肝硬化失代償期患者的護(hù)理教學(xué)查房

1、肝硬化失代償期患者的護(hù)理教學(xué)查房一、 模擬情景名稱：一例肝硬化失代償期患者的護(hù)理教學(xué)查房二、 場(chǎng)所：消化二科治療室三、 教學(xué)對(duì)象：全體護(hù)士四、 教學(xué)目的能夠闡述肝硬化失代償期患者臨床表現(xiàn)。能夠說出肝硬化失代償期患者的護(hù)理重點(diǎn)。 能夠使用肝硬化相關(guān)護(hù)理知識(shí)于臨床實(shí)踐中。五、 課前準(zhǔn)備1、床邊查看患者2、查閱患者病歷資料3、通知學(xué)生進(jìn)行肝硬化相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)4、查閱肝硬化的相關(guān)知識(shí)六、 活動(dòng)安排教員匯報(bào)病例介紹：患者，男， 85 歲，漢族，主因發(fā)現(xiàn)肝硬化4 年，嘔血 3 天于 9 月13 日急診平車入院，入院后查體：貧血面容，腹稍膨隆，胃鏡示：食管靜脈曲張， B 超示：肝硬化、脾大、脾靜脈內(nèi)徑增粗，

2、腹水（少中量）； CT 示：肝硬化、脾大。伴食管下段、胃底及脾門周圍靜脈曲張，中量腹水。凝血酶原時(shí)間 19.5S （ 11-15 ），白蛋白 32.4g/l（ 40-55 ）；血紅蛋白 71g/l （ 130-175 ），現(xiàn)病史：患者于 2010 年體 檢 B 超發(fā)現(xiàn)肝硬化，未行特殊治療，之后逐漸出現(xiàn)腹脹癥狀，亦未行特殊治療， 3 天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大量嘔血量約 600ml ，為進(jìn) 一步治療轉(zhuǎn)入我院。既往史：飲酒史 30 余， 2009 年曾患“膽結(jié)石” 行膽囊切除術(shù)，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，初步診斷為上消化道出血、肝硬化失代償期、膽囊切除術(shù)后。給予保肝、抑酸、降門

3、脈壓、抗炎、對(duì)癥支持治療。9月 14日，患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，9 未訴出血。 9 月 15 日，患者出現(xiàn)高熱，最高 38.6 ，遵醫(yī)囑給予比阿培南靜脈輸入；9 月 16 日 0 點(diǎn)，患 者血壓 90/49mmhg 急查血常規(guī)示血紅蛋白62g/l ，遵醫(yī)囑給予懸浮紅細(xì)胞 2u 普通冰凍血漿 180ml 靜脈輸入，患者升至 105/53mmhg 9 月 18 日各項(xiàng)檢查示患者活動(dòng)性出血基本停止，停用“生長(zhǎng)抑素、埃索美拉唑”，給予保肝、補(bǔ)蛋白、抗炎等對(duì)癥支持治療；9月21日患者精神好轉(zhuǎn)，體溫正常，停止抗生素治療。9 月 22 日（最近一次）凝血酶原時(shí)間16.8S ，白蛋白 35.3g/l ;

4、血紅蛋白 88g/l ，9 月 23 日患者訴大便次數(shù)月約10 次，基本為黃色糊狀便，估計(jì)與胃腸道淤血、菌群失調(diào)有關(guān)，行調(diào)節(jié)腸道菌群治療，查大便涂片及大便細(xì)菌培養(yǎng)。韓國(guó)宏教授查房指出患者目前病情穩(wěn)定，但年齡大，可進(jìn)一步內(nèi)科保守治療，也可內(nèi)鏡或行TIPS 術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后差，家屬待商議。擬討論問題：1、肝硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？2、對(duì)于肝硬化患者，護(hù)理的重點(diǎn)是什么？精選資料，歡迎下載3、該患者存在哪些護(hù)理問題，應(yīng)該米取什么措施?肝硬化相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。常見病因有病毒性肝炎（乙、丙、丁型病毒感染） 、酒精中毒、遺傳和代謝疾病、

