李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護課件

1、李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植術后病情觀察術后病情觀察普外重癥二科普外重癥二科2014-11-252014-11-25護理業(yè)務查房護理業(yè)務查房李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護查房目的查房目的1.熟悉胰腎聯(lián)合移植的定義及適應癥熟悉胰腎聯(lián)合移植的定義及適應癥2.掌握胰腎聯(lián)合移植術后病情觀察要點掌握胰腎聯(lián)合移植術后病情觀察要點李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護查房內(nèi)容查房內(nèi)容p胰腎聯(lián)合移植的發(fā)展回顧、背景胰腎聯(lián)合移植的發(fā)展回顧、背景p器官聯(lián)合移植與胰腎聯(lián)合移植的定義及器官聯(lián)合移植與胰腎聯(lián)合移植的定義及適應癥適應癥p簡要病史介紹、床邊體查（圖

2、片展示）簡要病史介紹、床邊體查（圖片展示）p胰腎聯(lián)合移植術后護理觀察要點胰腎聯(lián)合移植術后護理觀察要點李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護19661966年美國明尼蘇達州立大學年美國明尼蘇達州立大學KellyKelly和和LilleheiLillehei實施了實施了全球首例臨床胰腺移植全球首例臨床胰腺移植據(jù)國際胰腺移植登記機構據(jù)國際胰腺移植登記機構(IPTR)(IPTR)最新報道，全球施最新報道，全球施行胰腺移植總數(shù)已達行胰腺移植總數(shù)已達2300023000余例余例華中科技大學同濟醫(yī)學院華中科技大學同濟醫(yī)學院19891989年施行了年施行了中國首中國首例胰腎同期移植例胰腎同期移植我院我院

3、20032003年開展了胰腎聯(lián)合移植，目前已完成十余年開展了胰腎聯(lián)合移植，目前已完成十余例例發(fā)展回顧、背景發(fā)展回顧、背景李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護定義定義器官聯(lián)合移植：器官聯(lián)合移植：指將兩個器官移植給同一個受體指將兩個器官移植給同一個受體，多數(shù)情況下同期進行，亦可分期進行，多數(shù)情況下同期進行，亦可分期進行移植類型：移植類型： 胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植 肝腎聯(lián)合移植肝腎聯(lián)合移植 肝胰聯(lián)合移植肝胰聯(lián)合移植器官族移植：器官族移植：指腹腔內(nèi)指腹腔內(nèi)3 3個以上在解剖和功能上相個以上在解剖和功能上相互關聯(lián)的臟器群體移植，如肝胰十二指腸移植互關聯(lián)的臟器群體移植，如肝胰十二指腸移植李麗瓊胰

4、腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護手術類型手術類型胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植（simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPK）同期移植：同期移植： 約占胰腺移植總數(shù)的約占胰腺移植總數(shù)的78%78%，因胰和腎來自同一供體，效果，因胰和腎來自同一供體，效果明顯好于分期移植，移植胰明顯好于分期移植，移植胰1 1年存活率為年存活率為83-95%83-95%分期移植（腎移植后胰腺移植）：分期移植（腎移植后胰腺移植）： 即先行腎移植糾正尿毒癥，待患者情況好轉后再行胰腺移即先行腎移植糾正尿毒癥，待患者情況好轉后再行胰腺移植，僅占植，僅占14%14%，移植胰，

5、移植胰1 1年存活率僅為年存活率僅為74%74%李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護適應癥適應癥胰腎聯(lián)合移植的標準適應癥：胰腎聯(lián)合移植的標準適應癥：1型糖尿病伴終末期腎功能衰竭型糖尿病伴終末期腎功能衰竭國際公認國際公認2型糖尿病伴終末期腎功能衰竭伴有糖尿病其他并發(fā)癥型糖尿病伴終末期腎功能衰竭伴有糖尿病其他并發(fā)癥l一般選擇尿毒癥已在透析的糖尿病患者一般選擇尿毒癥已在透析的糖尿病患者l對于血清肌酐達對于血清肌酐達200-500mol/200-500mol/ L L的透析前期患者，尤的透析前期患者，尤其出現(xiàn)：其出現(xiàn)：1 1、嚴重視網(wǎng)膜增值病變，或激光治療無效、嚴重視網(wǎng)膜增值病變，或激光治療無

