新城中路二期質(zhì)量監(jiān)督申請書

1、 編號： 公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書工程名稱：新城中路二期工程申請單位： 廈門百城建設(shè)投資有限公司 2014年 6月 30日23廈門市交通基本建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)測站 制廈門市交通基本建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督檢測站: 新城中路二期工程 工程項目開工準備工作已經(jīng)完成。按照國務(wù)院建設(shè)工程質(zhì)量管理條例、交通部公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定和福建省公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定實施細則的要求，現(xiàn)提供該工程概況和有關(guān)資料，申請辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)。請予以辦理。一、工程概況表二、公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書有關(guān)資料報送清單申請單位（簽章）2014年6月30 日一、工程概況表項目名稱新城中路二期工程建設(shè)里程5600m公路等級工程造價（萬元）267

2、75計劃工期建安費（萬元）24004建設(shè)單位(法人或業(yè)主)廈門百城建設(shè)投資有限公司廈門市蓮前西路281號 電話：8269511 傳真： 8269500項目負責人陳茂系人陳茂計單位設(shè)計代表資質(zhì)等級證書編號監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師資質(zhì)等級證書編號施工單位項目經(jīng)理資質(zhì)等級證書編號工程設(shè)計技術(shù)標準1道路等級：新城中路二期工程：城市快速路；2設(shè)計時速：新城中路二期工程：80km/h；3設(shè)計荷載：城-A級；4地震動峰加速度值0.15 g；5路面設(shè)計荷載：BZZ-100KN；6橋梁環(huán)境類別：類；工程概況及特征翔安新城中路二期為一期工程改造工程，全長約5.6公里

3、，主要有以下相關(guān)建設(shè)內(nèi)容：將現(xiàn)狀雙向四車道拓寬改造為雙向六車道，局部段需進行路基拼寬，并完善人非系統(tǒng)、雨污系統(tǒng)、交通、照明、綠化等相關(guān)建設(shè)內(nèi)容；根據(jù)現(xiàn)場需求和相關(guān)會議紀要，新建2座人行天橋。根據(jù)市政府等相關(guān)紀要和周邊規(guī)劃，新建沿線高壓電力隧道、中壓電力工程及濱海東大道局部段電力工程等?？偼顿Y概算26775萬元，建安費24004萬元。合同質(zhì)量要求合格工程審核意見廈門市交通質(zhì)監(jiān)站（簽章）年 月 日 二、公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書有關(guān)資料報送清單工程項目：新城中路二期工程序號有關(guān)資料內(nèi)容審查情況備 注1初步設(shè)計批復文件監(jiān)督申請階段提交2施工圖設(shè)計批復文件監(jiān)督申請階段提交3全套施工圖監(jiān)督申請階段提交4招標

4、文件4.1施工招標文件監(jiān)督申請階段提交4.2監(jiān)理招標文件監(jiān)督申請階段提交5投標文件5.1各施工合同段投標文件監(jiān)督申請階段提交5.2各監(jiān)理合同段投標文件監(jiān)督申請階段提交6中標通知書6.1各施工合同段中標通知書監(jiān)督申請階段提交6.2各監(jiān)理合同段中標通知書監(jiān)督申請階段提交7合同副本7.1各施工合同段合同副本監(jiān)督申請階段提交7.2各監(jiān)理合同段合同副本監(jiān)督申請階段提交8參建單位資質(zhì)證明材料8.1設(shè)計單位的營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書監(jiān)督申請階段提交8.2各合同段施工單位營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書監(jiān)督申請階段提交8.3各合同段監(jiān)理單位營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書監(jiān)督申請階段提交9參建單位主要人員情況表9.1建設(shè)單位主要人員情況表開工

5、后15日內(nèi)提交9.2設(shè)計單位主要人員情況表開工后15日內(nèi)提交9.3各施工合同段主要人員情況表開工后15日內(nèi)提交9.4各監(jiān)理合同段主要人員情況表開工后15日內(nèi)提交10工程質(zhì)量責任登記表10.1公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責任登記匯總表開工后15日內(nèi)提交10.2公路建設(shè)項目法人工程質(zhì)量責任登記表開工后15日內(nèi)提交10.3公路建設(shè)項目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責任登記表開工后15日內(nèi)提交10.4公路建設(shè)項目勘察單位工程質(zhì)量責任登記表開工后15日內(nèi)提交10.5公路建設(shè)項目設(shè)計單位工程質(zhì)量責任登記表開工后15日內(nèi)提交10.6公路建設(shè)項目施工單位工程質(zhì)量責任登記表開工后15日內(nèi)提交10.7公路建設(shè)項目監(jiān)理單位工

