為Quincke Osler水腫，可危及生命。C1INH異常性獲得性血管性水腫與遺傳性血管性水腫的異同n獲得性(acquired)遺傳性(hereditary)n家族性（無，80%有）n發(fā)病原因（由于腫瘤或自身免疫導(dǎo)致后天C1INH破壞使補(bǔ)體過度激活；顯性遺傳，C1INH缺乏或功能障礙，導(dǎo)致補(bǔ)體過度活化）n伴發(fā)風(fēng)團(tuán)（無，無）n血清C1（低，正常）n血清C1INH（低，低或量雖正常但功能有障礙）

11、n血清C4（低，低）n抗C1INH自身抗體（陽性，陰性）n臨床表現(xiàn)（復(fù)發(fā)性、邊界清楚皮下非可凹性水腫，無紅斑及痛癢水腫可限局或累及整個肢體，相同）n預(yù)兆（局部麻或抽動數(shù)小時后發(fā)作，同左）n血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（禁忌，禁忌）n皮損持續(xù)時間（2472小時，同左）n呼吸道受累（有，受累）n消化道（腹部絞痛，腹脹、嘔吐、不能排氣等表現(xiàn)不伴發(fā)熱及外周血象升高，可有粘液水便，有）n尿潴留（有，有）n神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（有，有）n初發(fā)年齡（5060歲；多為幼年，青春期加重，也可青春期或更晚始發(fā)，50歲后減輕或逐漸消失）n誘因（微小創(chuàng)傷或溫度變化劇烈運(yùn)動、感染等，同左）n相關(guān)疾?。馨土觥⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨

12、髓瘤及其它癌瘤；無）n抗組織胺藥（無效，無效）n腎上腺糖皮質(zhì)激素（無效，無效）振動性血管性水腫振動性血管性水腫Vibralatory angioedemanseveral years exposure to vibration, AD? Elevated serum histaminen嚴(yán)重蕁麻疹nExercise nStinging Insect Allergy 過敏癥表現(xiàn)廣泛風(fēng)團(tuán) 呼吸困難 吞咽困難 胸部壓迫感、發(fā)緊噴嚏 聲嘶 自覺咽部有腫塊 查體咽、舌、面、唇腫脹 眩暈 自覺情況不好 發(fā)病率發(fā)病率 Soter (1999): college students 15-20% general

13、 practice 1-2% in patients 預(yù)后預(yù)后 50 例急性蕁麻疹患者，年齡例急性蕁麻疹患者，年齡3月月 88 歲，發(fā)病少于歲，發(fā)病少于7天天 : 43/50 Resolution developed within 2 weeks 5/50 within 3 months 2/50 persisted more than 1 year Outcome of urticaria 2 Chronic: 50% free of lesion within 1 year 20% more than 20 years How to prevent chronic? 中國蕁麻疹的病因和預(yù)后

14、分析蕁麻疹的病因和預(yù)后分析n目的：目的：通過對182例蕁麻疹患者的病因分析和隨訪，探討蕁麻疹患者的預(yù)后。n病例和方法：病例和方法：所有病例均為來自北京大學(xué)第三醫(yī)院2005年3月2006年8月皮膚科門診，經(jīng)本人診治并同意隨訪的蕁麻疹患者。通過問卷調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢查，常規(guī)治療，定期隨訪至2007年5月，觀察患者預(yù)后情況。結(jié)果：結(jié)果：n87.9%的患者完成隨訪，急性蕁麻疹隨訪時間為9-27月，慢性蕁麻疹隨訪時間為6-27月。n急性蕁麻疹患者中有54.7%能找到病因，其中感染和藥物各占36.6%和34.2%；n慢性蕁麻疹患者中有16.2%能找到病因，多與內(nèi)科系統(tǒng)疾病相關(guān)。n急性蕁麻疹的痊愈率81.7%，

15、18.3%的患者轉(zhuǎn)為慢性蕁麻疹；n慢性蕁麻疹的痊愈率為70.7%；慢性特發(fā)性蕁麻疹的痊愈率為71.1%。n病程越長，痊愈率越低。n急性蕁麻疹，不同年齡組患者的痊愈率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；慢性蕁麻疹則為年齡越高，痊愈率越低。診斷n臨床n檢查 病因治療1感染Hp retest at 4wks after treatStreptococciStaphyococciYersinia 治療治療n藥物nNSAIDnACEinhibitorsn甲狀腺H1組胺受體拮抗劑，一代？ start with one drug, low doses, taken on a regular basis; H2？if failed, change to another kind; if still failed, H1+H2doxepin, tricyclic antidepressant, Ketotifen Terbutaline (特布他林;博利康尼),a adrenergic agonist, +h1 treatment 2Stanozolol (康力龍)or sulfasalzine (柳氮磺吡啶）柳氮磺吡啶）in glucocorticoid de