5、膽汁淤積、循環(huán)障礙、工業(yè)毒物或藥物、免疫紊亂等。一、主要臨床表現(xiàn)代償期 無(wú)癥狀者占 30% 40% 其他一部分患者癥狀缺乏特異性。失代償期主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。（1）肝功能減退表現(xiàn)1、全身癥狀和體征：一般情況較差，疲倦，乏力、精神不振；營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦、皮膚干燥粗糙等。2、消化道癥狀：食欲減退為最常見癥狀?；颊呶肥?，進(jìn)食后上腹飽脹，有時(shí)伴有惡心、嘔吐，稍進(jìn)油膩食物易引起腹瀉。上述癥狀的出現(xiàn)與 胃腸道淤血水腫、消化吸收功能紊亂有關(guān)。3 、出血傾向與貧血。由于肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加，導(dǎo)致凝血功能障礙，常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃

6、腸道出血等傾向，女性常有月經(jīng)過多。由于營(yíng)養(yǎng)不良，腸道吸收障礙、 胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)等因素，病人可有不同程度的貧血。4、內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)為雌激素增多，雄激素減少。（2）門靜脈高壓癥三大臨床表現(xiàn)1、脾大。2、側(cè)枝循環(huán)的建立和開放。臨床上重要的側(cè)枝循環(huán)有食管下段和胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔核形成3、腹水 是本病最突出的臨床表現(xiàn)。二、治療原則（ 1） 一般治療休息，不宜過累，營(yíng)養(yǎng)支持。（ 2） 藥物治療1、抗纖維化藥物。2、保護(hù)肝細(xì)胞的藥物。（3）腹水的治療1、限制水、鈉攝入。 2、應(yīng)用利尿劑：以聯(lián)合、間歇、交替應(yīng)用為原則。3、 腹腔穿刺放液，一般放液不宜超過4000-6000 ml 。4、 提高血

7、漿膠體滲透壓。5、腹水濃縮回輸。（4）食管 -胃底靜脈破裂出血的治療1 、臥床休息，觀察血壓及脈率。 2、糾正低血容量性休克。3、急性出血的藥物治療：加壓素：如垂體后葉素 生長(zhǎng)抑素：如施他寧、善寧。4、三腔管壓迫止血。精選資料，歡迎下載5、內(nèi)鏡下治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈圈套術(shù)和硬化劑注射療法。6 、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)。7 、外科手術(shù)：如經(jīng)非手術(shù)治療仍不能止血時(shí)，可考慮手術(shù)治療。8 、預(yù)防再出血的藥物治療：如普萘洛爾（心得安）等。(5) 肝腎綜合征的治療(6) 繼發(fā)感染的治療。(7) 脾功能亢進(jìn)的治療最有效的治療是脾切除術(shù)。(8) 肝移植。三、護(hù)理重點(diǎn)( 1) 一般護(hù)理1.注意休息，避免過

8、度勞累，有充足的睡眠及保持良好的精神狀態(tài)，肝功不良時(shí)應(yīng)臥床休息。2.合理營(yíng)養(yǎng)，飲食多樣化，補(bǔ)充維生素A B C D E 及蛋白質(zhì)，限制動(dòng)物脂肪。禁用損害肝臟的藥物。3.預(yù)防感染：注意個(gè)人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生，以防止腸道感染，病房嚴(yán)格消毒隔離，防止肺部感染及交叉感染。( 2) 密切觀察病情變化1. 出血傾向：注意觀察有無(wú)鼻衄、牙齦出血，皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜。2. 黃疸：觀察皮膚、粘膜及鞏膜有無(wú)黃染，尿色有無(wú)變化，如出現(xiàn)黃疸，則病情有加重趨勢(shì)。3. 觀察有無(wú)并發(fā)癥征兆： 上消化道出血注意觀察血壓、脈搏變化、嘔吐物及糞便顏色。 肝性腦病的先兆 觀察有無(wú)性格和行為改變，煩躁不安、撲翼樣震顫等。其他：觀察

9、有無(wú)腹痛、發(fā)熱等腹膜炎癥狀及腹脹、尿少、腎功不全癥狀。(3)腹水患者的護(hù)理1.大量腹水而致呼吸困難者可給予半臥位，增加其肺活量，減輕其呼吸困難。2.限制鈉鹽攝入，按病情給予低鹽或無(wú)鹽飲食。3.預(yù)防壓瘡發(fā)生：保持床鋪干燥、平整，使用海綿墊或氣墊，緩沖對(duì)水腫部位的壓力，適當(dāng)抬高下肢，勤翻身，受壓部位給予減壓貼貼敷。4.記錄 24h 出入量，每周測(cè)量腹圍和體重，掌握腹水消退情況。5.觀察利尿效果及電解質(zhì)紊亂：如長(zhǎng)期使用雙氫克尿塞、速尿者觀察有無(wú)低鉀、低鈉癥狀，長(zhǎng)期使用安體舒通、安苯喋啶者觀察有無(wú)高鉀的表現(xiàn)。(4) 上消化道出血患者的護(hù)理1、消除恐懼心理，做好緊急處理。 囑患者絕對(duì)臥床休息，保持安靜，

