腦出血病人的護(hù)理

1、腦出血病人的護(hù)理 原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血 占全部腦卒中的10%30%，病死率、致殘率高概念r 高血壓-最常見病因病因&發(fā)病機(jī)制1. 病因 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細(xì)胞增多癥鐮狀細(xì)胞病) 腦淀粉樣血管病 動脈瘤動靜脈畸形Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療 + 長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈形成微小動脈瘤+ 急性高血壓(血壓突然升高) 病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 r 豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位, 外側(cè)支稱為出血動脈r 旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出 受高壓血流沖擊,

2、易發(fā)生粟粒狀動脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 r 腦動脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面病理生理n 高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各 10% 殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室 血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔 丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊 腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理生理+ 出血側(cè)半球腫脹充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室+ 血腫周圍腦組織受壓, 水腫明顯+ 較大血腫引起腦組織&腦室移位變形腦疝形成 腦

3、疝是腦出血最常見的直接死因病理生理1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動激動時發(fā)病, 多無預(yù)兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)r 癥狀體征因出血部位&出血量而異r 輕偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見的早期癥狀r 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性r 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷-高血壓性腦出血2個最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn) 典型可見三偏征 (病灶對側(cè)偏癱偏身感覺缺失&偏盲) 大量出血意識障礙 穿破腦組織進(jìn)入腦室血性CSF(1) 基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)殼核出血-豆紋動脈外側(cè)支破裂

4、 持續(xù)性同向性偏盲 可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能 主側(cè)半球可有失語(1) 基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)丘腦出血-丘腦膝狀體動脈 &丘腦穿通動脈破裂+ + 短暫的同向性偏盲+ 上下肢癱瘓較均等+ 可產(chǎn)生失語癥+ (1) 基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)尾狀核頭出血v 較少見, 頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血v 頭痛嘔吐輕度腦膜刺激征v 無明顯癱瘓, 偶見對側(cè)中樞性面舌癱v 臨床常易忽略, 偶因頭痛CT檢查時發(fā)現(xiàn) (1) 基底節(jié)區(qū)出血n 腦動靜脈畸形Moyamoya病血管淀粉樣變性 腫瘤r 頭痛嘔吐失語癥視野異常腦膜刺激征r 癲癇發(fā)作較常見, 昏迷少見臨床表現(xiàn)(2) 腦葉出血 頂葉出血-常見, 偏身感覺障礙空間構(gòu)象障礙

5、額葉出血-偏癱Broca失語摸索等 顳葉出血-Wernicke失語精神癥狀 枕葉出血-對側(cè)偏盲 臨床表現(xiàn)(3) 腦橋出血n 大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強(qiáng)直發(fā)作 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動) 通常在48h內(nèi)死亡q 基底動脈腦橋支破裂q 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間臨床表現(xiàn)(3) 腦橋出血n 小量出血 交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無意識障礙, 可恢復(fù)較好n 小腦齒狀核動脈破裂 起病突然 頭痛眩暈頻繁嘔吐

6、枕部劇烈頭痛&平衡障礙等 無肢體癱瘓 病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(xiàn)(4) 小腦出血臨床表現(xiàn)(4) 小腦出血 小量出血: 一側(cè)肢體笨拙行動不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&腦干受壓征象 周圍性面神經(jīng)麻痹兩眼凝視病灶對側(cè) 肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大, 中樞性呼吸障礙, 枕大孔疝死亡 暴發(fā)型: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別 + 占腦出血的3%5%+ 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血n 小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF 無意識障礙&局灶神經(jīng)體征 酷似SAH,

7、可完全恢復(fù), 預(yù)后好n 大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動 病情危篤, 迅速死亡 臨床表現(xiàn)(5) 原發(fā)性腦室出血n CT檢查-首選r 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚r 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應(yīng) 腦室鑄型(大量積血)腦室擴(kuò)張r 血腫吸收低密度&囊性變圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1. CT檢查 分辨45w的腦出血(CT不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2. MRI檢查 n 根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)

8、判斷出血 時間超急性期(02h): T1WI低信號, T2WI高信號 與腦梗死不易區(qū)別急性期(248h): T1WI等信號, T2WI低信號亞急性期(3d3w): T1T2WI均高信號慢性期(3w): T1WI低信號, T2WI高信號 輔助檢查2. MRI檢查 腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎輔助檢查3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出 中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識障礙 CT檢查可以確診 診斷治療 挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 防止再出血治療原則Bp是腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制 (ICP維持正常腦血流量)降壓可

