炎性腸病性關(guān)節(jié)炎相關(guān)鞏膜炎

1、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎相關(guān)鞏膜炎作者:日期:炎性腸病性關(guān)節(jié)炎相關(guān)鞏膜炎是 Crohn?。–rohn disease , CD和潰瘍 性結(jié)腸?。╱lcerative colitis , UC為統(tǒng)稱，是特發(fā)性慢性炎癥性腸病，是一 類有別于病因明確的炎癥性腸病可伴有周圍關(guān)節(jié)炎和脊柱病變CD是一種慢性、局灶性、不對稱和胃腸道穿壁性肉芽月中性炎癥， 可發(fā)生于消化道的任何部分，最 常受累的部位是回腸末端和盲腸。UC是發(fā)生于結(jié)腸的彌漫性、連續(xù)性黏膜層和 黏膜下層的慢性淺表性炎癥，以直腸和乙狀結(jié)腸多見。炎性腸病性關(guān)節(jié)炎相關(guān)鞏膜炎流行病學(xué)CD?口 UC有相同的流行病學(xué)特征，兩者難以區(qū)分。每 10萬人中有23人患 CD

2、男性高于女性每10萬人中有27人患UC女性多于男性。兩病的第1個 發(fā)病高峰在1230歲，第2個發(fā)病高峰在50歲左右 舊D可見于所有民族，常見 于北歐和北美人，尤以北歐移民的猶太人患病率最高。 中國少見，比歐美人發(fā)病 率低且病情一般較輕。20%勺CD患者出現(xiàn)周圍關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)10%勺UC患者常有 其他的腸外臨床表現(xiàn)。兩病通常在 2540歲開始發(fā)病，男女發(fā)病率大致相似。 10%勺CD或UC患者有既骼關(guān)節(jié)炎，男性高于女性，此型關(guān)節(jié)炎患者的50%-70%HLA-B2為陽性，說明兩者密切相關(guān)。兩者流行病學(xué)的惟一差別是吸煙，80%的CD病人為吸煙者，而80%勺UC為非吸煙者。舊D在同一家族中發(fā)病率較高， 在

3、不同種族間發(fā)病率也有差異。炎性腸病性關(guān)節(jié)炎相關(guān)鞏膜炎病因病人循環(huán)的淋巴細(xì)胞缺乏確切的病因，是造成認(rèn)識 舊D發(fā)病機(jī)制上的差 距一致認(rèn)為兩病的發(fā)病涉及免疫異常屬于自身免疫性疾病， 或變態(tài)反應(yīng)及遺傳因 素有關(guān)。感染、神經(jīng)精神因素等在發(fā)病中的地位尚難肯定。炎性腸病性關(guān)節(jié)炎相關(guān)鞏膜炎發(fā)病機(jī)制公認(rèn)的觀點(diǎn)是舊D存在著“免疫負(fù)調(diào)節(jié)（downregulation ） ”障礙，通 過影響胃腸道區(qū)分外來的和自身抗原的能力， 和（或）影響胃腸道黏膜免疫反應(yīng) 障礙致病。研究證實(shí)，病人血清中存在抗結(jié)腸抗體，對自體和同種結(jié)腸上皮細(xì)胞 出現(xiàn)反應(yīng)。約半數(shù)患者血清中存在著抗大腸抗體或循環(huán)免疫復(fù)合物（ CIC）,當(dāng)患者耐受性降低時

4、，引起結(jié)腸黏膜損害。病人循環(huán)的淋巴細(xì)胞對自體或同種胎兒 結(jié)腸上皮有細(xì)胞毒作用激活 K細(xì)胞釋放淋巴因子，起到殺傷作用兩病多有腸外損 害，如關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎用糖皮質(zhì)激素可緩解病情。這些都說明舊D的發(fā)生可和 自身免疫反應(yīng)有關(guān)在舊D活動期，病變腸黏膜組織中嗜酸性細(xì)胞增多肥大細(xì)胞顆粒及組胺 升高，同時激活內(nèi)皮細(xì)胞的激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，發(fā)生微循環(huán)改變，引起血管 通透性增加，腸壁充血水月中，平滑肌痙攣，黏膜發(fā)生糜爛與潰瘍等而發(fā)病。舊D的臨床表現(xiàn)與病理變化和腸感染性疾病相似，但至今仍未找出致病的病 原體。有人提出神經(jīng)精神因素是 舊D的病因或誘發(fā)因素，但臨床資料說明 舊D 有精神異?；騽?chuàng)傷史者，并不比一般人群