10、加以安慰，使患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，注意保暖。迅速建立靜脈通道，配血，對(duì)肝昏迷患者宜用鮮血，防止誘發(fā)肝昏迷。準(zhǔn)備急救藥品、器材及三腔二囊管。 采用適當(dāng)?shù)闹寡胧罕}水加去甲腎上腺素口服，凝血酶加入牛奶口服，冰鹽水洗胃，三腔管壓迫止血。2 、密切觀察病情變化：精選資料，歡迎下載觀察嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，正確估計(jì)出血量：a. 輕度出血：出血量 500ml ，表現(xiàn)為頭暈、畏寒、皮膚蒼白。b. 中度出血：出血量800? 1000ml ，表現(xiàn)為口渴、尿少、眩暈。c. 重度出血：出血量 1500ml ，表現(xiàn)為出冷汗、意識(shí)模糊、血壓下降。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸變化。觀察神志狀態(tài)，每小時(shí)尿量及肢體

11、溫度、濕度、皮膚顏色等癥狀,有無(wú)出血性休克。嚴(yán)密觀察止血效果，判斷出血是否停止，如癥狀好轉(zhuǎn)、血壓脈搏穩(wěn)定、大便顏色逐漸轉(zhuǎn)黃；若反復(fù)嘔血、便血，排便次數(shù)增加，休克無(wú)好轉(zhuǎn)，說明有繼續(xù)出血。密切觀察患者意識(shí)狀況，有無(wú)肝昏迷發(fā)生。四、健康指導(dǎo)1.保持心情開朗，情緒平穩(wěn)，經(jīng)常臥床休息，適當(dāng)散步，避免緊張、勞累及2.3.4.5.情緒波動(dòng)。改變不良衛(wèi)生習(xí)慣，講究衛(wèi)生，注意預(yù)防感冒及其他部位感染。嚴(yán)格控制飲食。保持大便通暢，減少腸道對(duì)毒素的吸收。堅(jiān)持按醫(yī)生囑咐服藥，不隨意增加利尿藥劑量，不亂服用對(duì)肝臟有損 害的藥物。6.出現(xiàn)性格行為異常、嗜睡等肝昏迷表現(xiàn)或嘔血、黑便時(shí)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。那么根據(jù)該患者的病歷資

12、料，9 月 13 日入院時(shí)可以存在那些護(hù)理問題呢？P1：潛在并發(fā)癥：上消化道出血與肝硬化引起的門靜脈高壓有關(guān)。P2: 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者咼齡，營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。P3: 有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)與患者禁食水，無(wú)法自行刷牙有關(guān)。P4: 有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降，門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素有關(guān)。采取相應(yīng)的護(hù)理措施1、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，測(cè)量并記錄患者生命體征，觀察有無(wú)出血傾向：注意觀察有無(wú)鼻衄、牙齦出血，皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜。給予抑酸、降門脈壓、輸血對(duì)癥支持治療。2、患者系 85 歲高齡，營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期臥床，皮膚干燥，消瘦，為壓瘡高發(fā)人群，入院諾頓評(píng)分 15 分，給予減壓貼貼敷骶尾部，備翻身枕，協(xié)助翻身 2小時(shí) 1 次，每班交接并記錄患者皮膚情況。3、口腔護(hù)理 2/日，觀察口腔黏膜變化情況。4、注意保暖和個(gè)人衛(wèi)生，遵醫(yī)囑使用抗生素。效果評(píng)價(jià)1、患者活動(dòng)性出血停止2、患者未發(fā)生壓瘡。3、口腔黏膜完整，患者從禁食水已過度到全流食。4、患者出現(xiàn)高熱給予對(duì)癥處理后，現(xiàn)體溫正?！，F(xiàn)在護(hù)理問題1、體液過多肝功能減退、門靜脈高壓引起的鈉水潴留有關(guān)精選資料，歡迎下載2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門脈高壓引起的食欲減退、 消化和和吸收障礙有關(guān)。查房小結(jié)肝硬化是一種以肝組織