優(yōu)秀家庭醫(yī)生工作室-上海長寧

1、長寧區(qū)“優(yōu)秀家庭醫(yī)生工作室”申報書項目名稱：項目負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵件：申請單位：（蓋章）單位地址：郵政編碼：單位傳真：申請日期：上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會二。一八年六月填與說明一、本著實事求是的原則，認(rèn)真、仔細(xì)填寫申請書所列各 項內(nèi)容，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容盡可能簡要。二、 統(tǒng)計資料為申報年度情況。三、主要欄目內(nèi)充分反映 “家庭醫(yī)生工作室” 優(yōu)勢或具有 代表性的詳細(xì)內(nèi)容，可以復(fù)印件形式作為輔助材料提供。四、 如無特殊說明，本表各欄不夠填寫時，可自行加頁。五、 申請書一式五份，采用A4紙打印，于左側(cè)裝訂。、申報工作室基本情況主管家庭醫(yī)生服務(wù)居委會（名稱）工作室所在地址. 一2工作至面積（m）

2、開展服務(wù)項目： _ （ 基本醫(yī)療；基本公共衛(wèi)生；中醫(yī)適宜技術(shù)；健康教育；其它 _ ）;特色服務(wù)項目： _雙向轉(zhuǎn)診合作上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)： _（有；無）合作上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：家庭醫(yī)生制度改革核心工作指標(biāo)完成情況（簽約覆蓋，定點就診，預(yù)約門診，雙向轉(zhuǎn)診，重點 人群健康管理，有效服務(wù)利用）：所在社區(qū)是否規(guī)職地： _（ 國家； 市； 否）工作室成員是否是規(guī)培師資： _（ 國家； 市； 否）近三年承擔(dān)科研課題：國家級（項）；市級（項）；區(qū)級（項）；其它（項）近三年參與學(xué)術(shù)交流：國家級（項）；市級（項）；區(qū)級（項）；其它（項）近三年發(fā)表學(xué)術(shù)論文： SCISCI 論文：（篇）；國內(nèi)核心期刊：（篇）；其它期刊：（篇

3、）工作室硬件配置情況（參照家庭醫(yī)生工作室建設(shè)和服務(wù)規(guī)范（試行）表 1 1）,列具體名稱：1 1.辦公設(shè)備配置：2.2.診療設(shè)備配置：3.3.通訊設(shè)備配置：4 4.信息系統(tǒng)配置：5.5.出診設(shè)備配置：（包括診療設(shè)備、信息系統(tǒng)和其它配置）工作室成員近三年相關(guān)榮譽(yù)取得情況：、工作室人員結(jié)構(gòu)人員總數(shù)平均年齡正高副高中級初級研究生及以上本科大專全科醫(yī)師中醫(yī) 師公共衛(wèi)生醫(yī)師護(hù)師（士）康復(fù)師/ 技師是否配備家庭醫(yī)生行政是否配備志愿者：助手： _（有；無）_（有；無）主管家庭醫(yī)師姓名性別年齡學(xué)歷學(xué)位職稱執(zhí)業(yè)類別在相關(guān)專業(yè)社會團(tuán)體任職情況在相關(guān)專業(yè)期刊編委會任職情況工作室 成員姓名性另 U U年齡學(xué)歷、學(xué)位職稱

4、執(zhí)業(yè)類別在團(tuán)隊內(nèi)承擔(dān)職責(zé)三、工作室發(fā)展概況五、工作室建設(shè)進(jìn)度四、工作室建設(shè)規(guī)劃（詳細(xì)敘述工作室建設(shè)的主要目標(biāo)、重點項目、考核指標(biāo)、保障措施等）時間建設(shè)內(nèi)容具體指標(biāo)五、工作室建設(shè)進(jìn)度六、經(jīng)費(fèi)預(yù)算及計算依據(jù) （頁面不敷，可加頁）經(jīng)費(fèi)來源合計（萬元）經(jīng)費(fèi)來源：申請立項主管部門資助經(jīng)費(fèi)（萬元）建設(shè)單位匹配經(jīng)費(fèi)（萬元）其它渠道資助經(jīng)費(fèi)（萬元）經(jīng)費(fèi)預(yù)算支出科目數(shù)量單價金額預(yù)算根據(jù)七、承諾與審核工作室承諾：我代表全體成員保證所填報的內(nèi)容和提供的材料是真實的，沒有虛假。如獲資助，我們將嚴(yán)格執(zhí)行長寧區(qū)推進(jìn)“家 庭醫(yī)生工作室”實施方案的有關(guān)規(guī)定，以科學(xué)態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真開 展工作，保證研究工作時間，履行合同義務(wù)，按時報送有關(guān)材料。工作室主管醫(yī)師（簽字）年 月 日所在單位意見（就是否同意申請?zhí)岢雒鞔_意見）本單位承諾：1、 嚴(yán)格遵守經(jīng)費(fèi)使用及管理的有關(guān)規(guī)定。2、 提供本項目實施過程中所需人力、財力、物力和工作時間等條件的支持。3、 接受區(qū)衛(wèi)計委主管部門的督管，并督促本單位管