李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)課件

1、李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植術(shù)后病情觀察術(shù)后病情觀察普外重癥二科普外重癥二科2014-11-252014-11-25護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)查房目的查房目的1.熟悉胰腎聯(lián)合移植的定義及適應(yīng)癥熟悉胰腎聯(lián)合移植的定義及適應(yīng)癥2.掌握胰腎聯(lián)合移植術(shù)后病情觀察要點(diǎn)掌握胰腎聯(lián)合移植術(shù)后病情觀察要點(diǎn)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容p胰腎聯(lián)合移植的發(fā)展回顧、背景胰腎聯(lián)合移植的發(fā)展回顧、背景p器官聯(lián)合移植與胰腎聯(lián)合移植的定義及器官聯(lián)合移植與胰腎聯(lián)合移植的定義及適應(yīng)癥適應(yīng)癥p簡(jiǎn)要病史介紹、床邊體查（圖

2、片展示）簡(jiǎn)要病史介紹、床邊體查（圖片展示）p胰腎聯(lián)合移植術(shù)后護(hù)理觀察要點(diǎn)胰腎聯(lián)合移植術(shù)后護(hù)理觀察要點(diǎn)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)19661966年美國(guó)明尼蘇達(dá)州立大學(xué)年美國(guó)明尼蘇達(dá)州立大學(xué)KellyKelly和和LilleheiLillehei實(shí)施了實(shí)施了全球首例臨床胰腺移植全球首例臨床胰腺移植據(jù)國(guó)際胰腺移植登記機(jī)構(gòu)據(jù)國(guó)際胰腺移植登記機(jī)構(gòu)(IPTR)(IPTR)最新報(bào)道，全球施最新報(bào)道，全球施行胰腺移植總數(shù)已達(dá)行胰腺移植總數(shù)已達(dá)2300023000余例余例華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院19891989年施行了年施行了中國(guó)首中國(guó)首例胰腎同期移植例胰腎同期移植我院我院

3、20032003年開展了胰腎聯(lián)合移植，目前已完成十余年開展了胰腎聯(lián)合移植，目前已完成十余例例發(fā)展回顧、背景發(fā)展回顧、背景李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)定義定義器官聯(lián)合移植：器官聯(lián)合移植：指將兩個(gè)器官移植給同一個(gè)受體指將兩個(gè)器官移植給同一個(gè)受體，多數(shù)情況下同期進(jìn)行，亦可分期進(jìn)行，多數(shù)情況下同期進(jìn)行，亦可分期進(jìn)行移植類型：移植類型： 胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植 肝腎聯(lián)合移植肝腎聯(lián)合移植 肝胰聯(lián)合移植肝胰聯(lián)合移植器官族移植：器官族移植：指腹腔內(nèi)指腹腔內(nèi)3 3個(gè)以上在解剖和功能上相個(gè)以上在解剖和功能上相互關(guān)聯(lián)的臟器群體移植，如肝胰十二指腸移植互關(guān)聯(lián)的臟器群體移植，如肝胰十二指腸移植李麗瓊胰

4、腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)手術(shù)類型手術(shù)類型胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植（simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPK）同期移植：同期移植： 約占胰腺移植總數(shù)的約占胰腺移植總數(shù)的78%78%，因胰和腎來(lái)自同一供體，效果，因胰和腎來(lái)自同一供體，效果明顯好于分期移植，移植胰明顯好于分期移植，移植胰1 1年存活率為年存活率為83-95%83-95%分期移植（腎移植后胰腺移植）：分期移植（腎移植后胰腺移植）： 即先行腎移植糾正尿毒癥，待患者情況好轉(zhuǎn)后再行胰腺移即先行腎移植糾正尿毒癥，待患者情況好轉(zhuǎn)后再行胰腺移植，僅占植，僅占14%14%，移植胰，

5、移植胰1 1年存活率僅為年存活率僅為74%74%李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥胰腎聯(lián)合移植的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥：胰腎聯(lián)合移植的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥：1型糖尿病伴終末期腎功能衰竭型糖尿病伴終末期腎功能衰竭國(guó)際公認(rèn)國(guó)際公認(rèn)2型糖尿病伴終末期腎功能衰竭伴有糖尿病其他并發(fā)癥型糖尿病伴終末期腎功能衰竭伴有糖尿病其他并發(fā)癥l一般選擇尿毒癥已在透析的糖尿病患者一般選擇尿毒癥已在透析的糖尿病患者l對(duì)于血清肌酐達(dá)對(duì)于血清肌酐達(dá)200-500mol/200-500mol/ L L的透析前期患者，尤的透析前期患者，尤其出現(xiàn)：其出現(xiàn)：1 1、嚴(yán)重視網(wǎng)膜增值病變，或激光治療無(wú)效、嚴(yán)重視網(wǎng)膜增值病變，或激光治療無(wú)

