腎穿刺活組織檢查

1、第五章腎穿刺活組織檢查腎臟活組織檢查在臨床上應(yīng)用已有近8。年的歷史。1 9 2 3年GwyrtT先給一名腎病綜合征的病人做了直視下腎活檢。1 9 4 4年 Alwall對(duì)腎臟病患者作了經(jīng)皮腎穿刺。在我國(guó)，1 9 5 8年趙魁丹、周惠英 等即已報(bào)導(dǎo)。隨著電子顯微鏡的應(yīng)用和免疫病理學(xué)的發(fā)展，目前腎活檢在腎臟病診斷、治療、病情演變的 隨訪以及發(fā)病機(jī)制的研究等方面已成為不可缺少的一項(xiàng)措施。一、腎活檢方法概述1、開(kāi)放腎活檢外科手術(shù)暴露腎臟下極，直視取材并止血。取材方法有：刀切取材；針吸取材；活檢鉗取材。開(kāi)放腎活檢取材成功率高，止血效果好，可針對(duì)病灶多部位取材。但仍可發(fā)生肉眼血 尿、腎周血腫、傷口感染及動(dòng)

2、靜脈瘺等。一般認(rèn)為只有在必需腎活檢，而經(jīng)皮腎活檢失敗或有禁忌證的情 況下，才考慮采取開(kāi)放腎活檢的方法。2、經(jīng)皮腎活檢腎穿針經(jīng)背部皮膚刺入腎下極取材。是目前國(guó)內(nèi)外最普及的腎活檢方法。3、經(jīng)靜脈腎活檢1990 年 Mal 等介紹這一新方法。局麻后將靜脈導(dǎo)管插入右腎靜脈，楔入腎下極，經(jīng)導(dǎo)管放入經(jīng)靜脈腎穿針直達(dá)腎下極。穿刺時(shí)一方面推進(jìn)腎穿針刺入腎臟，另一方面用注射器負(fù)壓吸引腎 組織。該方法的優(yōu)點(diǎn)是損傷腎組織沒(méi)有血液外流，但要避免穿透腎組織。適應(yīng)證與開(kāi)放腎活檢相同。4、經(jīng)腹腔鏡腎活檢在必須腎活檢，但經(jīng)皮腎穿刺失敗或有禁忌證的情況下，也可以改用經(jīng)腹腔鏡腎活檢。具體方法是：腹腔鏡經(jīng)腹膜后進(jìn)入腎臟附近，鈍性分

3、離暴露腎下極，然后鉗取腎組織及局部止血。 Gimerez 等對(duì)32例蛋白尿和（或）腎功能不全的患者做了經(jīng)腹腔鏡腎活檢，其適應(yīng)證包括：經(jīng)皮腎活檢失敗（3例）、過(guò)度肥胖（14例）、獨(dú)腎（5例）、慢性抗凝或凝血機(jī)能障礙（6例）、宗教原因拒抗可能輸血（2例）、雙側(cè)腎臟多發(fā)性囊腫及異常體形（各1例）。手術(shù)全部成功，所取腎組織量達(dá)到腎臟病理檢查要求，估計(jì)失血量為25.9 ml （5ml100ml） ，手術(shù)操作時(shí)間為0.8 3.0 小時(shí) （ 平均 1.5 小時(shí) ） ，術(shù)后平均住院時(shí)間為1.7 天。1例患者的脾臟組織被誤切，但未發(fā)生不良后果。1例患者術(shù)后腎周出血量達(dá)300ml，未作特殊處理，自行緩解。二、腎活

4、檢的臨床意義有關(guān)腎活檢的臨床意義，已經(jīng)越來(lái)越被人們所認(rèn)識(shí)，概括起來(lái)有下列幾方面：1、病因診斷一些腎臟病理改變對(duì)于腎臟病因診斷具有特異性價(jià)值。例如，移植腎臟功能及尿檢異常，既可能是排斥反應(yīng)，也可能是環(huán)胞素A腎臟毒性作用，還有可能是原發(fā)腎臟疾病的復(fù)發(fā)，要正確作出 診斷及時(shí)妥當(dāng)處理，必須做腎活檢。2、發(fā)病原理診斷對(duì)腎臟活組織進(jìn)行電鏡及免疫學(xué)檢查，可以顯示有無(wú)免疫球蛋白、補(bǔ)體、纖維蛋白、脂質(zhì)成分等的沉積，以及腎臟固有細(xì)胞的增殖、炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)程度等。根據(jù)這些改變的性質(zhì)、程度及部位可以對(duì)腎臟疾病的發(fā)生原理作出某些判斷。例如， 腎小球基底膜外側(cè)有大量免疫復(fù)合物呈線樣沉積，是抗腎小球基膜抗體沉積的特異性表現(xiàn)