6、程質(zhì)量責任登記表開工后15日內(nèi)提交10.8公路建設(shè)項目試驗檢測單位工程質(zhì)量責任登記表開工后15日內(nèi)提交11公路工程建設(shè)項目基本信息表開工后15日內(nèi)提交11.1公路工程建設(shè)項目主要結(jié)構(gòu)物（橋梁工程）信息表開工后15日內(nèi)提交11.2公路工程建設(shè)項目主要結(jié)構(gòu)物（隧道工程）信息表開工后15日內(nèi)提交11.3公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(施工單位)開工后15日內(nèi)提交11.4公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(監(jiān)理單位)開工后15日內(nèi)提交11.5公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(試驗檢測單位)開工后15日內(nèi)提交12各合同段監(jiān)理單位申報資料12.1項目監(jiān)理申報表開工后15日內(nèi)提交12.2監(jiān)理計劃開工后15日內(nèi)提交

7、12.3監(jiān)理實施細則開工后15日內(nèi)提交13各合同段施工單位申報資料13.1實施性施工組織設(shè)計開工后15日內(nèi)提交13.2單位、分部、分項工程劃分表開工后15日內(nèi)提交14施工、監(jiān)理單位試驗檢測申報資料14.1公路工程在建項目試驗檢測從業(yè)登記表開工后15日內(nèi)提交14.2設(shè)立工地試驗室的資格認定審查意見表開工后15日內(nèi)提交14.3由（代理）母體試驗室承擔工地試驗檢測工作的資格認定審查意見表開工后15日內(nèi)提交注：1、以上附件資料第1至8項在監(jiān)督申請階段隨同公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書提交，第9至14項在開工后15日內(nèi)提交。2、審查情況：資料完整的，在方框內(nèi)打“”；不完整或缺項的，在方框內(nèi)打“×”，應

8、補充完善。3、若提交資料為復印件，需加蓋申報單位公章及經(jīng)辦人的簽字，并注明日期。4、以上附件除書面資料外，均應附電子版資料（可從網(wǎng)絡(luò)傳送）。序號9.1；9.2；9.3；9.4參建單位主要人員情況表單位類別：單位名稱：合同段：承擔工作內(nèi)容：序號姓名性別年齡擔任職務(wù)身份證號碼學歷職稱/執(zhí)業(yè)資格備 注注：1、單位類別填寫：建設(shè)單位、設(shè)計單位、施工單位、監(jiān)理單位等；2、人員按合同約定的填寫。序號10.1公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責任登記匯總表項目名稱：新城中路二期工程 簽章：項目基本情況批準概算（預算）施工許可批準時間工期與起訖時間質(zhì)量目標合格從業(yè)單位質(zhì)量責任人質(zhì)量責任責任人簽字項目法人名稱法定代表人項

9、目負責人代理建設(shè)管理單位（如果有）名稱廈門百城建設(shè)投資有限公司法定代表人江兵法人代表項目負責人陳茂榕項目經(jīng)理勘察單位名稱法定代表人項目負責人設(shè)計單位名稱法定代表人項目負責人施工單位名稱對項目質(zhì)量負管理領(lǐng)導責任法定代表人項目負責人對項目質(zhì)量負直接領(lǐng)導責任監(jiān)理單位名稱公司領(lǐng)導責任法定代表人項目負責人對工地施工質(zhì)量負總責試驗檢測單位名稱對項目質(zhì)量負管理領(lǐng)導責任法定代表人項目負責人對項目質(zhì)量負直接領(lǐng)導責任試驗檢測單位名稱公司第一責任人法定代表人項目負責人試驗檢測交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機構(gòu)審核意見填報人： 年 月 日注：本表由項目法人組織統(tǒng)一填報，內(nèi)容可增加，可另附頁。序號10.2公路建設(shè)項目法人工程質(zhì)量責

