中國人體器官捐獻登記表

1、中國人體器官捐獻登記表省份：編號：姓名性別出生年月國籍民族籍貫住址證件類型身份證口 護照口 其它證件號碼學(xué)歷職業(yè)住宅電話手機郵編E-mail血型ADB O AB RH-口親屬姓名 1關(guān)系證件號碼住址住宅電話手機親屬姓名 2關(guān)系證件號碼住址住宅電話手機捐獻者生前未表示不冋意無償捐獻器官，我們已閱讀以上聲明及相關(guān)法律法規(guī)，冋意并完全代表捐獻者作出死后無償捐獻：腎臟口肝臟口心臟口肺臟口胰腺口脾臟口小腸口其他（）（用 " 選擇，可選多項），用于臨床、教學(xué)和科學(xué)研究。親屬簽名：（與扌冃獻者關(guān)系：）年月日注：親屬是指捐獻者的配偶、成年子女、父母。登記單位：_ 登記人：_ 登記時間：_精選資料，歡

2、迎下載編號：_中國人體器官捐獻志愿書我已了解器官捐獻的基本知識和有關(guān)政策法規(guī)。捐獻器官能夠挽救他人生命，是人生價值的最高境界，體現(xiàn)的是人道、博愛、奉獻的崇高品德。我志愿在身故后無償捐獻器官，以挽救他人生命，為社會做出貢獻。我將真實準(zhǔn)確的提供并填寫個人的信息和有關(guān)資料，并承諾，在我有關(guān)信息發(fā)生變更時、個人意愿發(fā)生變化時，我會及時告知登記機構(gòu)。我的相關(guān)信息：姓名： _證件類型：_證件號碼：_聯(lián)系地址：_聯(lián)系電話：_E-mail :_我志愿捐獻：腎臟口肝臟口心臟口肺臟口胰腺口脾臟口小腸口其他()簽名：時間：年月日精選資料，歡迎下載秘密編號： _山東省遺體捐獻申請登記表申請人： _聯(lián)系方式： _登記機

3、構(gòu)： _單位地址： _聯(lián)系方式： _經(jīng)辦人： _接受單位： _單位地址： _聯(lián)系方式： _負責(zé)人： _山東省紅十字會印制精選資料，歡迎下載遺體捐獻同意書我自愿將自己的遺體無償?shù)鼐璜I給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，為祖國醫(yī)學(xué)教育和提高疾病防治工作水平，貢獻自己最后一份力量。請親屬遵照我的意愿，支持執(zhí)行人辦理有關(guān)手續(xù)。此致敬禮申請人簽名：年月日【申請人信息】身份證復(fù)印件正面身份證復(fù)印件反面工作單位或居住地的居（村）民委員會名稱:聯(lián)系方式：職業(yè)：籍貫：健康狀況：（如患疾病，請注明）精選資料，歡迎下載【捐獻意愿】（請在選項框“ ”內(nèi)打“ / 和 “X”）1、遺體接受單位：_2、 遺體捐獻用于：醫(yī)學(xué)教育口醫(yī)學(xué)科研口臨床醫(yī)療口3、 捐獻遺體：整體或部分口（請注明另行捐獻器官或組織的名稱：腎臟口肝臟口心臟口肺臟口胰腺口脾臟口小腸口角膜口其他）4、 遺體捐獻時是否留遺發(fā)作紀(jì)念：是口否口5、 遺體使用后是否留骨灰：是口否口6、遺體捐獻可委托以下人員為執(zhí)行人：（ 1）近親屬（父母、配偶、成年子女、法定監(jiān)護人）（ 2）關(guān)系密切的親友（ 3）工作單位、居委會、村委會、養(yǎng)老機構(gòu)（ 4）其他有關(guān)單位執(zhí)行人與捐獻者性別年齡聯(lián)系方式姓名關(guān)系7、備注： _精選資料，歡迎下載【執(zhí)行人意見】執(zhí)行人：年月日【變更記錄】經(jīng)辦人：年月日【撤銷記錄】經(jīng)辦人：年月日【接受記錄】接受時間；年 月 日接受地點：接受單位：接受人簽名