5、。3、根據(jù)腎臟病理類型制定治療方案不同病理類型的腎臟病對(duì)激素及免疫抑制劑治療的反應(yīng)性是不一致的，腎活檢有助于及時(shí)選擇合理的治療方案，對(duì)判斷預(yù)后也有極其重要的作用。例如，對(duì)于臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征的患者，如及時(shí)做腎臟穿刺活組織檢查，病理診斷為細(xì)胞型新月體性腎炎，這有助于臨 床醫(yī)師及時(shí)選擇激素與免疫抑制劑沖擊治療和（或）血漿置換療法，挽救患者的生命。4、了解腎臟疾病的活動(dòng)性腎臟病理檢查可以直接顯示腎臟病變的活動(dòng)性。如細(xì)胞增生浸潤(rùn)或滲出常表示病變有明顯活動(dòng)，而纖維化及玻璃樣變則為慢性病變及永久性損害。另外諸如血栓形成，新月體內(nèi) 纖維母細(xì)胞的多寡等，均可幫助推測(cè)病變的活動(dòng)度，并可提示疾病的發(fā)展傾向和

6、預(yù)后。5、了解臨床表現(xiàn)與腎臟病理改變之間的關(guān)系有些病例臨床表現(xiàn)數(shù)年不變，腎功能亦穩(wěn)定，腎臟病理也無(wú)顯著變化；但另一些患者在相同情況下，腎臟活檢卻顯示病變有緩慢進(jìn)展；甚至有的患者臨床上蛋 白尿好轉(zhuǎn)，而腎臟組織損害在加重。腎活檢可更好地幫助判斷疾病進(jìn)展真實(shí)情況。6 、了解腎臟損害進(jìn)展的嚴(yán)重程度同一種腎臟病理改變，在疾病的不同階段，其腎臟損害的程度不同，對(duì)臨床相同治療方法的敏感性及其預(yù)后也不相同。例如，急進(jìn)性腎炎時(shí)新月體量和質(zhì)的變化，直接影響臨床治療的反應(yīng)性：在疾病的初期，新月體形成的數(shù)量相對(duì)較少，新月體的質(zhì)以細(xì)胞性新月體占優(yōu)勢(shì)，這時(shí)給予大劑量的腎上腺糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒性藥物沖擊治療，配以血漿置換療

7、法等療效均較顯著；但是，一旦病程進(jìn)入晚期，不僅新月體的數(shù)量較多，同時(shí)其性質(zhì)也以纖維性新月體為主，這時(shí)對(duì)各種治療 方案的反應(yīng)均較差。7、了解腎臟病理類型的轉(zhuǎn)化腎臟病理形態(tài)不是一成不變的，有時(shí)可從一種病理形態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N病理類型。了解腎臟病理類型的轉(zhuǎn)化對(duì)于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后也很有意義。例如，急性鏈球菌感染后腎小球腎炎典型的病理改變是彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，但在病程中某些患者可以轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I炎，這意味著腎炎的慢性化。又例如，早期局灶性節(jié)段性腎小球硬化，腎臟病理改變輕微，經(jīng)過(guò)一定 時(shí)期后才出現(xiàn)典型的腎小球硬化性改變。三、腎活檢的指征凡腎臟有彌慢性損害，其病因、治療或預(yù)后等問(wèn)題尚未解決且

8、無(wú)禁忌證者，均為腎活檢的指征。（ 一 ） 最有幫助的1. 腎病綜合征成人腎病綜合征的病因達(dá)100種以上，由微小病變所致者僅占20%左右，而由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病，腫瘤，淀粉樣變等系統(tǒng)性疾病所致者隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增多。對(duì)于病因不明者腎活檢可有助于病因診斷。對(duì)于病因診斷已經(jīng)明確，腎活檢可以明確病理類型，指導(dǎo)臨床選擇最合適的治療方案，避免盲目使用腎上腺皮質(zhì)激素。在已經(jīng)長(zhǎng)期治療無(wú)效或有反復(fù)發(fā)作的患者中更宜進(jìn)行，以明確腎臟病理形態(tài)或病理形態(tài)的轉(zhuǎn)變。兒童80%左右的腎病綜合征為微小病變型腎病，該病對(duì)激素治療敏感，預(yù)后良好，多不主張?jiān)谥委熼_(kāi)始時(shí)做活檢。一般先用激素治療812周，若療效欠佳，才考慮做腎活檢。