10、任登記表項目名稱：新城中路二期工程 簽章：單位名稱質(zhì)量責任人在崗時間承擔質(zhì)量責任內(nèi)容責任人簽字法定代表人姓名身份證號項目主管負責人姓名身份證號項目技術(shù)總負責人姓名身份證號職稱證書編號項目部門負責人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓名身份證號職稱證書編號交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由項目法人填報，內(nèi)容可增加。序號10.3公路建設(shè)項目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責任登記表項目名稱：新城中路二期工程 簽章：單位名稱廈門百城建設(shè)投資有限公司質(zhì)量責任人在崗時間承擔質(zhì)量責任內(nèi)容責任人簽字法定代表人姓名江兵2014.01-至今公司法人代表身份證號35020319

11、6606114019單位主管負責人姓名呂香助2014.01-至今公司負責人身份證位技術(shù)負責人姓名鄭宏揚2014.01-至今公司總工程師身份證職稱高工證書編號3521001587項目負責人姓名陳茂榕2014.01-至今項目經(jīng)理身份證稱高工證書編號閩G209-04704項目技術(shù)負責人姓名林連海2014.01-至今項目總工身份證稱工程師證書編號蘇人事10181473項目副總工姓名蔣星進2014.01-至今項目副總工身份證號3502121984

12、07191519職稱工程師證書編號閩Z209-16796項目工程師姓名葉志平2014.01-至今項目工程師身份證稱高工證書編號閩G209-04756項目工程師姓名吳嘉林2014.01-至今項目工程師身份證稱工程師證書編號閩 Z209-14167項目工程師姓名林明亮2014.01-至今項目工程師身份證稱工程師證書編號閩Z209-17984項目工程師姓名余弸韡2014.01-至今項目工程師身份證稱證書編號項目工程師姓名史德立2014.01-

13、至今項目工程師身份證稱工程師證書編號閩Z209-17959交通主管部門或質(zhì)監(jiān)機構(gòu)審核意見簽章： 年 月 日填報人： 2014年 4月1日注：本表適用于代建項目，由項目代理建設(shè)管理單位填報，內(nèi)容可增加。序號10.4公路建設(shè)項目勘察單位工程質(zhì)量責任登記表項目名稱：新城中路二期工程 合同段號： 簽章：單位名稱承擔工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責任人在崗時間承擔質(zhì)量責任內(nèi)容責任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負責人姓名身份證號單位技術(shù)負責人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目負責人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號地質(zhì)勘察負責人姓名身份

14、證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號測量負責人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號分包責任人姓名身份證號職稱及證書編號項目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由勘察單位填報，內(nèi)容可增加。如有分包，勘察單位應填寫本單位負責該分包工程管理的責任人。序號10.5公路建設(shè)項目設(shè)計單位工程質(zhì)量責任登記表項目名稱：新城中路二期工程 合同段號： 簽章：單位名稱承擔工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責任人在崗時間承擔質(zhì)量責任內(nèi)容責任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負責人姓名身份證號單位技術(shù)負責人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目負責人姓名身份證號職稱及證書編

15、號執(zhí)業(yè)資格及證書編號專業(yè)設(shè)計組負責人姓名身份證號職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號設(shè)計人員姓名身份證號職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號復核人員姓名身份證號職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號審核人員姓名身份證號職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號分包責任人姓名身份證號職稱及證書編號項目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由設(shè)計單位填報，內(nèi)容可增加。如有分包，設(shè)計單位應填寫本單位負責該分包工程管理的責任人。序號10.6公路建設(shè)項目施工單位工程質(zhì)量責任登記表項目名稱：新城中路二期工程 合同段號： 簽章：單位名稱承擔工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責任人在崗時間承擔質(zhì)量責任內(nèi)容責任人簽字法

16、定代表人姓名身份證號單位主管負責人姓名身份證號單位技術(shù)負責人姓名身份證號職稱及證書編號項目經(jīng)理姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目副經(jīng)理姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目技術(shù)負責人姓名身份證號職稱及證書編號項目部門負責人姓名身份證號職稱及證書編號各專業(yè)工程師姓名身份證號職稱及證書編號分包責任人姓名身份證號職稱及證書編號工序負責人姓名身份證號職稱及證書編號班組長姓名身份證號職稱及證書編號監(jiān)理單位初審意見簽字： 蓋章： 年 月 日項目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由施工單位填報，內(nèi)容可增加。如有分包工程（專業(yè)分包或勞務(wù)分包），施工單位應

