NO9MODS和SIRS

1、34567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677兒科SIRS與Sepsis的新概念及臨床研究進展汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院林廣裕林廣裕7879感染感染 SIRSSepsis胰腺炎胰腺炎燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷細菌細菌重癥重癥Sepsis感染性休克感染性休克其它其它真菌真菌病毒病毒其它其它80心血管功能障礙：心血管功能障礙：1h1h內(nèi)靜脈輸入等

2、張液體內(nèi)靜脈輸入等張液體40ml/kg40ml/kg仍有：仍有：血壓下降且血壓下降且 該年齡組第該年齡組第5 5百分位或收縮壓百分位或收縮壓 5ug/kg 5ug/kg min min或任何劑量的多巴或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素具備下列中兩條具備下列中兩條 不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失5.0mEq/L5.0mEq/L 動脈血乳酸增加動脈血乳酸增加: :為正常上限的兩倍為正常上限的兩倍 無尿無尿: :尿量尿量0.5ml/(kg 5s:5s 中心與周圍溫差中心與周圍溫差3381呼吸呼吸: :PaOPaO2 2/FiO/

3、FiO2 2300mmHg,65torr PaCO265torr或超過基線或超過基線20mmHg20mmHg以上以上證明需要高氧或證明需要高氧或FiO20.5FiO20.5始能維持氧飽和度始能維持氧飽和度92%92%需緊急侵入或非侵入性機械通氣需緊急侵入或非侵入性機械通氣82神經(jīng)神經(jīng): :GlasgowGlasgow昏迷評分昏迷評分1111精神狀態(tài)急性改變伴精神狀態(tài)急性改變伴GlasgowGlasgow昏迷評分從昏迷評分從基線下降基線下降33分分83血液血液: :血小板計數(shù)血小板計數(shù)80000/mm32(2(標準化的標準化的PT)PT)84腎臟腎臟: :血清肌酐為各年齡組正常值上限的血清肌酐為

4、各年齡組正常值上限的2 2倍及倍及以上或較基線增加以上或較基線增加2 2倍倍85肝臟肝臟: :總膽總膽4mg/dl(4mg/dl(新生兒不適用新生兒不適用) ) ALT2 ALT2倍于同年齡正常值上限倍于同年齡正常值上限86SIRS/Sepsis嚴重嚴重Sepsis/感染性休克感染性休克MODS死亡死亡87 據(jù)統(tǒng)計，全世界每天約有據(jù)統(tǒng)計，全世界每天約有14001400人死人死于膿毒癥，在美國膿毒癥和繼而發(fā)于膿毒癥，在美國膿毒癥和繼而發(fā)生的多器官功能障礙綜合征（生的多器官功能障礙綜合征（MODSMODS）患者每年有患者每年有7575萬，其中超過萬，其中超過22.522.5萬萬人因此而死亡人因此而

5、死亡, ,歐洲每年有歐洲每年有1515萬人死萬人死于膿毒癥于膿毒癥, ,我國估計每年患者超過我國估計每年患者超過300300萬萬, ,死亡超過死亡超過100100萬萬, ,膿毒癥的病膿毒癥的病死率平均高達死率平均高達40%40%。88 重度膿毒癥，美國平均每年死于膿毒癥的重度膿毒癥，美國平均每年死于膿毒癥的兒童約兒童約44004400人，消耗資源達人，消耗資源達1717億美元。若億美元。若以此數(shù)推及我國，我國每年死于膿毒癥的以此數(shù)推及我國，我國每年死于膿毒癥的兒童應達兒童應達2600026000人以上，考慮到我國兒科危人以上，考慮到我國兒科危重癥治療現(xiàn)狀和技術水平，實際可能會更重癥治療現(xiàn)狀和技