9、2、結(jié)締組織疾病各種結(jié)締組織疾病的腎臟累及率不同，累及后的發(fā)展速度及預(yù)后亦各異，如混合性結(jié)締組織疾病腎臟病變較輕；壞死性肉芽腫的腎臟病變發(fā)展雖迅速，然若能早期明確診斷，選擇適當(dāng)方案，治療效果較好；而系統(tǒng)性紅斑狼瘡則有幾種類型的腎臟病變，其預(yù)后及療效各異。因此，對(duì)結(jié)締組織疾病患者，腎活檢能幫助確定合理的醫(yī)療措施和估計(jì)預(yù)后。3、急性腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有的以急性腎衰竭為主要表現(xiàn)，有的以蛋白尿、血尿、腰背部酸痛為主要表現(xiàn)，有時(shí)臨床上很難做出病因診斷，亦難以與腎小球疾患區(qū)分，經(jīng)腎活檢常可做出正確診斷和確定治療方案。4、原因不明的蛋白尿?qū)σ贿^(guò)性蛋白尿、體位性蛋白尿及輕度單純性

10、蛋白尿多不主張做腎活檢，而是動(dòng)態(tài)觀察血壓及腎小球?yàn)V過(guò)率的變化。但尿蛋白量經(jīng)常在1克 /日以上，或伴有血尿、管型尿、腎功能 下降或高血壓等時(shí)，應(yīng)及時(shí)做腎活檢。5、原因不明的血尿一過(guò)性血尿無(wú)需腎活檢。長(zhǎng)期血尿（持續(xù)發(fā)作或反復(fù)發(fā)作6個(gè)月以上）并且符合下列條件之一者可考慮做腎活檢：明確的腎小球性血尿；經(jīng)泌尿系B型超聲、尿路造影及膀胱鏡檢 查等乃未能確定血尿的來(lái)源，排除胡桃?jiàn)A現(xiàn)象（左腎靜脈受腸系膜上動(dòng)脈壓迫）及婦科疾病；血尿經(jīng)常 伴蛋白尿或管型者；有血尿家族史。Mc Gregor在19851995年的10年期間，對(duì)111例單純性鏡下血尿患者中的75例進(jìn)行了腎活檢，病理診斷結(jié)果為薄基膜腎病36% IgA腎

11、病23%非IgA腎病系膜增生性腎炎9%輕微腎小球異常11%、局灶性節(jié)段性腎小球硬化4%、正常17%。 Piqueras 等認(rèn)為，雖然兒童單純性血尿多見(jiàn)于IgA腎病、Alport腎病及薄基膜腎病，但是單從臨床表現(xiàn)不能預(yù)測(cè)其病理診斷，所以有必要進(jìn)行腎活 檢。6、腎移植反應(yīng)有下列情形者可考慮腎活檢：腎移植后急性腎衰竭和排異反應(yīng)的鑒別有困難者；移植后患者有發(fā)熱，尿量減少，血尿素氮輕度升高而不能區(qū)分為感染或排斥反應(yīng)者；腎移植后發(fā)生排異反應(yīng)，情況較重，判斷繼續(xù)保守療法或手術(shù)切除有困難者；腎移植后出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿，要確定是否為原有腎臟疾病復(fù)發(fā)或其他因素引起者；移植腎功能減退伴或不伴尿檢異常，難以區(qū)別是慢性排斥

12、反應(yīng)還是環(huán)孢素腎毒性作用者。Pascual 等認(rèn)為，臨床及生化檢查都不能作為鑒別診斷急性排異反應(yīng)與環(huán)孢素中毒的根據(jù)。他們對(duì) 53例患者進(jìn)行腎活檢前后對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，22例患者（41.5%） 在腎活檢后治療得到糾正。Burke 等最近報(bào)告，有時(shí)使用環(huán)孢素后發(fā)生血栓性微血管病變，出現(xiàn)類似于急性排異反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，這時(shí)及時(shí)進(jìn)行腎活檢極為重要，因?yàn)榇_診后治療上必須停止使用環(huán)孢素，改用其他免疫抑制劑。7、急性腎衰竭對(duì)于病因不明的患者應(yīng)該進(jìn)行腎活檢，這對(duì)確定原發(fā)病因、預(yù)后及治療方案均有幫助。 Fuiano 等進(jìn)行了國(guó)際性廣泛調(diào)查，他向各國(guó)的腎臟病學(xué)家發(fā)放了360份調(diào)查問(wèn)卷，回收166份。對(duì)于原因不明的急性腎

