子宮平滑肌瘤臨床路徑表單

1、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤(ICD10: D25 )行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)(ICD9CM-3: 68.39/68.49 )或行經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(ICD9CM-3:68.2904/68.2501)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年月日出院日期： 年月日標準住院日w 11天時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主 要 診 療 工 作詢問病史、體格檢查下達醫(yī)囑、開出各項檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷開始術(shù)前準備，連續(xù) 3 天實施各項實驗室檢 查和影像學檢查上級醫(yī)師查房及病 程記錄繼續(xù)術(shù)前準備三級醫(yī)師檢診進行

2、術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成術(shù)前準備下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：婦科常規(guī)護理婦科常規(guī)護理明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng) II 級護理 II 級護理腹子宮全/ 次全切除術(shù)普食普食或經(jīng)腹/ 腹腔鏡下子重宮肌瘤切除術(shù)陰道沖洗陰道上藥占術(shù)晨禁食水臨時醫(yī)囑：藥物（陰道上藥）醫(yī)術(shù)區(qū)備皮婦科檢杳囑靜脈取血陰道清潔度檢查交叉?zhèn)溲o脈采血 血常規(guī)+血型抗菌藥物皮試 尿常規(guī) 便生理鹽水10ml，皮試常規(guī)用 凝血功能 生化檢杳腸道準備留置尿管（術(shù)晨）陰道擦洗（術(shù)晨）碘伏

3、100ml,陰道擦洗用感染性疾病篩查心電圖胸部X光片超聲檢查（盆腔，必要 時上腹部：肝膽胰脾 腎）按入院流程做入院介紹靜脈抽血介紹術(shù)前準備內(nèi)容、目的和麻醉方式入院評估指導患者到相關(guān)科主室進行檢查并講明指導患者正確排痰方進行入院健康宣教各種檢查的目的法及床上排便法要講解陰道準備的目的及術(shù)前備皮、沐浴、更衣護方法術(shù)前健康宣教理術(shù)前陰道沖洗、上藥晚餐少量進食后禁食工水作腸道準備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無有，原因：1、2、無有，原因：1、2、無有，原因：1、2、護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第2-4日（手術(shù)當日）住院第

4、3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日是（術(shù)后第2日）完成手術(shù)治療醫(yī)師查房及病程記錄醫(yī)師查房及病程記錄 24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄抗菌藥物治療、預防抗困藥物治療、預防感主要感染染完成術(shù)后病程記錄診療必要時切口換藥必要時切口換藥術(shù)后查房工作復查血常規(guī)向患者家屬交待術(shù)后注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：按子宮全切除術(shù)后護理 I級護理 I級護理重 I級護理流食半流食占禁食水 留置尿官接無菌引會陰擦洗點、流袋臨時醫(yī)囑：抗菌藥物治療醫(yī)碘伏會陰擦洗留置尿管必要時補液囑抗菌藥物治療如留置引流管，接袋計臨時醫(yī)囑：量補液拔除尿管（留置48小記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：時者）生命體征監(jiān)測，必要時 心電監(jiān)護抗菌藥物治

5、療補液止血藥物（必要時）血常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）尿常規(guī)檢查（必要時）必要時查電解質(zhì)靜脈取血止血藥物（必要時）拔除尿管（留置 24 小時者）切口中換藥復查血常規(guī)主 要 護 理 工 作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準備術(shù)畢回病房，交接患者， 子解麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進行治療隨時觀察患者情況術(shù)后6小時翻身手術(shù)后心理與生活護理晨晚間護理、夜間巡視保持尿管通暢，觀察 尿色、尿量并記錄會陰擦洗保持外陰清 潔取半臥位并告知患者 半臥位的好處指導并協(xié)助患者按時 床上翻身及下肢的屈 膝運動，鼓勵下地活 動術(shù)后健康教育拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導 了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理、夜間巡視術(shù)后飲食指導協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視病情變異記錄無有，原因1、2、無有，原因1、2、無有，原因1、2、護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第9-11日（術(shù)后7日）主要診醫(yī)師查房停預防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物必要時切口換藥檢查切口愈合情況與拆線確定患者出院日期向患者交代出院注意事項及復查日期療通知出院處工開具出院診斷書作完成出院記錄重長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：占 II-III級護理 通知出院點普食醫(yī)囑必要時會陰擦洗必要時抗菌藥物治療主術(shù)后飲食指導協(xié)助