9、導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療 血壓處理-合理降壓(舒張壓約100mmHg)治療措施n 皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分) 脫水藥-20%甘露醇10%復(fù)方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿(表8-4) (2) 控制腦水腫治療 日液體輸入量=尿量+500ml 高熱多汗嘔吐腹瀉患者需適當(dāng)增加入量 防止低鈉血癥, 以免加重腦水腫 (3) 維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡治療感染r 老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染尿路感染 可根據(jù)經(jīng)驗藥敏試驗選用抗生素r 保持氣道通暢, 口腔&呼吸道護(hù)理r 氣管切開, 留置尿管及膀胱沖洗(4) 并發(fā)癥防治治療應(yīng)激性潰瘍

10、: 應(yīng)用制酸劑v 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注v 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.ov 洛賽克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射n 上消化道出血 去甲腎上腺素48mg加冰鹽水80100ml, p.o, 46次/d 云南白藥0.5g, p.o, 4次/d 胃鏡直視下止血(4) 并發(fā)癥防治治療癇性發(fā)作E 常見全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作 安定1020mg, i.v緩慢注射 苯妥英鈉1520mg/kg, i.v緩慢推注(難治性病例)(4) 并發(fā)癥防治治療中樞性高熱 物理降溫 多巴胺受體激動劑溴隱亭3.75mg/d, 逐漸

11、加量至7.515.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/kg, i.m & i.v, q6h12h 緩解后100mg, 2次/d(4) 并發(fā)癥防治治療下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫發(fā)硬) 勤翻身被動活動抬高患肢(預(yù)防) 肢體靜脈超聲檢查(診斷) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d (4) 并發(fā)癥防治治療 挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 手術(shù)宜發(fā)病624h內(nèi)進(jìn)行 預(yù)后與術(shù)前意識水平有關(guān) 昏迷患者通常手術(shù)效果不佳適于大腦半球出血量在30ml以上或小腦出血量在10ml以上者 治療(5) 手術(shù)治療護(hù)理評估+ 腦出血危

12、險因素+ 發(fā)病誘因+ 癥狀體征（意識、生命體征、三偏征）+ 輔助檢查（影像學(xué)結(jié)果）+ 病人及其親屬精神狀態(tài)護(hù)理的重點問題+ 意識+ 潛在并發(fā)癥（腦疝、消化道出血、墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡）+ 運(yùn)動障礙+ 語言障礙護(hù)理目標(biāo)+ 預(yù)防或解決上述問題護(hù)理措施1.休息與安全 臥床，抬高床頭1530；側(cè)臥位，戴冰帽；保持安靜，減少刺激（聲、光、搬動、醫(yī)療操作）（一）一般護(hù)理2.飲食護(hù)理 禁食2448h3.大小便護(hù)理 便秘者用緩瀉劑，尿潴留者導(dǎo)尿4.生活護(hù)理 協(xié)助病人完成日常生活操作，幫助其逐漸樹立信心，恢復(fù)自理能力，但要注意安全護(hù)理措施1.腦疝的觀察和處理 意識、瞳孔、生命體征，處理：脫水降顱壓；保持

13、呼吸道通暢；準(zhǔn)備氣管切開包和腦室引流包；避免導(dǎo)致高顱壓的因素（咳嗽、噴嚏、煩躁、用力排便、大量輸液）（二）病情觀察2.上消化道出血的觀察 嘔血、黑便、胃管護(hù)理措施主要是甘露醇的副作用：外滲、急性腎衰、電解質(zhì)紊亂（三）用藥護(hù)理早期進(jìn)行，包括運(yùn)動、語言訓(xùn)練等（四）康復(fù)護(hù)理（五）心理護(hù)理樹立信心，長期堅持，避免負(fù)面情緒影響康復(fù)護(hù)理措施1.避免誘發(fā)因素2.清淡飲食3.積極治療原發(fā)病 特別是高血壓4.堅持康復(fù)訓(xùn)練（六）健康指導(dǎo)（七）護(hù)理評價意識、并發(fā)癥、功能恢復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 繼發(fā)性SAH 腦實質(zhì)&腦室出血外

14、傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念 SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20% : 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動脈區(qū)常見梭形動脈瘤: 高血壓動脈粥樣硬化所致Moyamoya病: 占兒童SAH的20%其他: 霉菌性動脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10% 病因&發(fā)病機(jī)制1. 病因 粟粒樣動脈瘤+ + 動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤+ 動脈瘤直徑57mm易出血, 3mm較少出血病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 腦動靜脈畸

