愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治課件

1、愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治1糖尿病腎病診治進(jìn)展 全球有全球有1.71.7億億糖尿病患者，糖尿病患者，20302030年患者總數(shù)翻年患者總數(shù)翻倍倍在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%-40%30%-40%我國(guó)大約有我國(guó)大約有4 4千萬千萬糖尿病患者，其中糖尿病患者，其中1/31/31/4患患者有者有糖尿病腎病糖尿病腎病3愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治 腎臟病變的患病率腎臟病變的患病率中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組全國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)2萬4千余例住院糖尿病患者 早期腎?。?8.0% 臨床腎?。?3.2% 腎功能不全：5.3% 尿毒癥：1.2% 腎臟病變總計(jì)：33.6%5

2、愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of renal andcardiovascular risk in Diabetes6愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.7愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.8愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治ADA Nephropathy i

3、n Diabetes.Diabetes care, vol 27,suppl1, Jan 2004( 2005 ADR)愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治US Renal Data System, 2009 Annual Report.Diabetes is the leading cause of end-stage renal disease (ESRD) in the USA and EuropeNumber of patients with ESRD (in thousands)19801984 1988 1992 1996 2000 2004YearDiabetesHypertensionGl

4、omerulonephritisCystic kidney200150500透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血壓高血壓27%腎小球腎炎腎小球腎炎13%其他其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者數(shù)患者數(shù)預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)95% CI95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)患者數(shù)( (千千) )心血管病心血管病心血管疾病增長(zhǎng)心血管疾病增長(zhǎng) 2 24 4 倍倍與與6

5、5%65%75%75%糖尿病死亡有關(guān)糖尿病死亡有關(guān)中風(fēng)中風(fēng)中風(fēng)危險(xiǎn)性增加中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2 24 4倍倍非創(chuàng)傷性下肢截肢的非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因（主要原因（60%60%）下肢血管病變下肢血管病變成年人中新發(fā)成年人中新發(fā)失明的主要原因失明的主要原因神經(jīng)病變神經(jīng)病變新發(fā)終末期腎病的主要新發(fā)終末期腎病的主要原因（原因（20022002年新診斷的年新診斷的腎衰中為腎衰中為44%44%）腎臟病變腎臟病變眼睛病變眼睛病變 微血管病變微血管病變（一般管腔直徑（一般管腔直徑100500500微米）微米） ( (動(dòng)脈粥樣硬化為主）動(dòng)脈粥樣硬化為主）患病率高患病率高 致殘率高致殘率高 死亡率高死亡率高 醫(yī)藥費(fèi)高

6、醫(yī)藥費(fèi)高 糖尿病足糖尿病足糖尿病的危害IFGIFG空腹血糖受損空腹血糖受損;IGT;IGT糖耐量受損糖耐量受損;IPH;IPH單純負(fù)荷后高血糖單純負(fù)荷后高血糖:IGR:IGR葡萄糖調(diào)節(jié)受葡萄糖調(diào)節(jié)受損損空空腹腹血血糖糖負(fù)荷后血糖負(fù)荷后血糖6.1mmol/L6.1mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/LIPHIPHIFG/IGTIFG/IGTIGTIGTIFGIFGT2DMT2DMNGTNGT13愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治Stages and pathology of diabetic ne

7、phropathy0510152025150100500PreIncipientOvert2020010005000Clinical diagnosis+ therapyYearsAlbuminuria (mg/24h)Glomerular filtration rate(GFR) (mL/min)功能改變功能改變* *糖尿病腎病的自然糖尿病腎病的自然病程病程臨床蛋白尿臨床蛋白尿終末期腎病終末期腎病臨床臨床2 2型糖尿病型糖尿病結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變血壓升高血壓升高血肌酐升高血肌酐升高心血管死亡心血管死亡微量白蛋白尿微量白蛋白尿出現(xiàn)糖尿病出現(xiàn)糖尿病25102030年年* 腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，腎小球高