17、填寫本單位負責該分包工程管理的責任人。序號10.7公路建設(shè)項目監(jiān)理單位工程質(zhì)量責任登記表項目名稱： 合同段號： 簽章：單位名稱承擔工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責任人在崗時間承擔質(zhì)量責任內(nèi)容責任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負責人姓名身份證號總監(jiān)理工程師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號總監(jiān)代表姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號駐地監(jiān)理工程師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號副駐地監(jiān)理工程師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號監(jiān)理組長姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號專業(yè)監(jiān)理工程師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號監(jiān)理員姓名身份證

18、號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由總監(jiān)理單位和駐地監(jiān)理按照各自職責分別填報，內(nèi)容可增加。序號10.8公路建設(shè)項目試驗檢測單位工程質(zhì)量責任登記表項目名稱：新城中路二期工程 簽章：單位名稱承擔工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責任人在崗時間承擔質(zhì)量責任內(nèi)容責任人簽字法定代表人姓名身份證號單位技術(shù)負責人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目負責人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目技術(shù)負責人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號試驗檢測工程師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號試驗員姓名身份證號執(zhí)業(yè)資格及證書編

19、號項目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由試驗檢測單位負責填報，內(nèi)容可增加。序號11公路工程建設(shè)項目基本信息表項目名稱新城中路二期工程 項目類型擴建項目所屬設(shè)區(qū)市廈門市翔安區(qū)建設(shè)單位廈門百城建設(shè)投資有限公司設(shè)計單位設(shè)計負責人審批單位批準文號批準時間項目立項工可批復初步設(shè)計審查施工圖設(shè)計批復建設(shè)里程（km）設(shè)計時速（km/h）路基寬度（m）橋隧比例（%）工程概算（萬元）建安費（萬元）合同價（萬元）辦理監(jiān)督手續(xù)時間批準工期（月）合同工期（月）（擬）開工時間擬交工時間橋梁工程隧道工程特大橋（座）累計長度（m）特長隧道（座）累計長度（m）大橋（座）累計長度（m）長隧道（

20、座）累計長度（m）中橋（座）累計長度（m）中隧道（座）累計長度（m）互通式立交（處）服務(wù)區(qū)（處）短隧道（座）累計長度（m）合同段、施工、監(jiān)理單位數(shù)量施工合同段（個）1施工單位（家）1監(jiān)理合同段（個）1監(jiān)理單位（家）1有關(guān)情況說明：注：1、隧道累計長度以單洞計；2、項目類型按高速公路、普通公路（說明等級）、獨立特大型結(jié)構(gòu)物工程、農(nóng)村公路。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 通信地址： 填報日期： 序號11.1公路工程建設(shè)項目主要結(jié)構(gòu)物（橋梁工程）信息表項目名稱： 序號合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號長度（m）結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點、難點1全線新店互通主線右幅橋XK0+351.394XK0+834.794483.4預應力

21、砼現(xiàn)澆連續(xù)箱梁全橋共5聯(lián)，采用斜腹板結(jié)構(gòu)；下部采用鋼筋砼花瓶式板式墩、門式墩、U型橋臺、鉆孔樁基礎(chǔ)。2全線新店互通B匝道橋BK0+215.077BK0+284.27769.2鋼筋砼連續(xù)梁 全橋共1聯(lián)，箱梁型式為單箱單室斜腹板；下部采用鋼筋砼花瓶式板式墩、U型橋臺、鉆孔樁基礎(chǔ)。3全線新店互通C匝道橋CKO+319.4CK0+ 601.8282.2鋼筋砼連續(xù)梁+鋼箱梁全橋共3聯(lián)，砼箱梁為單箱單室斜腹板,鋼箱梁為單箱兩室；下部采用鋼筋砼花瓶式板式墩，U型及柱式橋臺、鉆孔樁基礎(chǔ)。4全線新店互通E匝道橋EKO+86.8EK0+ 386.4309.6鋼筋砼連續(xù)梁+鋼箱梁全橋共3聯(lián)，砼箱梁為單箱單室斜腹板,