13、衰竭患者，被調(diào)查者中20%認(rèn)為最好早期腎活檢；26%的認(rèn)為如1周以后腎功能不恢復(fù)就腎活檢；40%則認(rèn)為等到4周以后如腎功能仍不恢復(fù)才進(jìn)行腎活檢。對(duì)于移植腎臟，大多主張?jiān)谙铝星闆r下進(jìn)行腎活檢是適宜的：手術(shù)后腎衰竭、術(shù)后初期腎功能正常繼而腎衰竭、進(jìn)行性腎功能下降、發(fā)生腎病綜合征。（二）大概有用1、急性腎炎綜合征除了急性鏈球菌感染后腎炎外，其他很多腎小球疾病也可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。在發(fā)病初期很難根據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別，如 IgA腎病，膜性腎病，新月體性腎炎等，而其發(fā)展和預(yù)后則完全不同，因此在病因明確或病情遷延不愈時(shí)可考慮做腎活檢。2、緩慢進(jìn)行性小管-間質(zhì)疾病 間質(zhì)性腎病有各種表現(xiàn)如蛋白尿、血尿、無(wú)癥狀性

14、膿尿及原因不明的腎功能（包括腎小管功能）減退等，其臨床表現(xiàn)和慢性腎炎表現(xiàn)相似，腎活檢有助于診斷。3、痛風(fēng)腎病 痛風(fēng)患者在后期常出現(xiàn)蛋白尿及腎功能減退，腎活檢可以明確是高血壓及動(dòng)脈硬化的繼發(fā)性腎臟病變，或是尿酸鈉沉著引起的間質(zhì)性腎炎，或是尿酸鹽在腎小管內(nèi)的沉積所致。4、糖尿病腎病如果糖尿病腎病與腎病綜合征的關(guān)系不明確，腎活檢可幫助明確診斷。5、妊娠期腎臟病妊娠期中突然出現(xiàn)蛋白尿及腎功能改變，關(guān)系到疾病的發(fā)展和胎兒的存活時(shí)，根據(jù)病情可考慮腎活檢。6、高血壓伴腎損害高血壓伴有尿異常，不能肯定系腎性或高血壓所致者，則可在良好控制血壓的前提下做腎活檢。三、相對(duì)禁忌證1、終末期腎臟疾患在慢性腎衰竭時(shí)腎活檢

15、危險(xiǎn)性大，易出血，腎臟萎縮還可致穿刺成功率降低，所取得的組織明顯纖維化，常失去原發(fā)病固有的特征，所以目前已不列為腎穿刺指征。對(duì)腎體積正常的腎衰竭患者可腎活檢，以明確其病變是否可逆。但對(duì)于萎縮腎仍列為穿刺的禁忌證。2、對(duì)側(cè)腎功能不良為防止健側(cè)腎臟在穿刺后發(fā)生并發(fā)癥，喪失腎功能導(dǎo)致腎衰竭，應(yīng)盡量避免作健側(cè)腎活檢。3、多囊腎或腎臟囊性病變穿刺可誘發(fā)出血，腎臟囊性病變時(shí)也不易得到腎臟組織，所以不宜做腎活檢。4、腎臟惡性腫瘤為避免腫瘤擴(kuò)散不宜穿刺。5、腎臟感染性病變?nèi)缒I結(jié)核、膿腫和活動(dòng)性腎盂腎炎，穿刺可致感染擴(kuò)散。6、肝腎綜合征一般腎臟基本無(wú)病變，無(wú)穿刺必要。7、腎動(dòng)脈瘤避免刺入血管而致大出血。8、惡性

16、高血壓穿刺后大出血機(jī)會(huì)多。9、嚴(yán)重貧血，血容量不足，心功能不良者，穿刺后發(fā)生并發(fā)癥的可能性大。1 0、妊娠、老年、體力衰竭者及大量腹水者，亦應(yīng)慎重考慮。四、絕對(duì)禁忌證1、使用肝素期間，出血性疾病未能糾正者，有明顯出血傾向者，血小板數(shù)小于10萬(wàn)/mm3,而凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)大于16秒。2、單個(gè)腎臟、腎臟融合、腎萎縮及腎臟血管瘤。3、病人不合作，有精神異常或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥。4 、沒(méi)有控制的嚴(yán)重高血壓。五、反復(fù)腎活檢的指征1、急性腎炎后蛋白尿持續(xù) 1年以上；2、膜性腎??；3、持續(xù)性無(wú)癥狀性蛋白尿；4、腎病綜合征經(jīng)激素治療無(wú)效，且在第一次活檢時(shí)未能確診者；5、進(jìn)行研究的病例。六、腎活檢前準(zhǔn)備1、對(duì)病人做