8、濾過 腎小球基底膜增厚 , 系膜擴(kuò)張16愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治17愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治18愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治02511-2313-2515-27開始出現(xiàn)開始出現(xiàn)糖尿病糖尿病開始出現(xiàn)開始出現(xiàn)蛋白尿蛋白尿血肌酐血肌酐升高升高ESRD早期腎病早期腎病微量白蛋白尿微量白蛋白尿血壓升高血壓升高高血壓高血壓 功能改變功能改變 GFRGFR 可逆性白蛋白尿可逆性白蛋白尿 腎體積腎體積 結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變 腎小球基底膜厚度腎小球基底膜厚度 系膜擴(kuò)張系膜擴(kuò)張 糖尿病腎病的臨床特點(diǎn)糖尿病腎病的臨床特點(diǎn) 腎功能進(jìn)行性下降腎功能進(jìn)行性下降 大量持續(xù)蛋白尿大量持續(xù)蛋白尿 伴發(fā)嚴(yán)重高血壓伴發(fā)嚴(yán)重高血壓 血糖控制

9、困難血糖控制困難/ /胰島素抵抗胰島素抵抗 血脂代謝紊亂血脂代謝紊亂 代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀 心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高 患者合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，內(nèi)科治療非常困難患者合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，內(nèi)科治療非常困難三高：高濾過、高灌注、高跨膜壓三高：高濾過、高灌注、高跨膜壓代謝的改變代謝的改變生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子(TGF-,IL-6, PDGF)(TGF-,IL-6, PDGF)細(xì)胞外基質(zhì)（細(xì)胞外基質(zhì)（ECMECM）合成增加）合成增加遺傳因素遺傳因素蛋白激酶蛋白激酶C(PKC) 絲裂原活化蛋白絲裂原活化蛋白 (MAP) 糖基化終末產(chǎn)物糖基化終末產(chǎn)

10、物 (AGE )21愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治22愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治23愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治24愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治糖尿病糖尿病腎臟局部活性因子腎臟局部活性因子血管緊張素血管緊張素血栓素血栓素內(nèi)皮素內(nèi)皮素PDGFPKCTGF-TGF-ECM合成合成腎小球高濾過腎小球高濾過高血糖高血糖AGEECM降解降解腎小球硬化腎小球硬化腎小球肥大腎小球肥大糖尿病腎病的病理變化 糖尿病導(dǎo)致GFR增高 腎小球直徑即隨之增大 腎臟體積亦相應(yīng)增大20%40% 腎臟尚無其它器質(zhì)性改變。 糖尿病腎病的病理變化 從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開始，腎臟即出現(xiàn)以細(xì)胞外基質(zhì)蓄積為主要特征的器質(zhì)性變化，腎小球基底膜彌漫變厚

11、，腎小球系膜基質(zhì)增多。糖尿病腎病的病理變化 光學(xué)顯微鏡檢查光學(xué)顯微鏡檢查呈現(xiàn)兩種病理類型:彌漫性腎小球硬化：彌漫性腎小球硬化： 腎小球系膜基質(zhì)增寬，腎小球基底膜彌漫增厚，此型表現(xiàn)并非DN特有。結(jié)節(jié)性腎小球硬化：結(jié)節(jié)性腎小球硬化： 腎小球系膜基質(zhì)增寬，并且出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)，周圍毛細(xì)血管袢受壓或呈小血管瘤樣擴(kuò)張；腎小球基底膜彌漫增厚，此型為DN特異表現(xiàn)。 糖尿病腎病的病理變化有時(shí)尚可見腎小球內(nèi)滲出性病變：腎小囊滴：腎小囊滴： 腎小囊基底膜與壁層上皮間纖維素帽：纖維素帽： 腎小球毛細(xì)血管基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞間 內(nèi)含血漿成分，而非細(xì)胞外基質(zhì)。糖尿病腎病的病理變化 腎血管：腎血管

12、： 出、入球小動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈壁 玻璃樣變腎小管：腎小管： 晚期萎縮，基底膜增厚腎間質(zhì)：腎間質(zhì)： 晚期纖維化 正常腎小球切面，系膜干呈分枝狀，毛細(xì)血管盤旋附著于系膜干上形成周邊小葉。正常腎小球切面，系膜干呈分枝狀，毛細(xì)血管盤旋附著于系膜干上形成周邊小葉。 PAS x 260PAS x 260彌漫結(jié)節(jié)性糖尿病性腎小球硬化。近彌漫結(jié)節(jié)性糖尿病性腎小球硬化。近1 1點(diǎn)鐘處見一完好結(jié)節(jié)，近點(diǎn)鐘處見一完好結(jié)節(jié)，近8 8點(diǎn)鐘處見一致密小結(jié)節(jié)。點(diǎn)鐘處見一致密小結(jié)節(jié)。PASx260PASx260 糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的診斷 微量白蛋白測(cè)定：微量白蛋白測(cè)定：UAE 20UAE 20200 ug/200 u