6、術水平，實際可能會更多。多。89 包括包括SARSSARS和人禽流感等重要和人禽流感等重要傳染病，其病發(fā)機理也與傳染病，其病發(fā)機理也與SIRSSIRS及及SepsisSepsis密切相關。密切相關。901 1、敗血癥、敗血癥2 2、膿毒癥、膿毒癥3 3、膿毒病、膿毒病 4 4、感染中毒癥、感染中毒癥9192病因病因93941、參與炎癥反應的主要炎癥介質(zhì)、參與炎癥反應的主要炎癥介質(zhì)主要有下列幾類：主要有下列幾類： 細胞因子：主要是腫瘤壞死因子（細胞因子：主要是腫瘤壞死因子（TNF）、）、白細胞介素（白細胞介素（IL）；）；INF集落刺激因子、生長因子集落刺激因子、生長因子等等 花生四烯酸代謝產(chǎn)物

7、包括白三烯、前列腺花生四烯酸代謝產(chǎn)物包括白三烯、前列腺素素 組織胺如組織胺如5-羥色胺羥色胺 氧自由基（氧自由基（FR）包括）包括O-、H2O2、OH-發(fā)病機理發(fā)病機理95 血小板激活因子及凝血酶原血小板激活因子及凝血酶原 溶酶體酶溶酶體酶 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 補體補體另外一些生物活性物質(zhì)也參與炎癥過程。如整另外一些生物活性物質(zhì)也參與炎癥過程。如整 合素、選擇素和細胞內(nèi)粘附分子等起炎癥細胞協(xié)同合素、選擇素和細胞內(nèi)粘附分子等起炎癥細胞協(xié)同作用。作用。 發(fā)病機理發(fā)病機理 96促炎介質(zhì)促炎介質(zhì) 來來 源源 主主 要要 作作 用用TNFa 巨噬細胞、淋巴細胞巨噬細胞、淋巴細胞 活化內(nèi)皮細胞、中性粒細胞及巨噬

8、細胞、發(fā)活化內(nèi)皮細胞、中性粒細胞及巨噬細胞、發(fā)熱熱IL-1 巨噬細胞巨噬細胞 活化內(nèi)皮細胞、活化巨噬細胞、發(fā)熱活化內(nèi)皮細胞、活化巨噬細胞、發(fā)熱IL-2 淋巴細胞淋巴細胞 活化活化T淋巴細胞、活化巨噬細胞淋巴細胞、活化巨噬細胞IL-6 巨噬細胞巨噬細胞 活化內(nèi)皮細胞、活化巨噬細胞活化內(nèi)皮細胞、活化巨噬細胞IL-8 巨噬細胞巨噬細胞 中性粒細胞趨化、釋放整合素中性粒細胞趨化、釋放整合素IFN 巨噬細胞、淋巴細胞巨噬細胞、淋巴細胞 活化巨噬細胞、抗病原微生物活化巨噬細胞、抗病原微生物LTB4 中性粒細胞中性粒細胞 中性粒細胞趨化中性粒細胞趨化LTC4D4E4 中性粒細胞中性粒細胞 平滑肌收縮平滑肌收

9、縮PAF 白細胞、血小板、白細胞、血小板、 活化血小板、中性粒細胞、活化血小板、中性粒細胞、 巨噬細胞、內(nèi)皮細胞巨噬細胞、內(nèi)皮細胞 巨噬細胞、內(nèi)皮細胞巨噬細胞、內(nèi)皮細胞 AMS 白細胞、內(nèi)皮細胞、血小板白細胞、內(nèi)皮細胞、血小板 促進白細胞、血小板與內(nèi)皮細胞粘附促進白細胞、血小板與內(nèi)皮細胞粘附活性氧活性氧 內(nèi)皮細胞、中性粒細胞、吞噬細胞內(nèi)皮細胞、中性粒細胞、吞噬細胞 損傷血管內(nèi)皮細胞、殺滅病原微生物損傷血管內(nèi)皮細胞、殺滅病原微生物溶酶體酶溶酶體酶 中性粒細胞、巨噬細胞中性粒細胞、巨噬細胞 損傷彈性纖維、膠原纖維損傷彈性纖維、膠原纖維TF 內(nèi)皮細胞、單核細胞、吞噬細胞內(nèi)皮細胞、單核細胞、吞噬細胞