5、多見。臨床表現(xiàn)伴隨疾病結(jié)腸炎1.眼部表現(xiàn) 據(jù)報道，炎性腸病出現(xiàn)眼病表現(xiàn)的發(fā)生率為 1.9%11.8%。 最常見的眼部表現(xiàn)是鞏膜外層炎、 前葡萄膜炎角膜炎和鞏膜炎。伴有關(guān)節(jié)炎和其 他腸外病變?nèi)缲氀?、皮膚損傷、肝疾病口腔潰瘍的CD或UC更易于罹患眼病。如 在CD患者，伴有結(jié)腸炎或回結(jié)腸炎的患者比僅有小腸病變的患者更易于發(fā)生眼 病。眼病可在腸病之前發(fā)生，但多數(shù)是在結(jié)腸炎惡化時出現(xiàn)有效的腸病治療可改 善眼和全身病變的預(yù)后，因此有眼征和胃腸道癥狀的患者必須確定出胃腸道疾病 的性質(zhì)眼科醫(yī)生可能是第1個診斷出舊D的(1)鞏膜炎：據(jù)報道舊D的鞏膜炎發(fā)生率為2.06%9.67%,有腸外病 變的患者比無腸外病變的

6、患者發(fā)生鞏膜炎更多見。鞏膜炎可發(fā)生在腸病之前，但 常見在腸病發(fā)生幾年后，尤其是腸病的活動期發(fā)生。舊D性鞏膜炎易復(fù)發(fā)，可發(fā)生包括壞死性前鞏膜炎在內(nèi)的各種類型的鞏膜炎根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，鞏膜炎和鞏膜外層炎的發(fā)生與UC無關(guān)聯(lián)，因此是否出現(xiàn)這些眼病是區(qū)分 CD和UC的鑒別點(diǎn) 之一'o(2)鞏膜外層炎：IBD發(fā)生鞏膜外層炎常見。UC出現(xiàn)鞏膜外層炎是一個 將診斷改為CD的極好證據(jù)，因?yàn)槎嗄昱R床觀察發(fā)現(xiàn)鞏膜外層炎僅和 CD有關(guān)。雖 然鞏膜外層炎可發(fā)生在腸病之前，但在腸病幾年后發(fā)生更為多見，特別在腸道疾 病惡化期間發(fā)生 舊D有關(guān)節(jié)炎和其他腸外表現(xiàn)者發(fā)生鞏膜外層炎更常見。(3)前葡萄膜炎：通常前葡萄膜炎是

7、復(fù)發(fā)性和非肉芽月中性的，伴有白色 細(xì)粒狀的KP中度前房細(xì)胞滲出，可在腸病的任何時期出現(xiàn)。與關(guān)節(jié)炎特別是脊 柱炎的出現(xiàn)密切相關(guān)。在前葡萄膜炎的各種鑒別診斷中，必須考慮到舊D。IBD性角膜炎尤其是在CD患者容易發(fā)生其特征為因急性炎癥出現(xiàn)角膜邊緣部上皮下 小圓形灰色浸潤，或瘢痕引起角膜邊緣上皮下結(jié)節(jié)性斑翳。2.非眼部表現(xiàn) 以胃腸道和關(guān)節(jié)病變最常見。CD患者的胃腸道癥狀有因痙攣 便秘、部分或完全性腸梗阻引起的臍周腹右下 1/4絞痛，并伴有腹瀉、惡心、嘔 吐、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕若潰瘍病變穿孔至腸外組織或器官，可形成瘦管。 UC患者為下腹或腹左下1/4痙攣性疼痛，較輕，有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律。