13、g/分，早期糖尿病腎病分，早期糖尿病腎病 尿白蛋白排泄率和尿白蛋白排泄率和24h24h尿蛋白定量：尿蛋白定量：UAE 200 ug/UAE 200 ug/分分, ,或尿蛋或尿蛋白白0.5g/0.5g/天，臨床糖尿病腎病天，臨床糖尿病腎病 腎功能不全：肌酐、腎功能不全：肌酐、CcrCcr測(cè)定，顯性蛋白尿后腎功測(cè)定，顯性蛋白尿后腎功悪悪化迅速?；杆?。 腎穿：特征性改變?yōu)槟I小球硬化癥（腎小球基底膜增厚，腎穿：特征性改變?yōu)槟I小球硬化癥（腎小球基底膜增厚， 系膜基質(zhì)增生），足細(xì)胞病變、其它的還有滲出性病系膜基質(zhì)增生），足細(xì)胞病變、其它的還有滲出性病 變等。變等。 特點(diǎn)：尿蛋白排出量與特點(diǎn)：尿蛋白排出量

14、與GFR (GFR (早中期凸平）呈反向拋物線，早中期凸平）呈反向拋物線，終未期終未期DKDDKD患者尿蛋白仍可很高?；颊吣虻鞍兹钥珊芨?。33愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治34愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治35愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治36愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治37愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治38愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治39愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治40愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治41愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治42愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治43愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治44 DCCT 結(jié)果HbA1c(%)HbA1c(%)MBG(mg/dL)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL)FBG(mg/dL

15、)強(qiáng)化組強(qiáng)化組常規(guī)組常規(guī)組7.27.29.19.1155155230230126126164164強(qiáng)化組與常規(guī)組相比強(qiáng)化組與常規(guī)組相比病變進(jìn)展危險(xiǎn)度病變進(jìn)展危險(xiǎn)度微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（40mg/40mg/日）日）臨床蛋白尿（臨床蛋白尿（300mg/300mg/日）日） 60%60% 54% 54%結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩T1DMT1DM微血管并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)微血管并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。展。45愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治46愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治47愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治蛋白尿正常蛋白尿正常 (UAE 30 mg/天天)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(UA

16、E 30-300 mg/天天)大量白蛋白尿大量白蛋白尿 (UAE 300 mg/天天)所有患者所有患者Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.高血壓定義為：高血壓定義為： 血壓血壓 140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率：尿白蛋白排泄率高血壓患病率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=54948愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治UKPDS：嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖的意義更大嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖對(duì)心血管事件的影響0-10-20-30-40-50臨床事件下降（%）*與強(qiáng)化血糖控制相比，P0.05Tight G

17、lucose Control強(qiáng)化血糖控制Tight BP Control嚴(yán)格血壓控制中風(fēng)任何糖尿病終點(diǎn) 糖尿病死亡微血管并發(fā)癥49愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治50愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治?51愛愛醫(yī)資源糖尿病腎病診治血壓控制腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-1493 95 98 101 104 107 110 113 116 119r =0.69; P 300, Cr 1.33 mg/dlDoubling of Cr, ESRD,MortalityLosartan reduced albuminuria more effectively than placebo, preservin

18、g renal function and reduced 1st time CHF hospitalisation.Irbesartan (IDNT)Type 2 DM, urinary protein excretion of 900 mg/ 24 hours Cr 1.03.0 mg/dl in women and 1.23.0 mg/dl in menDoubling of Cr, ESRD,MortalityIrbesartan lowered relative risk of reaching primary endpoint compared to placebo and amlo