10、促進凝血促進凝血TAX2 血小板、巨噬細胞血小板、巨噬細胞 血小板聚集和活化、血管收縮血小板聚集和活化、血管收縮血漿源介質(zhì)血漿源介質(zhì) XII活化血漿前體物質(zhì)活化血漿前體物質(zhì) 促進凝血、纖溶、激肽、補體活化促進凝血、纖溶、激肽、補體活化 972、炎癥反應的機理、炎癥反應的機理炎癥反應的機理主要是嚴重應激狀態(tài)和感染等原因造成大量的炎癥介質(zhì)失控釋放，導致機體組織細胞的損傷發(fā)生MODS，進一步發(fā)展可發(fā)生MOF。炎癥反應是一個復雜的病理生理過程。有許多問題尚待進一步研究，就目前認識而言主要有以下幾方面：發(fā)病機理發(fā)病機理 98 組織灌注不足，微循環(huán)障礙和再灌注損傷：創(chuàng)組織灌注不足，微循環(huán)障礙和再灌注損傷：

11、創(chuàng)傷、失血引起微循環(huán)以及復蘇后的再灌注引起組織細傷、失血引起微循環(huán)以及復蘇后的再灌注引起組織細胞的缺氧及酸中毒性損傷和大量氧自由基，磷酯酶胞的缺氧及酸中毒性損傷和大量氧自由基，磷酯酶A2激活產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物花生四烯酸及其衍生物和吞激活產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物花生四烯酸及其衍生物和吞噬細胞產(chǎn)生的噬細胞產(chǎn)生的TNF以及血小板激活因子對中性粒細胞以及血小板激活因子對中性粒細胞發(fā)生趨化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管內(nèi)皮。發(fā)生趨化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管內(nèi)皮。中性粒細胞與血管內(nèi)皮相互作用引起內(nèi)皮細胞損傷，中性粒細胞與血管內(nèi)皮相互作用引起內(nèi)皮細胞損傷，微血栓形成及出血水腫并逐級放大引發(fā)廣泛性炎癥激微血栓

12、形成及出血水腫并逐級放大引發(fā)廣泛性炎癥激活從而引起組織損傷?；顝亩鸾M織損傷。發(fā)病機理發(fā)病機理 99 感染組織壞死引發(fā)炎癥損傷：全身感染組織壞死引發(fā)炎癥損傷：全身性感染、內(nèi)毒素、組織創(chuàng)傷發(fā)炎和壞死組性感染、內(nèi)毒素、組織創(chuàng)傷發(fā)炎和壞死組織（焦痂）引發(fā)體內(nèi)織（焦痂）引發(fā)體內(nèi)TNF、血小板激活因、血小板激活因子等上述的炎癥介質(zhì)大量釋放。在子等上述的炎癥介質(zhì)大量釋放。在TNF的的啟動下，細胞因子對炎性細胞起趨化作用啟動下，細胞因子對炎性細胞起趨化作用導致大量的炎性細胞聚集，并與血管內(nèi)皮導致大量的炎性細胞聚集，并與血管內(nèi)皮相互作用，進一步加重組織的炎性反應，相互作用，進一步加重組織的炎性反應，使組織細

13、胞嚴重損傷。使組織細胞嚴重損傷。發(fā)病機理發(fā)病機理 100發(fā)病機理發(fā)病機理 單核單核吞噬細胞系統(tǒng)激活引起炎癥吞噬細胞系統(tǒng)激活引起炎癥反應：單核反應：單核吞噬細胞包括循環(huán)中和組織吞噬細胞包括循環(huán)中和組織中固定的單核細胞，如肝臟枯否氏細胞、中固定的單核細胞，如肝臟枯否氏細胞、肺組織中的大單核細胞；腸、脾、淋巴結、肺組織中的大單核細胞；腸、脾、淋巴結、骨髓和結締組織中的巨噬細胞。全身感染骨髓和結締組織中的巨噬細胞。全身感染組織損傷等因素引起巨噬細胞激活，表達組織損傷等因素引起巨噬細胞激活，表達和釋放大量炎癥介質(zhì)，引發(fā)炎癥反應，使和釋放大量炎癥介質(zhì)，引發(fā)炎癥反應，使組織損傷。組織損傷。101腸道細菌移位