17、好解釋，取得其合作。2、進(jìn)行必要的詢問(wèn)和檢查，注意有無(wú)出血傾向，測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血球 壓積及血型。3、了解病人腎功能減損的程度，測(cè)定血肌酊、尿素氮濃度，并做尿常規(guī)檢查。腎衰竭患者在術(shù)前透 析，必需體外肝素化或無(wú)肝素透析。4、了解病人血壓變化情況，有嚴(yán)重高血壓者一定要在獲得良好的控制以后，再考慮腎臟穿刺。七、經(jīng)皮腎活檢臨床過(guò)程1、穿刺部位的選擇一般穿刺腎臟下極，以右腎居多，因其位置較低，便于穿刺。腎臟位置正常時(shí)穿刺點(diǎn)一般位于背部第1 2肋下緣和腰方肌、背長(zhǎng)肌外緣的三角區(qū)內(nèi)，相當(dāng)于第一腰椎棘突水平，第1 2 肋下0 . 5 1 . 0 cm, 距脊椎中線6.57.5cm處。

18、用超聲波做腎臟定位在我國(guó)應(yīng)用較普遍。超聲波定位對(duì)腎表面與皮膚的距離測(cè)定較精確，用此法定位腎組織獲得率在9 5%以上，優(yōu)于常規(guī)選點(diǎn)法穿刺。無(wú)穿刺專用探頭時(shí)也可進(jìn)行B型超聲定位。Nass等報(bào)告，他們對(duì)101例患者使用手提式 訓(xùn)超聲普通探頭對(duì)腎臟的位置、深度進(jìn)行定位、15Gir自動(dòng)彈簧針穿剌，其穿刺效果并不比使用 B超專用探頭差。Kamitsuji 等總結(jié)19961997年期間2045例次小兒腎活檢的結(jié)果， 他們發(fā)現(xiàn)，X線引導(dǎo)下負(fù)壓吸引腎活檢白并發(fā)癥發(fā)生率高于剛下使用自動(dòng)穿刺針。2、腎活檢操作步驟（B超專用探頭引導(dǎo)）： 病人排空膀胱，俯臥于硬板床上，沙袋固定腎臟。B超定位先常規(guī)觀察兩側(cè)腎臟，了解腎臟

19、影像的清晰度及兩側(cè)腎臟的大小，選取體積較大且影像清 晰的腎臟，測(cè)量腎臟距皮膚距離，確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)。雙腎表面皮膚消毒（以便一側(cè)腎臟穿刺失敗后改用另側(cè)腎臟），局部麻醉（利多卡因）。插穿刺針于腎臟表面，囑患者適度吸氣后摒氣，確認(rèn)穿刺針對(duì)準(zhǔn)腎臟下極，快速穿刺。為了使所得 有限的腎組織包含更多的腎小球，應(yīng)盡量使穿刺針不與腎表現(xiàn)垂直。檢取固定腎組織。3、穿刺針目前在我國(guó)以用Menghini型穿刺針及全自動(dòng)或半自動(dòng) Tru-cut型穿刺針為主。Menghini型穿刺針 該針長(zhǎng)度為11cm左右，外徑為1.61.8mm,內(nèi)徑為1.31.5mm,穿刺時(shí)將針連 同針芯刺入，抵達(dá)腎臟后將針芯取出，放入T形小活塞（防止

20、腎組織進(jìn)入注射器），經(jīng)連通管將穿刺針與2030ml注射器（內(nèi)含生理鹽水適量）連接，注入生理鹽水23ml,抽拉注射器造成負(fù)壓，迅速插入穿刺針后1秒鐘內(nèi)再快速取出。刺入腎臟的實(shí)際深度應(yīng)該為理論值的1.3倍。例如要實(shí)際刺入腎臟 3.0cm,則進(jìn)針深度應(yīng)該為4.2cm。 用此針穿刺的成功率一般在85%以上。最近，福州軍區(qū)總醫(yī)院研制成功自動(dòng)負(fù)壓裝置與 Menghini 型穿刺針相配套，并將Menghini 型穿刺針進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母脑欤瑢?shí)行單人操作，每次穿刺腎組織的體積增加，總的穿刺成功率也有所增加。全自動(dòng)或半自動(dòng)Tru-cut 型穿刺針此針也由針芯和套管兩部分組成，針尖的稍后方有一長(zhǎng)約1.5cm 的凹槽，