22、鋼箱梁為單箱兩室；下部采用鋼筋砼花瓶式板式墩，U型及柱式橋臺、鉆孔樁基礎(chǔ)。5全線內(nèi)垵互通C匝道橋CKO+460.9CK0+719.8258.9鋼筋砼連續(xù)梁+鋼箱梁全橋共3聯(lián)，砼箱梁為單箱單室斜腹板、鋼箱梁為單箱兩室；下部采用鋼筋砼花瓶式板式墩、U型橋臺、鉆孔樁基礎(chǔ)。6全線內(nèi)垵互通E匝道橋EKO+475.5EK0+705.7230.2鋼筋砼連續(xù)梁+鋼箱梁全橋共3聯(lián)，砼箱梁為單箱單室斜腹板、鋼箱梁為單箱兩室；下部采用鋼筋砼花瓶式板式墩、U型橋臺、鉆孔樁基礎(chǔ)。7全線西巖路跨線橋XKO+488.094XK0+810.994322.9預應力砼現(xiàn)澆連續(xù)箱梁全橋共3聯(lián)，分左右兩幅，左右幅均為單箱單室斜腹板；

23、下部采用鋼筋砼花瓶式板式墩、U型橋臺、鉆孔樁基礎(chǔ)。8全線區(qū)府路跨線橋QKO+728.685QK1+085.885357.2預應力砼現(xiàn)澆連續(xù)箱梁全橋共4聯(lián)，分左右兩幅，左右幅均為單箱單室斜腹板；下部采用鋼筋砼花瓶式板式墩、U型橋臺、鉆孔樁基礎(chǔ)。注：此表填寫項目的特大橋、大橋、中橋的工程信息聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 序號11.2公路工程建設(shè)項目主要結(jié)構(gòu)物（隧道工程）信息表項目名稱： 序號合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號長度（m）結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點、難點注：此表填寫項目的隧道的工程信息（如為雙洞, 長度按左右洞分別填寫）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 序號11.3公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(

24、施工單位)項目名稱： 序號合同段起止樁號里程(公里)施工單位全稱項目經(jīng)理技術(shù)負責人橋隧比例（%）標底（億元）合同金額（億元）對應監(jiān)理合 同 段1/全 線8.727中交一公局廈門工程有限公司蔡玉強陳志強2.2332.2331聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 序號11.4公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(監(jiān)理單位)項目名稱： 序號合同段監(jiān)理單位負責人（總監(jiān)）實驗室負責人上崗監(jiān)理人數(shù)持部證人數(shù)持省證人數(shù)所監(jiān)理施工合同段1廈門聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 序號11.5公路工程建設(shè)項目參建單位信息表(試驗檢測單位)項目名稱： 序號合同段監(jiān)理單位負責人技術(shù)負責人檢測工程師人數(shù)檢測員人數(shù)所承擔施工合同段聯(lián)

25、系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 序號14.1公路工程在建項目試驗檢測從 業(yè) 登 記 表檢測單位： 工程項目名稱： 登記編號： 登記日期： 年 月 日一、 試驗檢測機構(gòu)承接交通檢測項目從業(yè)情況登記表 登記編號 ： 登記日期：試驗檢測機構(gòu)名稱資質(zhì)證書編號、計量認證編號工程項目名稱；檢測性質(zhì)項目與檢測機構(gòu)之間距離委托單位；委托合同編號工程規(guī)模及主要構(gòu)造物開工日期計劃工期項目業(yè)主單位聯(lián)系人；電話參與本項目的試驗檢測人員及工作崗位；核定的試驗檢測業(yè)務(wù)范圍本項目專職檢測人員聯(lián)系電話項目部取送樣人員聯(lián)系電話本項目現(xiàn)場配備的主要場所和設(shè)施備注28二、試驗檢測人員基本情況登記表 登記編號 ： 登記日期： 第 頁 共 頁序號姓名性別工作崗位/職稱學歷和專業(yè)從事試驗檢測年限試驗資格證書編號聯(lián)系電話 （手機號碼）本人簽名備注注：人員情況另附試驗檢測人員的身份證、職稱證書和資格證書復印件；各檢測項目的實際操作人員、審核人員，報告的簽發(fā)人員；檢測單