14、和腸源性感染：當機體在創(chuàng)傷、腸道細菌移位和腸源性感染：當機體在創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術等嚴重應激狀態(tài)下或機體發(fā)生嚴燒傷、休克、大手術等嚴重應激狀態(tài)下或機體發(fā)生嚴重疾病，全身機能狀態(tài)較差的情況下，腸粘膜屏障功重疾病，全身機能狀態(tài)較差的情況下，腸粘膜屏障功能受損，腸內(nèi)細菌通過受損的腸粘膜入侵腸外組織或能受損，腸內(nèi)細菌通過受損的腸粘膜入侵腸外組織或進入血循環(huán)帶往遠處組織稱為腸道細菌移位，又稱腸進入血循環(huán)帶往遠處組織稱為腸道細菌移位，又稱腸源性感染。腸內(nèi)細菌產(chǎn)生內(nèi)毒素亦可通過同樣機理進源性感染。腸內(nèi)細菌產(chǎn)生內(nèi)毒素亦可通過同樣機理進入血流引起腸源性內(nèi)毒素血癥，發(fā)生入血流引起腸源性內(nèi)毒素血癥，發(fā)生MODS

15、，進而發(fā)，進而發(fā)展為展為MOF。腸粘膜屏障損害的主要原因是：腸缺血缺。腸粘膜屏障損害的主要原因是：腸缺血缺氧，再灌注損傷和病情嚴重時禁食導致腸粘膜萎縮，氧，再灌注損傷和病情嚴重時禁食導致腸粘膜萎縮，屏障功能減弱。屏障功能減弱。發(fā)病機理發(fā)病機理 102上述機理引起上述機理引起SIRS導致大量炎癥介導致大量炎癥介質(zhì)釋放的現(xiàn)象被稱為質(zhì)釋放的現(xiàn)象被稱為“炎癥介質(zhì)瀑布炎癥介質(zhì)瀑布”細胞內(nèi)線粒體代謝呈現(xiàn)超高水平狀態(tài)稱細胞內(nèi)線粒體代謝呈現(xiàn)超高水平狀態(tài)稱為為“呼吸爆發(fā)呼吸爆發(fā)”。因此，。因此，SIRS的主要病的主要病理生理變化特點是全身高代謝狀態(tài)，高理生理變化特點是全身高代謝狀態(tài)，高動力循環(huán)，以細胞因子為代表

16、的多種炎動力循環(huán)，以細胞因子為代表的多種炎癥介質(zhì)失控釋放引起癥介質(zhì)失控釋放引起MODS和和MOF，而，而中性粒細胞中性粒細胞內(nèi)皮細胞相互作用導致組內(nèi)皮細胞相互作用導致組織損傷是織損傷是SIRS引起引起MODS的共同途徑。的共同途徑。發(fā)病機理發(fā)病機理 103全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征(SIRS)：至少出現(xiàn)下列四項標準的兩項至少出現(xiàn)下列四項標準的兩項,其中一項必須包括體溫其中一項必須包括體溫或白細胞計數(shù)異常或白細胞計數(shù)異常:l中心溫度中心溫度38.50C或或同年齡組正常值同年齡組正常值2個標準差以上（無外個標準差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激）界刺激、慢性藥物或疼痛刺激） 或不可解

17、釋的持續(xù)性增快超過或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54.0h。 或小于或小于1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率各年齡組正常值各年齡組正常值2個標準差以上；或因急性病個標準差以上；或因急性病程需機械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關）程需機械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關）l白細胞計數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥）；白細胞計數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細胞或未成熟嗜中性粒細胞10%104各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量 年齡組年齡組 心率（次心率（次/分）分） 心動過速心動過速 心動過緩心動過緩 18