21、槽的周邊鋒利，為切割腎組織用。穿刺時(shí)將套管針和針芯刺入腎臟表面后，開(kāi)啟自動(dòng)裝置，在后者的作用下，針芯先進(jìn)入腎組織，然后套管自動(dòng)快速穿入，將腎組織切入槽內(nèi)。最后快速取出穿刺針，采集腎組織。一般認(rèn)為，使用這兩種穿刺針一次穿刺獲得的腎組織及腎小球的數(shù)量偏少，有時(shí)甚至只有腎小管間質(zhì)，不含腎小球。為確保穿刺腎組織病理檢查成功，一般取兩塊腎組織。4、腎穿刺后對(duì)患者的處理拔出穿刺針后立即緊壓穿刺點(diǎn)515分鐘，使針孔止血，敷以紗布，用腹帶緊扎穿刺部位（以患者能自如呼吸為度）。術(shù)后醫(yī)囑：仰臥624小時(shí)具體仰臥時(shí)間因人而異，大多患者術(shù)后無(wú)或僅有一過(guò)性血尿，仰臥612小時(shí)即可（下午做腎臟穿刺者仰臥一夜正好不影響日常

22、生活起居），如血尿持續(xù)存在，特別是出現(xiàn)肉眼血尿者，應(yīng)囑繼續(xù)臥床休息，同時(shí)觀察有無(wú)腎周血腫的表現(xiàn)：腰痛、腰酸、腰部出現(xiàn)塊物或血紅蛋白下降等，可疑時(shí)應(yīng)作B型超聲檢查，以明確診斷。Oviasu等對(duì)20例血壓及腎功能正常的腎病綜合征患者進(jìn)行了腎活檢1日觀察的研究，在上午進(jìn)行腎活檢，門診觀察8.510.5小時(shí)后患者即出院，未發(fā)生肉眼血尿或顯著其他并發(fā)癥。Al-Wakeel 報(bào)告，他們使用自動(dòng)活檢針腎活檢后，只讓患者臥床4小時(shí)，腎活檢后即刻及24小時(shí)未發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，理超聲檢查亦未發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)及腎周血腫。術(shù)后第1天發(fā)生鏡下血尿71.4%,第2天為25%局部疼痛的發(fā)生率在第1 天為 28.5% ，第2天為14.2

23、%。他認(rèn)為，腎活檢后早期下床活動(dòng)是安全的。多飲水飲水的目的是產(chǎn)生輕度利尿，以防出血較多時(shí)血塊梗阻輸尿管。但是，對(duì)于腎臟排水功能下降的患者，如少尿性腎衰竭，水?dāng)z入不會(huì)產(chǎn)生利尿效應(yīng)，反而會(huì)誘發(fā)或加重水中毒，所以應(yīng)盡量控制 水?dāng)z入量。見(jiàn)尿送檢尿常規(guī)主要觀察有無(wú)血尿，無(wú)鏡下血尿的患者連續(xù)送檢4次即可；顯著血尿者則要送檢 24小時(shí)以上，直到病程穩(wěn)定。動(dòng)態(tài)觀察血壓46小時(shí)穿刺后如有大量出血，刺部位脹痛十分嚴(yán)重，繼而出現(xiàn)心率加速，脈壓變小，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)血壓下降。動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞壓積一般于術(shù)后每2小時(shí)檢測(cè)一次，連續(xù)6小時(shí)。肉眼血尿及嚴(yán)重腰部脹痛者，要繼續(xù)觀察24小時(shí)，或至病情穩(wěn)定。Khajehdehi P

24、等發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6小時(shí)紅細(xì)胞壓積的變化的程度及持續(xù)時(shí)間對(duì)于24小時(shí)內(nèi)是否發(fā)生腎周血腫有重要的預(yù)報(bào)使用，如紅細(xì)胞壓積下降達(dá)到或超過(guò)10%，或至術(shù)后6小時(shí)仍有下降的趨勢(shì)，強(qiáng)烈提示有可能發(fā)生腎周血腫。其他可一次性使用適量抗生素及止血藥。最近我們發(fā)現(xiàn)，于腎穿刺前先肌肉注射立止血（蛇凝血酶）1個(gè)克氏單位（KU ,可顯著減少術(shù)后發(fā)生腎周血腫的機(jī)率。術(shù)后腰部脹痛顯著的患者，可追加立止血1KU （肌肉注射或加于少量的等滲鹽水中靜脈滴注）。但是，1天內(nèi)立止血總使用劑量超過(guò) 2KUW反而延長(zhǎng)凝血時(shí)間。九、腎活檢并發(fā)癥1、血尿 大多數(shù)患者腎臟穿刺后有鏡下血尿，一般認(rèn)為B超定位鏡下血尿的發(fā)生率為8 5 %以上，大部分在數(shù)

