關(guān)于延續(xù)性護(hù)理服務(wù)

1、.1 關(guān)于延續(xù)性護(hù)理服務(wù)關(guān)于延續(xù)性護(hù)理服務(wù).2國(guó)內(nèi)外對(duì)延續(xù)性護(hù)理的需求國(guó)內(nèi)外對(duì)延續(xù)性護(hù)理的需求l很多患者出院后仍然有較高的健康照護(hù)需求, 據(jù)調(diào)查近年來(lái)患者出院后30d 的再入院率高達(dá) 20%，由此可見(jiàn)出院患者迫切需要得到延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。l此外,隨著慢性病(如心腦血管疾病、糖尿病等)發(fā)病率的增高,手術(shù)治療頻率的增加以及新技術(shù)(如心臟起搏器、人工耳蝸、器官移植等)使用的普遍化，延續(xù)性護(hù)理模式也越來(lái)越受到重視。.3國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀l在延續(xù)性護(hù)理模式中，護(hù)理工作不再單純地局限于患者住院期間，護(hù)理場(chǎng)所不再受制于各種類(lèi)型的醫(yī)院,同時(shí)護(hù)理工作也并非僅由護(hù)士來(lái)承擔(dān)。l延續(xù)性

2、護(hù)理旨在利用一切可能的資源,縱向延伸護(hù)理服務(wù)的時(shí)間,橫向拓寬照護(hù)層次，以盡量滿(mǎn)足患者自醫(yī)院回歸家庭和社會(huì)后的健康需求。.4延續(xù)性護(hù)理的概念延續(xù)性護(hù)理的概念l20世紀(jì)80 年代,美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)科研組織總結(jié)形成了延續(xù)性護(hù)理模式 (transitional care model,TCM)，并在其后的20余年里一直致力于該模式的應(yīng)用和推廣。l迄今為 止，延續(xù)性護(hù)理尚無(wú)統(tǒng)一的概念框架，不同的學(xué)者分別從不同的角度對(duì)其定義。.5延續(xù)性護(hù)理的概念延續(xù)性護(hù)理的概念l美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義l為了確保高危人群在變更醫(yī)療場(chǎng)所或改變醫(yī)療服務(wù)的提供者時(shí)能夠得到連續(xù)、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)，及時(shí)預(yù)防不良結(jié)果的發(fā)生而設(shè)

3、計(jì)的一系列按時(shí)間和環(huán)境劃分的護(hù)理服務(wù)。l延續(xù)性護(hù)理是一個(gè)確?；颊咴诜?wù)傳遞系統(tǒng)的不同元素之間獲得有序、不間斷醫(yī)療服務(wù)的程序。.6 以上概念均從廣義的角度來(lái)定義，隨著延續(xù)性護(hù)理在臨床的陸續(xù)開(kāi)展，一些學(xué)者也逐漸針對(duì)不同科室的具體工作賦予延續(xù)性護(hù)理更為具體的內(nèi)涵。 .7延續(xù)性護(hù)理的特點(diǎn)延續(xù)性護(hù)理的特點(diǎn)l延續(xù)性護(hù)理的特征可概括為“C” 綜合性(comprehensiveness) 延續(xù)性(continuity) 協(xié)調(diào)性(coordination) 合作性(collaboration).l綜合性：綜合評(píng)估患者的狀況，促進(jìn)從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。l延續(xù)性：確保常規(guī)隨訪(fǎng)的持久性。l協(xié)調(diào)性：醫(yī)護(hù)

4、人員之間或醫(yī)護(hù)人員與患者的照護(hù)者之間的溝通協(xié)調(diào)。l合作性：患者與醫(yī)護(hù)人員就彼此設(shè)定的特定目標(biāo)而進(jìn)行的相互合作。.8延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)者延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)者l延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)是一個(gè)多 學(xué)科人員的綜合性組織l核心是延續(xù)性護(hù)理人(TCN）l醫(yī)生l高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(advanced practice nurse,APN)l社區(qū)護(hù)士l家庭護(hù)士l社會(huì)工作者l出院規(guī)劃師l藥劑師l理療師以及其他衛(wèi)生服務(wù) 人員.9延續(xù)性護(hù)理干預(yù)者的作用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)者的作用l該團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方式不盡相同,在某些項(xiàng)目中,護(hù)理人員占主導(dǎo)地位,團(tuán)隊(duì)的其他成員只起輔助支持的作用, 如心血管疾病的延續(xù)性護(hù)理。l在一些其他的項(xiàng)目中,團(tuán)隊(duì)里護(hù)士以外的