6、效2 2、胰島素治療難以控制血糖、胰島素治療難以控制血糖3 3、需要超常規(guī)劑量胰島素才能控制血糖、需要超常規(guī)劑量胰島素才能控制血糖4 4、嚴(yán)重神經(jīng)性疼痛、嚴(yán)重神經(jīng)性疼痛李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)要病例匯報(bào)簡(jiǎn)要病例匯報(bào)v 患者，患者，5252床，男，床，男，6161歲歲v 主因主因“發(fā)現(xiàn)糖尿病合并腎功能障礙發(fā)現(xiàn)糖尿病合并腎功能障礙1 1年，行腹膜透析半年年，行腹膜透析半年余余”于于2014-09-03 10:022014-09-03 10:02入住我院器官移植一區(qū)入住我院器官移植一區(qū)v 入院診斷：入院診斷：2 2型型糖尿病、糖尿病腎病腎功能衰竭、陳舊性糖尿病、糖尿病腎病腎功能

7、衰竭、陳舊性心肌梗塞心肌梗塞v 入院后經(jīng)相關(guān)術(shù)前檢查診斷明確，入院后經(jīng)相關(guān)術(shù)前檢查診斷明確，20142014年年1111月月2323日于全日于全麻下行麻下行“胰腺腎臟聯(lián)合移植術(shù)胰腺腎臟聯(lián)合移植術(shù)+ +闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)”。術(shù)中血。術(shù)中血壓不穩(wěn)定，需要升壓藥維持，出血量壓不穩(wěn)定，需要升壓藥維持，出血量700ml700ml，輸注紅細(xì)胞，輸注紅細(xì)胞600ml600ml，總輸液量共，總輸液量共4700ml4700ml，尿量，尿量1200ml1200ml，術(shù)畢帶氣管插，術(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)入管轉(zhuǎn)入ICUICU監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)要病例匯報(bào)簡(jiǎn)要病例匯報(bào)術(shù)后當(dāng)天情況術(shù)后當(dāng)天情

8、況v 意識(shí)：意識(shí)：麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm2mm，對(duì)光，對(duì)光發(fā)射存在發(fā)射存在v 生命體征：生命體征：T T：36-3736-37；HRHR：68-8268-82次次/ /分；分；BPBP：140-170 / 140-170 / 60-80mmHg60-80mmHg 持續(xù)使用去甲腎上腺素（持續(xù)使用去甲腎上腺素（0.05g / kg / min0.05g / kg / min）v 呼吸輔助通氣：呼吸輔助通氣：SIMV+PS+PEEPSIMV+PS+PEEP；FiOFiO2 2：40%40%；PS:12cmHPS:12cmH2 2O O；PEEPPE

9、EP：4cmH4cmH2 2O O；RRRR：15 15 次次/ /分；分；SPOSPO2 2：100%100%v 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果：動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果：SaOSaO2 2：100%100%；PaOPaO2 2:201mmHg:201mmHg； PaCO PaCO2 2：39mmHg;39mmHg;李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)要病例匯報(bào)簡(jiǎn)要病例匯報(bào)術(shù)后當(dāng)天情況術(shù)后當(dāng)天情況v 心肺功能：心肺功能：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心肺聽(tīng)診無(wú)雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心肺聽(tīng)診無(wú)雜音雜音v 傷口、引流：傷口、引流：腹部傷口干潔，腹腔腹部傷口干潔，腹腔5 5條引流管（條引流管（盆腔、腎盆腔、腎

10、下、胰腸左、胰腸右、左髂窩引流管下、胰腸左、胰腸右、左髂窩引流管），均接袋引流通暢），均接袋引流通暢，引流液顏色為血性。術(shù)后，引流液顏色為血性。術(shù)后( (入室后）入室后）7 7小時(shí)引流量：左髂小時(shí)引流量：左髂窩引流窩引流50ml50ml、腎下引流、腎下引流30ml30ml、胰腸左引流、胰腸左引流20ml20ml、胰腸右及、胰腸右及盆腔引流均無(wú)引出盆腔引流均無(wú)引出v 液體平衡液體平衡( (術(shù)后術(shù)后7h7h）：正）：正26ml26ml 李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)要病例匯報(bào)簡(jiǎn)要病例匯報(bào)術(shù)后當(dāng)天情況術(shù)后當(dāng)天情況檢驗(yàn)結(jié)果：檢驗(yàn)結(jié)果：v 血細(xì)胞五分類：血細(xì)胞五分類：WBCWBC：18.