25、小時(shí)內(nèi)消失，小部分2 4小時(shí)后消失。肉眼血尿的發(fā)生率為3 %1 6%, 一般認(rèn)為與定位方法的關(guān)系不大。造成肉眼血尿的最常見(jiàn)原因是穿刺針刺入腎小盞。2、腎周圍血腫用CT檢查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為6 0%,甚至有報(bào)告達(dá)9 0%。目前將腎周圍血腫分成有臨床意義和無(wú)臨床意義兩種，前者是指有臨床癥狀且紅細(xì)胞壓積降低達(dá)4 %以上。B超定位的發(fā)生率 為2 5%。因巨大血腫而需手術(shù)止血者少于1 %。一般的血腫無(wú)需特殊治療，多在一個(gè)月內(nèi)消失，出血較 多，穿刺部位脹痛嚴(yán)重的患者，可適當(dāng)使用止血藥及血管加壓素（1- 脫氨基-8-D- 精氨酸加壓素），加強(qiáng)局部壓迫，持續(xù)臥床休息。導(dǎo)致血壓脈搏發(fā)生變化時(shí)需輸血。內(nèi)科治療仍出血

26、不止者需手術(shù)止血，甚至切除腎臟。大量出血可沿腹膜后達(dá)髂窩部，手術(shù)時(shí)盡可能清除血腫。有血腫易招致感染，機(jī)化后可壓迫輸尿管。 Wanic-Kossowska 報(bào)告1例腎活檢后腎周圍血腫引發(fā)腎性高血壓。3、動(dòng)靜脈痿高血壓和血管炎是易發(fā)生動(dòng)靜脈痿的因素。穿刺后在腎區(qū)出現(xiàn)雜音提示有此合并癥，但確診需做動(dòng)脈造影。動(dòng)靜脈瘺多可自然愈合，很少需外科處理，但發(fā)生大出血、高血壓和心力衰竭時(shí)，需手術(shù)結(jié)扎動(dòng)脈或部分或全腎切除。較大的動(dòng)靜脈瘺可引起高血壓。Okamura 等報(bào)告 1 例患者于腎活檢30年，因持續(xù)鏡下血尿，做螺旋CT僉查發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)動(dòng)靜脈痿伴腎靜脈擴(kuò)張。4、感染 原有腎臟感染可因穿刺而擴(kuò)散，發(fā)生率為3 %以下

27、。術(shù)后如有發(fā)熱、尿頻、尿急、白細(xì)胞 增高，要及時(shí)應(yīng)用抗生素及持續(xù)水化尿液。5、損傷其他臟器如肝、脾、結(jié)腸、回腸、十二指腸、胰腺、膽囊、腎上腺、輸尿管、腸系膜動(dòng)脈、主動(dòng)脈等。也有發(fā)生氣胸的報(bào)告。損傷其他臟器多發(fā)生于體表解剖定位法腎臟穿刺。6 、輸尿管梗阻為腹膜后血腫機(jī)化壓迫所致。十、腎臟活組織的處理穿刺所得腎組織在進(jìn)行標(biāo)本固定之前，應(yīng)該首先用放大鏡檢查腎組織有無(wú)腎小球，確認(rèn)含有腎小球（腎組織外周有小紅點(diǎn)）后再分割腎組織，分別送普通光鏡、電鏡及免疫學(xué)檢查。如沒(méi)有腎小球應(yīng)重新穿刺。一般認(rèn)為，光鏡觀察是腎臟病理診斷的基礎(chǔ)，大約有半數(shù)病例單純光鏡檢查可初步達(dá)到診斷的目的。但是，單純光鏡檢查無(wú)法診斷如薄基