6、效2 2、胰島素治療難以控制血糖、胰島素治療難以控制血糖3 3、需要超常規(guī)劑量胰島素才能控制血糖、需要超常規(guī)劑量胰島素才能控制血糖4 4、嚴重神經(jīng)性疼痛、嚴重神經(jīng)性疼痛李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護簡要病例匯報簡要病例匯報v 患者，患者，5252床，男，床，男，6161歲歲v 主因主因“發(fā)現(xiàn)糖尿病合并腎功能障礙發(fā)現(xiàn)糖尿病合并腎功能障礙1 1年，行腹膜透析半年年，行腹膜透析半年余余”于于2014-09-03 10:022014-09-03 10:02入住我院器官移植一區(qū)入住我院器官移植一區(qū)v 入院診斷：入院診斷：2 2型型糖尿病、糖尿病腎病腎功能衰竭、陳舊性糖尿病、糖尿病腎病腎功能

7、衰竭、陳舊性心肌梗塞心肌梗塞v 入院后經(jīng)相關術前檢查診斷明確，入院后經(jīng)相關術前檢查診斷明確，20142014年年1111月月2323日于全日于全麻下行麻下行“胰腺腎臟聯(lián)合移植術胰腺腎臟聯(lián)合移植術+ +闌尾切除術闌尾切除術”。術中血。術中血壓不穩(wěn)定，需要升壓藥維持，出血量壓不穩(wěn)定，需要升壓藥維持，出血量700ml700ml，輸注紅細胞，輸注紅細胞600ml600ml，總輸液量共，總輸液量共4700ml4700ml，尿量，尿量1200ml1200ml，術畢帶氣管插，術畢帶氣管插管轉入管轉入ICUICU監(jiān)護監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護簡要病例匯報簡要病例匯報術后當天情況術后當天情

8、況v 意識：意識：麻醉未醒，雙側瞳孔等大等圓，直徑約麻醉未醒，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm2mm，對光，對光發(fā)射存在發(fā)射存在v 生命體征：生命體征：T T：36-3736-37；HRHR：68-8268-82次次/ /分；分；BPBP：140-170 / 140-170 / 60-80mmHg60-80mmHg 持續(xù)使用去甲腎上腺素（持續(xù)使用去甲腎上腺素（0.05g / kg / min0.05g / kg / min）v 呼吸輔助通氣：呼吸輔助通氣：SIMV+PS+PEEPSIMV+PS+PEEP；FiOFiO2 2：40%40%；PS:12cmHPS:12cmH2 2O O；PEEPPE

9、EP：4cmH4cmH2 2O O；RRRR：15 15 次次/ /分；分；SPOSPO2 2：100%100%v 動脈血氣結果：動脈血氣結果：SaOSaO2 2：100%100%；PaOPaO2 2:201mmHg:201mmHg； PaCO PaCO2 2：39mmHg;39mmHg;李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護簡要病例匯報簡要病例匯報術后當天情況術后當天情況v 心肺功能：心肺功能：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心肺聽診無雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心肺聽診無雜音雜音v 傷口、引流：傷口、引流：腹部傷口干潔，腹腔腹部傷口干潔，腹腔5 5條引流管（條引流管（盆腔、腎盆腔、腎

10、下、胰腸左、胰腸右、左髂窩引流管下、胰腸左、胰腸右、左髂窩引流管），均接袋引流通暢），均接袋引流通暢，引流液顏色為血性。術后，引流液顏色為血性。術后( (入室后）入室后）7 7小時引流量：左髂小時引流量：左髂窩引流窩引流50ml50ml、腎下引流、腎下引流30ml30ml、胰腸左引流、胰腸左引流20ml20ml、胰腸右及、胰腸右及盆腔引流均無引出盆腔引流均無引出v 液體平衡液體平衡( (術后術后7h7h）：正）：正26ml26ml 李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護簡要病例匯報簡要病例匯報術后當天情況術后當天情況檢驗結果：檢驗結果：v 血細胞五分類：血細胞五分類：WBCWBC：18.