5、其他成員則起著主導(dǎo)作用，直接給予專(zhuān)業(yè)性的建議，如在針對(duì)老年患者的延續(xù)性護(hù)理中，藥劑師主導(dǎo)的干預(yù)能夠直接降低出院一年內(nèi)由藥物引起的再入院率。.10延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用對(duì)象延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用對(duì)象l在年齡上適用于從嬰幼兒到老年人的各個(gè)年齡段的患者l在疾病類(lèi)型上適用于中風(fēng)、心血管疾病、糖尿病、腎衰竭、類(lèi)風(fēng)濕等內(nèi)科慢性疾病患者l器官移植、腫瘤切除術(shù)等外科大型手術(shù)患者l婦產(chǎn)科產(chǎn)褥期的產(chǎn)婦l兒科慢性病患者以及有特殊且復(fù)雜的衛(wèi)生護(hù)理需求的青少年患者l長(zhǎng)期接受放化療的腫瘤患者.11延續(xù)性護(hù)理的模式延續(xù)性護(hù)理的模式l1、基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式： 該模式是目前國(guó)內(nèi) 采用的主要形式,主 要針對(duì)急性期入院 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治

6、 療后出院且仍有較 高護(hù)理需求的患者。 一般分為2個(gè)干預(yù)階段 即出院前和出院后。.12延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)措施延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)措施l出院前的干預(yù)措施包括：為患者提供用藥、飲食、心理、康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)健康指導(dǎo)；評(píng)估發(fā)生不良事件和再入院的風(fēng)險(xiǎn)并據(jù)此給予 針對(duì)性的出院宣教；多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員以循證為依據(jù)與患者共同制定出院康復(fù)計(jì)劃；建立出院患者延續(xù)性護(hù)理檔案或護(hù)理回訪(fǎng)登記表等。.13延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)措施延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)措施l出院后的干預(yù)措施包括:定期通過(guò)家庭訪(fǎng)視、電話(huà)隨訪(fǎng)以及利用其他現(xiàn)代通訊技術(shù)等方式跟蹤觀(guān)察患者的健康狀況，評(píng)估其出院計(jì)劃的履行情況；與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員保持不間斷的溝通協(xié)調(diào)，并對(duì)其提供技術(shù)指導(dǎo)；接受電

7、話(huà)咨詢(xún)及現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)，積極為患者、家屬以及居家護(hù)士提供健康教育、專(zhuān)業(yè)建議及技術(shù)支持；注意風(fēng)險(xiǎn)因素的管理,妥善處理突發(fā)事件等。.14延續(xù)性護(hù)理的模式延續(xù)性護(hù)理的模式l2、基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式l主要包括家庭、醫(yī)院和日間康復(fù)中心,國(guó)內(nèi)則以家庭病床的形式為主。l該模式的主要干預(yù)措施包括：提供一般及特殊治療性護(hù)理服務(wù)；設(shè)置社區(qū)宣傳欄，定期開(kāi)展健康講 座；由專(zhuān)業(yè)人員為患者提供日間運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理；定期進(jìn)行家庭訪(fǎng)視，上門(mén)提供健康咨詢(xún)；監(jiān)督患者的遵醫(yī)行為，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)等。 .15l3、醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)的延續(xù)性護(hù)理模式l該模式是對(duì)以上兩種模式的有機(jī)結(jié)合和升華，其設(shè)計(jì)理念為通過(guò)在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者

8、之間形成一個(gè)環(huán)形的交流協(xié)作模式，進(jìn)而為患者提供全程無(wú)縫隙的專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)。l目前該模式在國(guó)內(nèi)外還處于探索階段。 延續(xù)性護(hù)理的模式延續(xù)性護(hù)理的模式.16國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果l國(guó)外對(duì)延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用較早,自美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)與美國(guó)的一個(gè)大型保險(xiǎn)公司合作首次將該模式應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域以來(lái), 該模式現(xiàn)已在多種臨床疾病中廣泛應(yīng)用并取得了初步效果。l加拿大、英國(guó)以及美國(guó)等國(guó)家的研究顯示, 出院后的延續(xù)性護(hù)理能夠促進(jìn)冠心病患者的康復(fù)。l美國(guó)目前最大的以家庭為基礎(chǔ)的初級(jí)護(hù)理項(xiàng)目機(jī)構(gòu)將實(shí)踐護(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于癡呆、抑郁以及患有多種慢性疾病等的老年居家患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者出院后3