11、2518.2510109 9 /L /L ；HbHb：128g /L128g /L；PLTPLT：174 174 10109 9 /L /Lv 急診生化組合：急診生化組合：肌酐肌酐CREACREA：744 744 mol /Lmol /L （正常值：（正常值：53-53-115 mol /L 115 mol /L ） ；尿素；尿素UREAUREA： 2828 mmol /L mmol /L（正常值：（正常值：2.9-2.9-8.6 mmol /L 8.6 mmol /L ）；電解質(zhì)正常）；電解質(zhì)正常v 凝血功能：凝血功能：正常正常v 心梗組合：心梗組合：ProBNP:ProBNP:158315

12、83pg /mlpg /ml 李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)要病例匯報(bào)簡(jiǎn)要病例匯報(bào)術(shù)后轉(zhuǎn)歸術(shù)后轉(zhuǎn)歸20142014年年11 11月月2424日日: :v 07:1007:10：意識(shí)清醒，停呼吸機(jī)，氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧意識(shí)清醒，停呼吸機(jī)，氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧v 11:2011:20：循環(huán)穩(wěn)定，自主排痰能力好，吸痰脹肺、充分吸痰循環(huán)穩(wěn)定，自主排痰能力好，吸痰脹肺、充分吸痰后順利拔除氣管插管后順利拔除氣管插管v 16:0016:00：順利轉(zhuǎn)科：順利轉(zhuǎn)科李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)針對(duì)針對(duì)該該患者患者，術(shù)后，術(shù)后您如何進(jìn)行您如何進(jìn)行病病情觀察情觀察？李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎

13、移植術(shù)后監(jiān)護(hù)胰腎移植患者的護(hù)理特點(diǎn)胰腎移植患者的護(hù)理特點(diǎn)除了做好腎移植常規(guī)護(hù)理之外，除了做好腎移植常規(guī)護(hù)理之外，還要注意監(jiān)測(cè)胰腺移植物的功能！還要注意監(jiān)測(cè)胰腺移植物的功能！李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后常規(guī)護(hù)理嚴(yán)密消毒隔離嚴(yán)密消毒隔離保護(hù)性隔離保護(hù)性隔離物品嚴(yán)格空氣消毒物品嚴(yán)格空氣消毒李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)病情監(jiān)測(cè)及處理病情監(jiān)測(cè)及處理 v 神志及精神狀態(tài)的觀察：神志及精神狀態(tài)的觀察： 術(shù)前精神狀態(tài)良好，術(shù)后可較快地清醒術(shù)前精神狀態(tài)良好，術(shù)后可較快地清醒 否則高度警惕肝臟功能不全否則高度警惕肝臟功能不全v 體位與活動(dòng)：體位與活動(dòng)：保暖、復(fù)溫，麻

14、醉清醒、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保暖、復(fù)溫，麻醉清醒、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可抬高床頭可抬高床頭3030度，術(shù)后第二天可半臥位及主動(dòng)床上活動(dòng)度，術(shù)后第二天可半臥位及主動(dòng)床上活動(dòng) 避免移植腎同側(cè)下肢過(guò)度屈曲及輸液避免移植腎同側(cè)下肢過(guò)度屈曲及輸液( (供腎一般植入左供腎一般植入左髂窩）髂窩）避免感染、栓塞避免感染、栓塞v 生命體征的監(jiān)測(cè)：生命體征的監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察連續(xù)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察ABPABP、CVPCVP的變化的變化 保持輕度高血壓，維持正常偏高保持輕度高血壓，維持正常偏高CVPCVP狀態(tài)有利于腎灌注狀態(tài)有利于腎灌注李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)病情監(jiān)測(cè)及處理病情監(jiān)測(cè)及處理 v 呼吸系統(tǒng)

15、的監(jiān)測(cè)：呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：呼吸支持呼吸支持12-4812-48小時(shí)小時(shí)v 液體管理：液體管理：“量出為入量出為入”，乳酸鈉林格與，乳酸鈉林格與5%GS5%GS交替輸注交替輸注當(dāng)尿量當(dāng)尿量200ml /h200ml /h時(shí)，輸液量為尿量的全量；當(dāng)尿量時(shí)，輸液量為尿量的全量；當(dāng)尿量200-500ml /h200-500ml /h時(shí)，輸時(shí)，輸液量為尿量的液量為尿量的2 / 33 / 42 / 33 / 4；當(dāng)尿量；當(dāng)尿量 500ml500ml時(shí)，輸液量為尿量的時(shí)，輸液量為尿量的1 / 21 / 2 早期維持患者早期維持患者尿量尿量100-200ml /h100-200ml /h，嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄，嚴(yán)格準(zhǔn)確