8、 因炎癥刺激使腸蠕動增加及腸腔水、 鈉吸收障礙，可產(chǎn)生脫水和電解質(zhì)失衡的復(fù) 發(fā)性黏液膿血性腹瀉。兩病的周圍關(guān)節(jié)炎在腸道疾病發(fā)作 6個月至幾年后，偶爾也可在結(jié)腸炎 之前發(fā)生或同時發(fā)生。一般急性發(fā)作，常為不對稱形式，侵及1個或幾個大關(guān)節(jié) 最常受累的是膝踝等負(fù)重關(guān)節(jié)表現(xiàn)月中脹、 紅斑滑膜液分析呈炎癥性，通常可在幾 周內(nèi)痊愈不留后遺癥其他可能侵及的關(guān)節(jié)有末端指間、肘、肩和腕關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)炎常出現(xiàn)在腸道炎癥嚴(yán)重、范圍廣泛的患者。針對腸道炎癥的治療，一般對關(guān)節(jié)炎 也有效隨著腸道病變的功能恢復(fù)而減輕。關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在侵及結(jié)腸的UC患者比孤立的直腸病變多見，CD侵及結(jié)腸比單純小腸病變者更多見。這種關(guān)節(jié)炎不破壞 關(guān)節(jié)，

9、類風(fēng)濕因子(RF)陰性皮膚黏膜病變包括見于CD的口腔潰瘍，舊D的炎性皮膚疾患，如壞疽性膿皮病和結(jié)節(jié)性紅斑，與結(jié)腸病變的活動性有關(guān)，有 時皮膚病變可在結(jié)腸炎癥狀之前出現(xiàn)。 結(jié)節(jié)性紅斑表現(xiàn)為疼痛、皮膚敏感的紅斑 樣或紫色結(jié)節(jié)，最常見于腿部，病變呈多發(fā)性，可發(fā)生于任何肢體。輕微的創(chuàng)傷 可誘發(fā)炎性腸病性關(guān)節(jié)炎相關(guān)鞏膜炎。壞疽性膿皮病比較嚴(yán)重可出現(xiàn)壞死性潰瘍，有時其病程與腸道炎癥不相一致。 典型病變發(fā)生于下肢，但也可見于身體任 何部位偶見于手術(shù)切口。病人其他的全身性表現(xiàn)，包括失血或失蛋白引起的貧血、肝、膽并發(fā)癥 （如膽鹽吸收不良的膽結(jié)石、繼發(fā)性營養(yǎng)不良、糖皮質(zhì)激素治療或從深靜脈高營 養(yǎng)液補(bǔ)充過多的碳水化

10、合物所致的肝臟脂肪變性、膽管炎和肝功能異常）血栓性 靜脈炎等。生殖泌尿系異常如腎結(jié)石是舊D的常見表現(xiàn)因脂肪瀉使草酸鹽和草酸 鈣結(jié)合引起CD形成的瘦管常有膀胱瘦，炎癥性包塊機(jī)械性壓迫導(dǎo)致輸尿管阻塞 等。IBD患者還可發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨軟化等代謝性骨病。并發(fā)癥少見的有結(jié)膜炎、黃斑水月中、漿液性視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜浸潤、眼眶假 瘤、眼外肌麻痹球后視神經(jīng)炎、視盤炎、眼眶蜂窩織炎和眼外肌炎等。診斷舊D沒有一個能以病征就可以確診的臨床內(nèi)鏡和組織學(xué)特征，因此，醫(yī) 生必須全面考慮臨床資料和病情演變。CD的診斷可根據(jù)臨床癥狀和體征，結(jié)合 X線變化特征，如腸狹窄節(jié)段刺 激征和急速跳躍區(qū)的出現(xiàn)等。結(jié)腸鏡有助于對結(jié)腸受累