11、2518.2510109 9 /L /L ；HbHb：128g /L128g /L；PLTPLT：174 174 10109 9 /L /Lv 急診生化組合：急診生化組合：肌酐肌酐CREACREA：744 744 mol /Lmol /L （正常值：（正常值：53-53-115 mol /L 115 mol /L ） ；尿素；尿素UREAUREA： 2828 mmol /L mmol /L（正常值：（正常值：2.9-2.9-8.6 mmol /L 8.6 mmol /L ）；電解質正常）；電解質正常v 凝血功能：凝血功能：正常正常v 心梗組合：心梗組合：ProBNP:ProBNP:158315

12、83pg /mlpg /ml 李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護簡要病例匯報簡要病例匯報術后轉歸術后轉歸20142014年年11 11月月2424日日: :v 07:1007:10：意識清醒，停呼吸機，氣管導管內(nèi)給氧意識清醒，停呼吸機，氣管導管內(nèi)給氧v 11:2011:20：循環(huán)穩(wěn)定，自主排痰能力好，吸痰脹肺、充分吸痰循環(huán)穩(wěn)定，自主排痰能力好，吸痰脹肺、充分吸痰后順利拔除氣管插管后順利拔除氣管插管v 16:0016:00：順利轉科：順利轉科李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護針對針對該該患者患者，術后，術后您如何進行您如何進行病病情觀察情觀察？李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎

13、移植術后監(jiān)護胰腎移植患者的護理特點胰腎移植患者的護理特點除了做好腎移植常規(guī)護理之外，除了做好腎移植常規(guī)護理之外，還要注意監(jiān)測胰腺移植物的功能！還要注意監(jiān)測胰腺移植物的功能！李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護術后常規(guī)護理術后常規(guī)護理嚴密消毒隔離嚴密消毒隔離保護性隔離保護性隔離物品嚴格空氣消毒物品嚴格空氣消毒李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護病情監(jiān)測及處理病情監(jiān)測及處理 v 神志及精神狀態(tài)的觀察：神志及精神狀態(tài)的觀察： 術前精神狀態(tài)良好，術后可較快地清醒術前精神狀態(tài)良好，術后可較快地清醒 否則高度警惕肝臟功能不全否則高度警惕肝臟功能不全v 體位與活動：體位與活動：保暖、復溫，麻

14、醉清醒、血流動力學穩(wěn)定，保暖、復溫，麻醉清醒、血流動力學穩(wěn)定，可抬高床頭可抬高床頭3030度，術后第二天可半臥位及主動床上活動度，術后第二天可半臥位及主動床上活動 避免移植腎同側下肢過度屈曲及輸液避免移植腎同側下肢過度屈曲及輸液( (供腎一般植入左供腎一般植入左髂窩）髂窩）避免感染、栓塞避免感染、栓塞v 生命體征的監(jiān)測：生命體征的監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測，動態(tài)觀察連續(xù)監(jiān)測，動態(tài)觀察ABPABP、CVPCVP的變化的變化 保持輕度高血壓，維持正常偏高保持輕度高血壓，維持正常偏高CVPCVP狀態(tài)有利于腎灌注狀態(tài)有利于腎灌注李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護病情監(jiān)測及處理病情監(jiān)測及處理 v 呼吸系統(tǒng)

15、的監(jiān)測：呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：呼吸支持呼吸支持12-4812-48小時小時v 液體管理：液體管理：“量出為入量出為入”，乳酸鈉林格與，乳酸鈉林格與5%GS5%GS交替輸注交替輸注當尿量當尿量200ml /h200ml /h時，輸液量為尿量的全量；當尿量時，輸液量為尿量的全量；當尿量200-500ml /h200-500ml /h時，輸時，輸液量為尿量的液量為尿量的2 / 33 / 42 / 33 / 4；當尿量；當尿量 500ml500ml時，輸液量為尿量的時，輸液量為尿量的1 / 21 / 2 早期維持患者早期維持患者尿量尿量100-200ml /h100-200ml /h，嚴格準確記錄，嚴格準確