19、dipine, respectively, resulted in a 24 % and 21 % slower rise in Cr than placebo and amlodipine respectively. No effect on CVD.Valsartan(MARVAL)Type-2 DM, Hypertension & normotensionAlbuminuria, BPValsartan lowered albuminuria while it increases with amlodipine. Equal effect at BP control.ACE AN

20、D ARBs and diabetic renal diseaseRENAAL研究：糖尿病腎病研究：糖尿病腎病科素亞持續(xù)顯著降低蛋白尿科素亞持續(xù)顯著降低蛋白尿Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630月月蛋白尿與基線的變化蛋白尿與基線的變化%0122436486040200204035%P0.00131%P0.00139%P0.00135%P0.00129%P0.0013個(gè)月個(gè)月3.5年年1年年6個(gè)月個(gè)月安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療科素亞科素亞+常規(guī)治療常規(guī)治療RENAAL研究：糖尿病腎病研究：糖尿病腎病腎

21、功能各階段科素亞均顯著降低蛋白尿腎功能各階段科素亞均顯著降低蛋白尿血清肌酐血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亞科素亞+常規(guī)治療常規(guī)治療安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療蛋白尿與基線的變化蛋白尿與基線的變化%蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算月

22、月0122436480102030安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療科素亞科素亞+常規(guī)治療常規(guī)治療P (+ CT)L (+ CT)751714 625 375 69762715 610 34742Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86. 28%P=0.002RENAAL研究研究ESRD發(fā)生率發(fā)生率%RENAAL研究：糖尿病腎病研究：糖尿病腎病科素亞有效降低科素亞有效降低ESRD危險(xiǎn)危險(xiǎn)Zhang, et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 1775-1780RENAAL研究：糖尿病腎病研究：糖尿病腎病對(duì)于任

23、何蛋對(duì)于任何蛋白尿水平的患者白尿水平的患者科素亞均更顯著降低科素亞均更顯著降低ESRD危險(xiǎn)危險(xiǎn)蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算36.7%P0.00128.7%P=0.01143.1%P=0.005 2g/g所有患者所有患者 2g/g校正基線蛋白尿差異校正基線蛋白尿差異血清肌酐血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.625%26%35%Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125RENAAL研究：糖尿病腎病研究：糖尿病腎病對(duì)于各種腎功能水平的患者對(duì)于各種腎功能水平的患者科素亞均更顯著降低科素亞均更顯著降低

24、ESRD危險(xiǎn)危險(xiǎn)科素亞科素亞+常規(guī)治療常規(guī)治療安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療 相對(duì)危險(xiǎn)性下降相對(duì)危險(xiǎn)性下降終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件 所有患者所有患者 亞裔人群亞裔人群 (N=1513) (N=252)主要復(fù)合終點(diǎn)主要復(fù)合終點(diǎn) 16% 35% 血清肌酐加倍血清肌酐加倍 25% 26%ESRD 28% 38%蛋白尿蛋白尿 35% 47%氯沙坦氯沙坦100 mg/天患者比例天患者比例 71.2% 70.9%Chan JCN et al Diabetes Care 2004, 27: 874-879; Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861869. 使用足

25、量使用足量科素亞科素亞更有效降低糖尿病腎病更有效降低糖尿病腎病患者蛋白尿和患者蛋白尿和ESRD危險(xiǎn)危險(xiǎn) ARB的保護(hù)作用與阻斷RAS系統(tǒng)關(guān)系密切Klahr S and Morrissey JJ. Kidney Int 2000;57Suppl 75:S7-14.v改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過v改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性v減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)積聚（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)積聚（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化 ARB延緩腎損害進(jìn)展的機(jī)制療效已被許多臨床循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證療效已被許多臨床循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證對(duì)RAAS系統(tǒng)阻斷的差異：ACEI vs ARBBalcells E, et al. Am J Physiol 1997;273(4 Pt 2):H1769-H1774.Petrie MC, et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:1056-1061.ACEIARB劑量問題? 目前規(guī)定的劑量都是抗高血壓劑量 循癥醫(yī)學(xué)證明加量可以在不下降血壓的前提下使蛋白尿進(jìn)一步下降 機(jī)制：抑制局部RAS的劑量要求更高服用服用ACEIACEI或或ARBARB的注意事項(xiàng)的注意事項(xiàng) 服