11、的病變的診斷， 組織活檢 可顯示穿壁性炎癥和肉芽月中形成排除感染、 寄生蟲、贅生物等病因，出現(xiàn)結(jié)腸炎 表現(xiàn)的患者可診斷為UG舊D的疾病分類學(xué)依靠臨床描述、內(nèi)鏡檢查和組織學(xué)標(biāo) 準(zhǔn)。檢查 放射學(xué)檢查1.IBD可有貧血、白細(xì)胞升高、ES田曾快，RF和抗核抗體（ANA陰性2.病理學(xué)檢查對炎性腸病性關(guān)節(jié)炎相關(guān)鞏膜炎出現(xiàn)的皮膚及黏膜病變 不宜活檢，否則可造成局部皮膚或黏膜的破損和潰瘍形成以上病變多由小血管炎 引起。其它輔助檢查1 .放射學(xué)檢查 受累的關(guān)節(jié)僅顯示輕度的破壞征象，如囊月中樣變化、關(guān)節(jié) 腔變窄和骨侵蝕。腸X線的特征性變化有結(jié)腸袋消失、受累腸段黏膜呈毛刷狀或 小鋸齒緣、大潰瘍和假息肉。2 .臨床消

12、化內(nèi)鏡檢查 可以明確消化道黏膜病變情況，估計病情直腸鏡檢 查發(fā)現(xiàn)黏膜水月中、變脆、潰瘍并附有黏液膿性分泌物。治療環(huán)磷酰胺舊D性彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素同時利于UC和CD的病情緩解，但不可用于維持治療，因?yàn)樵擃愃幬锊荒芊乐鼓c病的復(fù)發(fā)一 般用潑尼松4060mg分次口服，待病情緩解后遞減藥量，維持半年以上病情嚴(yán) 重者可用氫化可的松(hydrocortisone ) 200300m©地塞米松 (dexamethasone) 10mm大靜脈滴注，病情緩解后改為潑尼松口服。病變以左 半結(jié)腸為主者可保留灌腸。出現(xiàn)壞死性前鞏膜炎或慢性反復(fù)發(fā)作的腸病患者，應(yīng)加用免疫抑制劑，選用硫口坐抑吟

13、(azathioprine ) , 2mg/ (kg?d),分次口服， 療程1年，可使病情改善和緩解。若無效，可給予環(huán)磷酰胺( CTX , 12mg/ (kg?d),但要注意藥物的毒副作用。通常在維持使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上用免 疫抑制劑聯(lián)合治療，可減少2藥的劑量和副作用。有前葡萄膜炎者應(yīng)充分散瞳。對舊D的治療取決于腸道受累的范圍和程度，必須適當(dāng)考慮整個臨床情 況和疾病的慢性特征進(jìn)行治療。兩病在治療的許多方面有重疊但一個基本的差別 是UCfi!過去除結(jié)腸或所有的2腸黏膜而得到愈合而CDS法通過手術(shù)治愈在手術(shù)切除受累的腸段之后，仍有不可預(yù)知的復(fù)發(fā)傾向。水楊酸柳氮磺胺口比噬(salicylazosu

14、lfapyridine , SASP為首選藥物。本 藥在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌分解為5-氨基水楊酸(5-ASA)與磺胺叱噬，可消除腸道的炎癥。 發(fā)作期46g/d分4次口服；病情緩解后改為2g/d,分次口服，維持12年。 由于5-ASA是SASP勺活性部分5-ASA緩釋劑能使藥物在腸道內(nèi)緩慢釋放，保持 腸內(nèi)有效濃度，效果較好病變限于直腸、乙狀結(jié)腸者可用5-ASA 12g灌腸，1次/d或5-ASA,肛栓500mg 23次/d。 SASP勺副作用有惡心、嘔吐、皮疹、 白細(xì)胞減少、溶血反應(yīng)、葉酸缺乏及過敏反應(yīng)等。舊D患者應(yīng)用NSAID必須小心, 因?yàn)樵谥委熽P(guān)節(jié)炎的同時會加劇腸道炎癥。類似于強(qiáng)直性脊柱炎的吸骼關(guān)節(jié)炎通常在腸病之前發(fā)生， 一般獨(dú)立發(fā)展