28、膜腎病、遺傳性腎炎及多種纖維性腎小球病變。對(duì)于I 期膜性腎病的診斷也比較困難。所以，應(yīng)該腎科醫(yī)生應(yīng)該重視電鏡檢查。觀察和分切標(biāo)本，應(yīng)在很短時(shí)間內(nèi)完成，并注意保持標(biāo)本濕潤(rùn)，切勿使其干涸，隨后應(yīng)立即固定或做冷凍切片。一般用1 0 %緩沖福爾馬林作為光鏡標(biāo)本固定液，用3 %中性緩沖戊二醛固定電鏡標(biāo)本。因?yàn)楣忡R標(biāo)本體積較大，在固定液中易形成彎曲，不利于制片，所以放入標(biāo)本時(shí)應(yīng)盡量弄直腎組織。冰凍切片主要用于免疫反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)，組織獲得后及時(shí)進(jìn)行冷凍處理，以保護(hù)抗原活性，防止抗原移位或流失。有條件時(shí)可用干冰或液氮處理，使其立即凍結(jié)，若當(dāng)時(shí)不切片，應(yīng)于4 0- 7 0 C保存。光鏡標(biāo)本與電鏡標(biāo)本的固定液不能搞錯(cuò)

29、，普通固定液固定的組織不能切取超薄切片。送檢電鏡檢查時(shí)，標(biāo)本處理應(yīng)達(dá)到如下要求：1、快所取材料力求保持在生活狀態(tài)，爭(zhēng)取在腎組織取出后半分鐘內(nèi)固定。2、小電鏡固定液對(duì)組織的穿透能力較弱，故組織塊長(zhǎng)度以不超過(guò)1mm；宜。3、準(zhǔn)電鏡觀察有一定的局限性，若標(biāo)本中無(wú)腎小球則難以提供診斷意見(jiàn)。4、低溫操作血供停止后，組織和細(xì)胞內(nèi)各種酶的活動(dòng)迅速造成組織自溶。為了避免這種現(xiàn)象，需在0 4 c操作，夏季最好將組織放在冰塊上操作，所用器械應(yīng)先預(yù)冷。5、避免損傷組織被牽拉壓迫直接影響觀察效果，所以，取材應(yīng)選用鋒利的器械，操作時(shí)切勿牽拉或擠壓組織。十一、腎活檢的局限性1、一次腎活檢只是疾病發(fā)展過(guò)程中一個(gè)靜止的記錄，

30、而腎臟病變的病理形態(tài)學(xué)改變通常是進(jìn)行性發(fā)展的。2、腎臟病變的病理學(xué)改變?cè)谝欢ǖ臈l件下，可以從一種病理類型向另一種類型轉(zhuǎn)化，所以，對(duì)于長(zhǎng)期不愈的患者在疾病的過(guò)程中只做一次腎活檢通常是不夠的。3、一種疾病可以引起多種形態(tài)的組織學(xué)變化，而一種組織學(xué)的異?？梢杂稍S多種病因引起，因此做出全面正確的病理診斷必須結(jié)合臨床。4、采取的標(biāo)本是否適當(dāng)對(duì)診斷和判斷預(yù)后有明顯影響。腎組織太少(尤其是腎小球數(shù)目太少)則腎活檢的代表性就差，這對(duì)于如局灶性節(jié)段性腎小球硬化這樣分布不均勻的腎臟病變，或者病變腎小球數(shù)尚少的腎臟病變來(lái)說(shuō)，更是如此。所以光鏡檢查所需的腎組織量(尤其是腎小球的數(shù)量)一定充裕(根據(jù)數(shù)學(xué)的二項(xiàng)分布原理，

31、腎小球數(shù)在20個(gè)以上代表性較好)。電鏡檢查時(shí)取檢的部位更重要，局灶節(jié)段硬化性腎炎若標(biāo)本取自淺層腎小球，往往難下診斷。5、病理學(xué)家對(duì)病理形態(tài)的認(rèn)識(shí)、判斷標(biāo)準(zhǔn)常出現(xiàn)不一致的意見(jiàn)，很難避免主觀因素的混雜。例如，微小病變型原發(fā)性腎小球疾病，腎小球內(nèi)病變輕微，并可出現(xiàn)輕度的系膜區(qū)增殖，因此容易與系膜增殖性腎小球腎炎相混淆。崔世維參考文獻(xiàn)1. Gimenez LF, et al. Laparoscopic renal biopsy. Kidney Int ,1998 ,54(2):525-92. Mc Gregor DO, et al. Clinical audit of the use of renal

32、 biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol ,1998 ,49(6):345-83. Piqueras AI, et al. Renal biopsy diagnosis in children presenting with haematuria. Pediatr Nephrol ,1998 ,12(5):386-914. Pascual M, et al. The clinical usefulness of the renal allograft biopsy in the cyclo

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