18、0 100 180 100 180 90 140 NA 130 NA 110 NA NA：不適用：不適用105各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量 年齡年齡 呼吸頻率（次呼吸頻率（次/分）分） 50 40 34 22 18 14106各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量 年齡年齡 白細胞計（白細胞計（*103/mm3） 34 19.5或或5 17.5或或5 15.5或或6 13.5或或4.5 11或或4.5107 各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量 年齡年齡 收縮壓收縮壓(mmHg) 1周周 65 1個月個月

19、 75 1歲歲 94 6歲歲 100 12歲歲 105 18歲歲 117108炎癥反應綜合征的診斷指征問題炎癥反應綜合征的診斷指征問題國內(nèi)不少學者認為診斷標準似乎太寬國內(nèi)不少學者認為診斷標準似乎太寬松，其實這正是這一診斷標準的意義所松，其實這正是這一診斷標準的意義所在。因為在。因為SIRS啟動以后會發(fā)展并逐級放啟動以后會發(fā)展并逐級放大導致大導致MODS，再進一步迅速發(fā)展為，再進一步迅速發(fā)展為MOF。早期診斷（標準寬松）有利于盡。早期診斷（標準寬松）有利于盡早阻斷早阻斷SIRS的發(fā)展放大，減少的發(fā)展放大，減少MODS的的發(fā)生，預防發(fā)生，預防MOF。109中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院在此基礎上又附加了

20、一些項目。如：1、意識改變：興奮、煩躁、嗜睡；2、少尿2mmol/L；4、低氧血癥：不吸氧下PaO26.65kPa或SaO26.4mmol/L；6、CRP升高；7、血清酶變化；8、炎性介質(zhì)和細胞因子檢測。 小兒急救醫(yī)學2000年11月第7卷169110 代償性抗炎癥反應綜合征代償性抗炎癥反應綜合征（Compensatory anti-inflammatory response syndrome ,CARS)是是Bone針針對細菌感染、創(chuàng)傷或休克時機體免疫對細菌感染、創(chuàng)傷或休克時機體免疫功能降低和感染易感性增強的內(nèi)源性功能降低和感染易感性增強的內(nèi)源性抗炎反應提出的一種概念?？寡追磻岢龅囊环N概念

21、。111 為防止過度的炎癥反應對機體的損為防止過度的炎癥反應對機體的損害，體內(nèi)具有復雜的抗炎機制。炎害，體內(nèi)具有復雜的抗炎機制。炎細胞既能產(chǎn)生促炎介質(zhì)，也能生成細胞既能產(chǎn)生促炎介質(zhì)，也能生成抗炎介質(zhì)（抗炎介質(zhì)（anti-inflammatory anti-inflammatory mediatorsmediators）。適量的抗炎介質(zhì)有助）。適量的抗炎介質(zhì)有助于控制炎癥，但抗炎介質(zhì)產(chǎn)生過量于控制炎癥，但抗炎介質(zhì)產(chǎn)生過量并泛濫入血，可引起代償性抗炎反并泛濫入血，可引起代償性抗炎反應綜合征，導致免疫功能抑制，增應綜合征，導致免疫功能抑制，增加對感染的易感性。加對感染的易感性。112Sepsis 外

22、傷外傷燒傷燒傷 其它其它SIRSMODSCARS促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)113抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì) 來來 源源 主主 要要 作作 用用IL-4 巨噬細胞巨噬細胞 抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10 Th2巨噬細胞巨噬細胞 抑制巨噬細胞和中性粒細胞抑制巨噬細胞和中性粒細胞 產(chǎn)生細胞因子產(chǎn)生細胞因子 IL-13 Th2 抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子PGI2、PGE2 內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞 刺激刺激IL-10、對抗、對抗TXA2Lipoxin 中性粒細胞中性粒細胞 抑制抑制TXA2NO 內(nèi)皮細胞、巨噬細胞內(nèi)皮細胞、巨噬細胞 血管舒張血管舒張Asnnexin