15、形 動脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變 腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管病因&發(fā)病機(jī)制2. 發(fā)病機(jī)制 蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)& ICP引起 頭痛玻璃體下視網(wǎng)膜出血, 甚至動脈瘤破裂沖擊作用 ( 50%患者)CSF回流受阻(30%70%) 高顱壓，血液吸收后腦室可恢復(fù)正常血液流入蛛網(wǎng)膜下腔刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)引起頭痛病理生理 粟粒樣動脈瘤破裂多發(fā)生于4060歲, 兩性發(fā)病率相近 動靜脈畸形常在1040歲發(fā)病, 男女發(fā)生率2:1 臨床表現(xiàn)n動脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛, 常提示破裂動脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血動靜脈畸形破

16、裂頭痛常不嚴(yán)重 2. 發(fā)病誘因-激動用力排便等. 血壓急驟上升. 最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39. 短暫意識喪失, 伴嘔吐畏光項背&下肢疼痛. 嚴(yán)重者突然昏迷并短時間死亡臨床表現(xiàn) (頸強(qiáng)Kernig征Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血, 發(fā)病1h 出現(xiàn)(急性ICP&眼靜脈回流受阻) 急性期偶見欣快譫妄幻覺等精神癥狀 23w自行消失 臨床表現(xiàn)3. 常見并發(fā)癥再出血(recurrence of hemorrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐癇性發(fā)作 昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作 頸強(qiáng)Kernig征加重 復(fù)查CSF鮮紅色n 20%動脈瘤患者病后1014d發(fā)生再

17、出血n 動靜脈畸形患者急性期再出血較少見臨床表現(xiàn)腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, CVS)+ 嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)+ 可有局灶性體征, 但對載瘤動脈無定位價值+ 遲發(fā)性血管痙攣高峰期-病后1014d -死亡&傷殘的重要原因+ 確診用TCD & DSA臨床表現(xiàn)急性或亞急性腦積水(hydrocephalus) 分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后 是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致 進(jìn)行性嗜睡上視受限外展神經(jīng)癱瘓 下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷臨床表現(xiàn)SAH的輔助檢查n CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診n腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點提示圖8-12 CT顯示SA

18、H腦池內(nèi)高密度影輔助檢查n 大腦外側(cè)裂池n 前縱裂池 n 鞍上池n 橋小腦角池 n 環(huán)池 n 后縱裂池 高密度出血征象 臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高可檢出90%以上的SAHY CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM &大動脈瘤Y MRI可檢出腦干小AVMY 須注意, SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查 MRA對直徑315mm動脈瘤檢出率84%100% 分辨率較差, 不能清晰顯示動脈瘤頸&載瘤動脈 2. 若CT不能確診SAH, 可腰穿&CSF檢查 均勻一致血性CSF 壓力增高輔助檢查+ 病后12h離心CSF上清黃變, 23w黃變消失+ 注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險 圖

19、8-13 AVM的 DSA表現(xiàn)3. DSA可確診SAH, 需行全腦血管造影 約20%為多發(fā)性動脈瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可確定動脈瘤位置血管走行側(cè)支循環(huán)& 血管痙攣等圖8-14 DSA示后交通動脈動脈瘤輔助檢查 發(fā)現(xiàn)煙霧病等SAH病因 是制定合理外科治療方案的先決條件 約5%首次DSA檢查()患者, 12w后再檢查 可發(fā)現(xiàn)動脈瘤輔助檢查4. TCD監(jiān)測SAH后腦血管痙攣Y ECG顯示T波高尖&明顯倒置PR間期 縮短高U波等Y 心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動脈瘤破裂輔助檢查n 高度提示SAH 突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐頸強(qiáng)等腦膜刺激征 伴或不伴意識模糊反應(yīng)遲鈍 檢查無局灶性神經(jīng)體征診斷n 臨床確診SAH CT證實腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腰穿壓力明顯增高&血性CSF 眼底玻璃體下片塊狀出血 一般處理u住院監(jiān)護(hù), u避免用力排便咳嗽&情緒激動引起A瘤再破裂u高血壓患者審慎降壓至160/100mmHgu頭痛可用止痛藥, 保持便通用緩瀉劑u保證正常血容量&足夠腦灌注u低鈉血癥常見, 口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注u心電監(jiān)護(hù)防止心律失常u注意營養(yǎng)支持, 防止并發(fā)癥治療1. 內(nèi)科治療 (2) ICP增高 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若腦疝形成, 可考慮行顳下減壓術(shù) &