16、記錄2424小時(shí)出小時(shí)出入量，觀察水電解質(zhì)酸堿平衡入量，觀察水電解質(zhì)酸堿平衡v 導(dǎo)管的護(hù)理：導(dǎo)管的護(hù)理：術(shù)后引流管多，做好標(biāo)記及記錄，妥善固定術(shù)后引流管多，做好標(biāo)記及記錄，妥善固定，保持通暢，準(zhǔn)確記錄引流量及顏色、性狀改變，保持通暢，準(zhǔn)確記錄引流量及顏色、性狀改變v 抗凝期間的護(hù)理：抗凝期間的護(hù)理：反復(fù)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，注意有無(wú)皮反復(fù)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，注意有無(wú)皮膚黏膜、胃腸道及注射部位、傷口的出血，定期檢查尿常規(guī)膚黏膜、胃腸道及注射部位、傷口的出血，定期檢查尿常規(guī)和大便隱血和大便隱血 李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理胰

17、腸右引流胰腸右引流胰腸左引流胰腸左引流李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理腎下引流腎下引流左髂窩引流左髂窩引流盆腔引流盆腔引流李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)病情監(jiān)測(cè)及處理病情監(jiān)測(cè)及處理 v 監(jiān)測(cè)及控制血糖：監(jiān)測(cè)及控制血糖：早期早期q2h-q4hq2h-q4h監(jiān)測(cè)，疑有排斥監(jiān)測(cè)，疑有排斥反應(yīng)時(shí)酌情增加次數(shù)反應(yīng)時(shí)酌情增加次數(shù)v 監(jiān)測(cè)血、尿、引流液淀粉酶：監(jiān)測(cè)血、尿、引流液淀粉酶：術(shù)后術(shù)后1 1周周q6hq6h監(jiān)測(cè)，疑有監(jiān)測(cè)，疑有排斥反應(yīng)時(shí)酌情增加次數(shù)排斥反應(yīng)時(shí)酌情增加次數(shù)v 免疫抑制劑的使用護(hù)理：免疫抑制劑的使用護(hù)理： 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng): : 1 1、一定

18、要在規(guī)定的時(shí)間點(diǎn)服用，通常為、一定要在規(guī)定的時(shí)間點(diǎn)服用，通常為q12hq12h，時(shí)間點(diǎn)的變，時(shí)間點(diǎn)的變動(dòng)范圍不應(yīng)超過(guò)動(dòng)范圍不應(yīng)超過(guò)3030分鐘分鐘 2 2、最佳間隔時(shí)間為、最佳間隔時(shí)間為1212小時(shí)，絕對(duì)不能少于小時(shí)，絕對(duì)不能少于8 8小時(shí)小時(shí) 3 3、不能漏服，即使只漏服一次，也可能導(dǎo)致排斥反應(yīng)、不能漏服，即使只漏服一次，也可能導(dǎo)致排斥反應(yīng) 4 4、嘔吐或腹瀉都會(huì)對(duì)血藥濃度造成明顯影響、嘔吐或腹瀉都會(huì)對(duì)血藥濃度造成明顯影響 李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)病情監(jiān)測(cè)及處理病情監(jiān)測(cè)及處理 v 免疫抑制劑的使用護(hù)理：免疫抑制劑的使用護(hù)理：常用

19、的免疫抑制劑：常用的免疫抑制劑：福美欣（他克莫司、福美欣（他克莫司、FK506)FK506)：膠囊膠囊1mg1mg、0.5mg0.5mg嗎替麥考酚酯嗎替麥考酚酯( (驍悉、驍悉、MMF)MMF)：片劑片劑0.25g0.25g環(huán)孢素環(huán)孢素A(CSAA(CSA、新山地明、賽斯平、田可、新山地明、賽斯平、田可) )：水劑、膠囊水劑、膠囊 雷帕霉素：雷帕霉素：片劑片劑1mg1mg常用免疫抑制方案：常用免疫抑制方案：FK506+FK506+激素或激素或FK506 +MMF+FK506 +MMF+激素激素或或FK506+FK506+雷帕霉素雷帕霉素+ +激素激素環(huán)孢素環(huán)孢素+ +激素或環(huán)孢素激素或環(huán)孢素+

20、MMF+MMF+激素或環(huán)孢素激素或環(huán)孢素+ +雷帕霉素雷帕霉素+ +激素激素 李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)李麗瓊胰腎移植術(shù)后監(jiān)護(hù)病情監(jiān)測(cè)及處理病情監(jiān)測(cè)及處理 v 免疫抑制劑的使用護(hù)理：免疫抑制劑的使用護(hù)理： 服用后出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)按下列方法增加藥量：服用后出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)按下列方法增加藥量：l 服藥服藥0-100-10分鐘分鐘應(yīng)按正常劑量加服一次應(yīng)按正常劑量加服一次l 服藥服藥10-3010-30分鐘分鐘加服加服1 1 / / 2 2量量l 服藥服藥30-6030-60分鐘分鐘加服加服1 1 / / 4 4量量l 服藥服藥6060分鐘以上分鐘以上無(wú)需追加劑量無(wú)需追加劑量CSACSA和和FK506FK506主要毒副作用：肝、腎、神經(jīng)毒性和血壓升高主要毒副作用：肝、