23、-1 細胞膜細胞膜 抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2活性、活性、 抑制巨噬細胞活化抑制巨噬細胞活化sTNFaR 巨噬細胞巨噬細胞 TNFa受體解離入血、受體解離入血、 降低血中的降低血中的TNFa水平水平IL-lra 吞噬細胞吞噬細胞 與與IL-1同源，無活性，同源，無活性， 干擾干擾IL-1的作用的作用114 感染與非感染因子作用于機體既可產(chǎn)生感染與非感染因子作用于機體既可產(chǎn)生促炎介質(zhì)又可產(chǎn)生抗炎介質(zhì)。炎癥局部促炎介質(zhì)又可產(chǎn)生抗炎介質(zhì)。炎癥局部促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)一定水平的平衡，促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)一定水平的平衡，有助于控制炎癥，維持機體穩(wěn)態(tài)。炎癥有助于控制炎癥，維持機體穩(wěn)態(tài)。炎癥加重時兩種介質(zhì)均可泛濫

24、入血，導致加重時兩種介質(zhì)均可泛濫入血，導致SIRS與與CARS。如。如 SIRS CARS，即，即SIRS占優(yōu)勢時，可導致細胞死亡和器官占優(yōu)勢時，可導致細胞死亡和器官功能障礙。如功能障礙。如CARS SIRS，即，即CARS占優(yōu)勢時，導致免疫功能抑制，增加對占優(yōu)勢時，導致免疫功能抑制，增加對感染的易感性。感染的易感性。115 當當SIRS與與CARS同時并存又同時并存又相互加強，則會導致炎癥反相互加強，則會導致炎癥反應和免疫功能更為嚴重的紊應和免疫功能更為嚴重的紊亂，對機體產(chǎn)生更強的損傷，亂，對機體產(chǎn)生更強的損傷，稱為混合性拮抗反應綜合征稱為混合性拮抗反應綜合征（mixed antagonis

25、t response syndrome,MARS）116機體炎癥反應和抗炎反應作為矛盾的對機體炎癥反應和抗炎反應作為矛盾的對立面，常常是不平衡的，表現(xiàn)在立面，常常是不平衡的，表現(xiàn)在：SIRS CARS： 細胞死亡，細胞死亡， 器官功能障礙器官功能障礙；SIRS2秒121l需要量、補多少l24h內(nèi)血漿200ml/kg？l5kg患兒24h給血漿1200ml？122炎癥反應綜合征的治療炎癥反應綜合征的治療 阻斷炎癥介質(zhì)有害作用：阻斷炎癥介質(zhì)有害作用： 糖皮質(zhì)激素：有較強的抗炎作用。嚴重糖皮質(zhì)激素：有較強的抗炎作用。嚴重SIRS時，激素有阻止逐級放大，減輕癥狀的作時，激素有阻止逐級放大，減輕癥狀的作用

26、。常用地塞米松用。常用地塞米松0.10.3mg/kg、ivqd； 非類固醇類抗炎藥：如布洛芬、非那根、前非類固醇類抗炎藥：如布洛芬、非那根、前列腺素列腺素E2等；等； 魚油中的魚油中的W-3不飽和脂肪酸可刺激免疫，改不飽和脂肪酸可刺激免疫，改善細胞介導免疫反應；善細胞介導免疫反應；123 近年來，人們試圖從合成多種炎近年來，人們試圖從合成多種炎癥介質(zhì)拮抗劑素治療癥介質(zhì)拮抗劑素治療SIRS和和MODS，希望促進，希望促進SIRS與與CARS平衡，但目前為止，幾乎所有的平衡，但目前為止，幾乎所有的臨床試驗均已告失敗。臨床試驗均已告失敗。炎癥反應綜合征的治療炎癥反應綜合征的治療鄭海波，中華急診醫(yī)學雜

