上消化道出血醫(yī)學醫(yī)藥ppt課件

1、LOGO肝硬化失代償合并上消化道大出血肝硬化失代償合并上消化道大出血 病例討論中秋節(jié)高興！中秋節(jié)高興！病例摘要病例摘要v患者，男，患者，男，59歲，因歲，因“反復肝功能異常反復肝功能異常7余年，余年，突發(fā)嘔血突發(fā)嘔血1小時入院。初步診斷小時入院。初步診斷:1.上消化道出上消化道出血血:胃底食管靜脈破裂出血；胃底食管靜脈破裂出血；2.肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化(失失代償期代償期) ；3.脾功能亢進脾功能亢進 ；4.2型糖尿病。入院型糖尿病。入院后再次出現(xiàn)大嘔血，總量達后再次出現(xiàn)大嘔血，總量達2500ml，危及生命，危及生命，還未配血，還未配血，13:05即送手術室緊急手術。入手術即送手術室緊急手術

2、。入手術室血壓室血壓 80/50mmHg, 心率心率 110bpm，呼吸，呼吸30次次/分分問題問題v1.如何評價該患的血容量？如何評價該患的血容量？1.如何評價該患的血容量？如何評價該患的血容量？v傳統(tǒng)的診斷主要根據(jù)為病史、病癥、體征傳統(tǒng)的診斷主要根據(jù)為病史、病癥、體征,包括精包括精神形狀改動、皮膚濕冷、收縮壓下降神形狀改動、皮膚濕冷、收縮壓下降( 40mmHg)或或脈壓差減少脈壓差減少( 20mmHg) 、尿量、尿量 100 /min、中心靜脈壓中心靜脈壓( CVP) 5mmHg或肺動脈楔壓或肺動脈楔壓( PAWP) 8mmHg等目的等目的v注重血乳酸與堿缺失檢測注重血乳酸與堿缺失檢測問題

3、問題v2.在外科止血之前，我們?nèi)绾螠p少出血？在外科止血之前，我們?nèi)绾螠p少出血？ 控制出血控制出血v運用加壓素、亞硝酸鹽、特利加壓素、生長抑運用加壓素、亞硝酸鹽、特利加壓素、生長抑素及其類似物如奧曲肽；素及其類似物如奧曲肽； 三腔兩囊管壓迫止血三腔兩囊管壓迫止血率很高，但復發(fā)出血率同樣很高，且病人依從性率很高，但復發(fā)出血率同樣很高，且病人依從性較差，合并癥發(fā)生率較高；行內(nèi)鏡下硬化劑注較差，合并癥發(fā)生率較高；行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療或套扎治療射治療或套扎治療問題問題v3.如何建立靜脈通路？如何建立靜脈通路？問題問題v4.術前需完成那些必需的檢查？術前需完成那些必需的檢查？問題問題v5.采用什么藥物誘

4、導？采用什么藥物誘導？問題問題v6.誘導后血壓不穩(wěn)定，將如何處置？誘導后血壓不穩(wěn)定，將如何處置？問題問題v7.如何確定輸血方案？如何確定輸血方案？v開場輸血時機開場輸血時機Hb為為70g/LHct 0.21，而，而在心肌缺血、冠狀血管疾病等患者，應維持在在心肌缺血、冠狀血管疾病等患者，應維持在Hb為為100g/LHct 0.30以上。以上。C級級 v臨床研討闡明失血達總血容量臨床研討闡明失血達總血容量 142% (95%CI 117%169%)病人有纖維蛋白原病人有纖維蛋白原耗竭危險耗竭危險 (1g/L)；失血達總血容量；失血達總血容量 201% (95%CI 160%244%)病人有凝血酶原

5、耗病人有凝血酶原耗竭危險竭危險 ( 低于低于20%)；失血達總血容量；失血達總血容量 229% (95%CI 167%300%)病人有凝血因子病人有凝血因子V 耗竭危險耗竭危險 ( 低于低于25%) ；失血達總血容量；失血達總血容量 230% (95%CI 169%294%)病人有血病人有血小板小板 耗竭危險耗竭危險 ( 50109/L)。v新穎冰凍血漿新穎冰凍血漿FFP含有血漿一切的蛋白和凝含有血漿一切的蛋白和凝血因子。血因子。FFP主要治療順應證：缺乏凝血因子主要治療順應證：缺乏凝血因子病人的補充治療；華法令等抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替病人的補充治療；華法令等抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療。每單位代治療。每

6、單位FFP使成人約添加使成人約添加2%3%的的凝血因子。病人運用凝血因子。病人運用1015ml/kg的的FFP，就，就可以維持可以維持30%凝血因子，到達正常凝血情況。凝血因子，到達正常凝血情況。FFP也常用于大量輸血后，以及補充血小板依然也常用于大量輸血后，以及補充血小板依然繼續(xù)出血的病例，纖維蛋白原缺乏病人也可采用繼續(xù)出血的病例，纖維蛋白原缺乏病人也可采用FFP。FFP加溫至加溫至370C后輸注。后輸注。v輸注血小板輸注血小板PLT的順應證是血小板短少和血的順應證是血小板短少和血小板功能異常。正常血小板數(shù)量為小板功能異常。正常血小板數(shù)量為100 300109/L，當血小板數(shù)量，當血小板數(shù)量

7、50109/L手術手術出血傾向明顯添加，血小板低于出血傾向明顯添加，血小板低于 20109/L有有自發(fā)性出血能夠，應及時輸注血小板。麻醉手術自發(fā)性出血能夠，應及時輸注血小板。麻醉手術前應測定血小板數(shù)量和血小板功能，并予以相應前應測定血小板數(shù)量和血小板功能，并予以相應治療治療 v冷沉淀主要含有冷沉淀主要含有VIII因子、因子、XIII因子、因子、vWF和和纖維蛋白原，儲存在纖維蛋白原，儲存在-200C，溶解后應立刻便用。，溶解后應立刻便用。一個單位冷沉淀是從一個單位一個單位冷沉淀是從一個單位FFP分別出來，含分別出來，含較高纖維蛋白原，不需行較高纖維蛋白原，不需行ABO配型。配型。v引薦意見引薦意見16：凝血因子濃度低于：凝血因子濃度低于30%開場輸入開場輸入FFP和冷沉淀。和冷沉淀。D級級v引薦意見引薦意見17：圍術期血小板濃度低于：圍術期血小板濃度低于50109開場輸入開場輸入PLT。C級級 v術中出血術中出血 6000ml, 尿量尿量900ml, 腹水腹水 2500ml。共輸