16、記錄2424小時出小時出入量，觀察水電解質酸堿平衡入量，觀察水電解質酸堿平衡v 導管的護理：導管的護理：術后引流管多，做好標記及記錄，妥善固定術后引流管多，做好標記及記錄，妥善固定，保持通暢，準確記錄引流量及顏色、性狀改變，保持通暢，準確記錄引流量及顏色、性狀改變v 抗凝期間的護理：抗凝期間的護理：反復監(jiān)測凝血酶原時間，注意有無皮反復監(jiān)測凝血酶原時間，注意有無皮膚黏膜、胃腸道及注射部位、傷口的出血，定期檢查尿常規(guī)膚黏膜、胃腸道及注射部位、傷口的出血，定期檢查尿常規(guī)和大便隱血和大便隱血 李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護導管的護理導管的護理胰

17、腸右引流胰腸右引流胰腸左引流胰腸左引流李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護導管的護理導管的護理腎下引流腎下引流左髂窩引流左髂窩引流盆腔引流盆腔引流李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護病情監(jiān)測及處理病情監(jiān)測及處理 v 監(jiān)測及控制血糖：監(jiān)測及控制血糖：早期早期q2h-q4hq2h-q4h監(jiān)測，疑有排斥監(jiān)測，疑有排斥反應時酌情增加次數(shù)反應時酌情增加次數(shù)v 監(jiān)測血、尿、引流液淀粉酶：監(jiān)測血、尿、引流液淀粉酶：術后術后1 1周周q6hq6h監(jiān)測，疑有監(jiān)測，疑有排斥反應時酌情增加次數(shù)排斥反應時酌情增加次數(shù)v 免疫抑制劑的使用護理：免疫抑制劑的使用護理： 注意事項注意事項: : 1 1、一定

18、要在規(guī)定的時間點服用，通常為、一定要在規(guī)定的時間點服用，通常為q12hq12h，時間點的變，時間點的變動范圍不應超過動范圍不應超過3030分鐘分鐘 2 2、最佳間隔時間為、最佳間隔時間為1212小時，絕對不能少于小時，絕對不能少于8 8小時小時 3 3、不能漏服，即使只漏服一次，也可能導致排斥反應、不能漏服，即使只漏服一次，也可能導致排斥反應 4 4、嘔吐或腹瀉都會對血藥濃度造成明顯影響、嘔吐或腹瀉都會對血藥濃度造成明顯影響 李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護病情監(jiān)測及處理病情監(jiān)測及處理 v 免疫抑制劑的使用護理：免疫抑制劑的使用護理：常用

19、的免疫抑制劑：常用的免疫抑制劑：福美欣（他克莫司、福美欣（他克莫司、FK506)FK506)：膠囊膠囊1mg1mg、0.5mg0.5mg嗎替麥考酚酯嗎替麥考酚酯( (驍悉、驍悉、MMF)MMF)：片劑片劑0.25g0.25g環(huán)孢素環(huán)孢素A(CSAA(CSA、新山地明、賽斯平、田可、新山地明、賽斯平、田可) )：水劑、膠囊水劑、膠囊 雷帕霉素：雷帕霉素：片劑片劑1mg1mg常用免疫抑制方案：常用免疫抑制方案：FK506+FK506+激素或激素或FK506 +MMF+FK506 +MMF+激素激素或或FK506+FK506+雷帕霉素雷帕霉素+ +激素激素環(huán)孢素環(huán)孢素+ +激素或環(huán)孢素激素或環(huán)孢素+

20、MMF+MMF+激素或環(huán)孢素激素或環(huán)孢素+ +雷帕霉素雷帕霉素+ +激素激素 李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護李麗瓊胰腎移植術后監(jiān)護病情監(jiān)測及處理病情監(jiān)測及處理 v 免疫抑制劑的使用護理：免疫抑制劑的使用護理： 服用后出現(xiàn)嘔吐，應按下列方法增加藥量：服用后出現(xiàn)嘔吐，應按下列方法增加藥量：l 服藥服藥0-100-10分鐘分鐘應按正常劑量加服一次應按正常劑量加服一次l 服藥服藥10-3010-30分鐘分鐘加服加服1 1 / / 2 2量量l 服藥服藥30-6030-60分鐘分鐘加服加服1 1 / / 4 4量量l 服藥服藥6060分鐘以上分鐘以上無需追加劑量無需追加劑量CSACSA和和FK506FK506主要毒副作用：肝、腎、神經(jīng)毒性和血壓升高主要毒副作用：肝、