9、d 的 再入 院 率 降 低 到1，低于以往 研究的平均水平。.17國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果l延續(xù)性護(hù)理在兒科復(fù)雜性疾病的應(yīng)用中也取得了一定成效,并且改善青少年到成年這一過(guò)渡期的延續(xù)性護(hù)理已成為當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。l到目前為止，國(guó)外的醫(yī)院已經(jīng)普遍開(kāi)展了延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，而且其服務(wù)對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容仍在不斷地?cái)U(kuò)展和補(bǔ)充。.18國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果l國(guó)內(nèi)香港地區(qū)最早引入延續(xù)性護(hù)理模式,多年來(lái)廣泛開(kāi)展了針對(duì)糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺 病等多項(xiàng)慢性疾病的延續(xù)性護(hù)理研究。l目前,香港、臺(tái)灣等地區(qū)已將延續(xù)性護(hù)理納入醫(yī)院常規(guī)護(hù)理工作,患者入院時(shí)就擬定出院

10、計(jì)劃,出院后轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行隨訪(fǎng)跟進(jìn)。.19國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果l受到國(guó)外及香港地區(qū)護(hù)理實(shí)踐的啟發(fā)，近年來(lái)大陸地區(qū)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的研究與應(yīng)用開(kāi)始逐漸增多并取得了滿(mǎn)意的效果。其范圍涵蓋產(chǎn)婦、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病、糖尿病、腫瘤、化療、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、斷肢再植、透析等患者群。.20需要注意的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策需要注意的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策l1、多機(jī)構(gòu)、跨專(zhuān)業(yè)協(xié)作的問(wèn)題延續(xù)性護(hù)理模式多學(xué)科、跨專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)使得團(tuán)隊(duì)里的很多成員對(duì)自身的角色和職責(zé)模糊不清,并且成員間不確定應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)與患者或不同的機(jī)構(gòu)間的首次信息交流。.21需要注意的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策需要注意的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策l這

11、些問(wèn)題不僅會(huì)影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量還會(huì)嚴(yán)重降低團(tuán)隊(duì)成員的自身價(jià)值感。因此醫(yī)院及社區(qū)迫切需要成立一個(gè)由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床管理者構(gòu)成的管理小組，主要負(fù)責(zé)對(duì)延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)的所有成員進(jìn)行明確分工；監(jiān)督團(tuán)隊(duì)成員的工作； 幫助團(tuán)隊(duì)成員間建立相互信任的合作關(guān)系；改善不同機(jī)構(gòu)間的信息交流狀況，以確保延續(xù)性護(hù)理有條不紊地順利進(jìn)行。.22需要注意的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策需要注意的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策l2、護(hù)患雙方存在的問(wèn)題l 目前延續(xù)性護(hù) 理模式還沒(méi)有被社會(huì)大眾所熟知,以致于很多患者對(duì)該模式缺乏信心并質(zhì)疑其效果，同時(shí)也有部分患者認(rèn)為讓一個(gè)陌生人來(lái)到家中進(jìn)行隨訪(fǎng)不僅侵犯了自身的隱私權(quán)而且存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)。因此拒絕接受延續(xù)性護(hù)理。.23需

12、要注意的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策需要注意的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策l3、人員和管理的問(wèn)題l醫(yī)院護(hù)理人力資源緊缺、 護(hù)理人員尤其是社區(qū)護(hù)士的技術(shù)水平有限以及有些護(hù)士的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)意識(shí)差等問(wèn)題,進(jìn)一步加深了患者的顧慮并直接制約了延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展。.24需要注意的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策需要注意的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策l國(guó)家應(yīng)該頒布一些相關(guān)政策，完善醫(yī)療制度，增加資金支持，以促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用和推廣，提高其社會(huì)認(rèn)可度。l醫(yī)院也需要增加資金和人力資源方面的投入，通過(guò)給予行政及學(xué)術(shù)支持、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)、規(guī)范員工職業(yè)道德素質(zhì)以及完善組織文化建設(shè)等措施，來(lái)提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)技能。l學(xué)校應(yīng)將延續(xù)性護(hù)理納入教學(xué)內(nèi)容， 加強(qiáng)對(duì)延續(xù)性護(hù)理人才的培養(yǎng)，以緩解不斷增長(zhǎng)的社會(huì)需求。.25需要注意的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策需要注意的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策l4、文化差異的問(wèn)題l在不同的國(guó)家和地區(qū),延續(xù)性護(hù)理的社會(huì)文化因素存在很大的差異。l對(duì)于我國(guó)衛(wèi)生體系而言，延續(xù)性護(hù)理還是一個(gè)較新的理論，而且我國(guó)對(duì)其開(kāi)展的研究大多借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)。l在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中切忌完全照搬國(guó)外的模式，要結(jié)合我國(guó)的具體國(guó)情以及患者的具體情況作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整并靈活運(yùn)