27、志 2004；（12）：797124炎癥反應綜合征的治療炎癥反應綜合征的治療 血液濾過或血漿轉(zhuǎn)換，用于嚴重血液濾過或血漿轉(zhuǎn)換，用于嚴重SIRS病例發(fā)生病例發(fā)生MODS或或MOF時，可消除時，可消除多量炎癥介質(zhì)，臨床效果很好；多量炎癥介質(zhì)，臨床效果很好； 已酮可可堿：為甲基黃嘌呤衍生物，已酮可可堿：為甲基黃嘌呤衍生物，在感染性休克、出血性休克、缺血再灌在感染性休克、出血性休克、缺血再灌注損傷等動物實驗中能減輕器官損害。注損傷等動物實驗中能減輕器官損害。125炎癥反應綜合征的治療炎癥反應綜合征的治療 免疫療法免疫療法 單克隆抗體：如抗內(nèi)毒素抗體、抗單克隆抗體：如抗內(nèi)毒素抗體、抗TNF抗抗體、抗體、

28、抗IL抗體、抗粘附分子抗體、內(nèi)毒素的酯多抗體、抗粘附分子抗體、內(nèi)毒素的酯多糖（糖（LPS）抗體等。目前臨床應用的）抗體等。目前臨床應用的“順爾寧順爾寧”為為炎癥介質(zhì)白三烯的拮抗劑，有一定臨床療效。炎癥介質(zhì)白三烯的拮抗劑，有一定臨床療效。 受體拮抗劑：如受體拮抗劑：如IL-1受體拮抗劑。受體拮抗劑。 免疫球蛋白：靜脈丙球、新鮮冰凍血漿均免疫球蛋白：靜脈丙球、新鮮冰凍血漿均含有大量的各種抗體，有利于抗感染、抗炎癥介含有大量的各種抗體，有利于抗感染、抗炎癥介質(zhì)作用。質(zhì)作用。126炎癥反應綜合征的治療炎癥反應綜合征的治療 提高供氧和組織氧利用能力：提高供氧和組織氧利用能力： 改善供氧：低流量吸氧，加強

29、心肌改善供氧：低流量吸氧，加強心肌收縮力藥物，保證細胞氧容積收縮力藥物，保證細胞氧容積35%。 改善微循環(huán)：盡早改善腸循環(huán)狀態(tài)改善微循環(huán)：盡早改善腸循環(huán)狀態(tài)可減少可減少MORS和和MOF的發(fā)生?？捎脰|莨的發(fā)生?？捎脰|莨菪堿菪堿0.10.2mg/kg連續(xù)多次使用：適當使連續(xù)多次使用：適當使用血管擴張劑。用血管擴張劑。127促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)免疫平衡免疫平衡128促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì) SIRS MODS129抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì) CARS MODS促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)130核因子B（nuclear factor kappa B，NF B）： NF B是控制炎癥和免疫的主要核轉(zhuǎn)是控

30、制炎癥和免疫的主要核轉(zhuǎn)錄因子，被稱之為控制跨核膜信號轉(zhuǎn)導錄因子，被稱之為控制跨核膜信號轉(zhuǎn)導的總開關。當炎癥細胞受到炎癥介質(zhì)的的總開關。當炎癥細胞受到炎癥介質(zhì)的刺激活化時，刺激活化時， NF B則由胞漿進入核內(nèi)，則由胞漿進入核內(nèi)，進而啟動自我級聯(lián)放大，導致炎癥細胞進而啟動自我級聯(lián)放大，導致炎癥細胞合成和釋放更多的炎癥介質(zhì)。合成和釋放更多的炎癥介質(zhì)。131l甲基強的松龍甲基強的松龍 免疫球蛋白免疫球蛋白l殺菌的滲透性增強蛋白殺菌的滲透性增強蛋白 腫瘤壞死因子抗體腫瘤壞死因子抗體l白細胞介素白細胞介素-1受體拮抗劑受體拮抗劑 布洛芬布洛芬 l白小板活化因子拮抗劑白小板活化因子拮抗劑 緩激肽拮抗劑緩激

31、肽拮抗劑l可溶性腫瘤壞死因子受體抗體可溶性腫瘤壞死因子受體抗體 抗凝血酶抗凝血酶IIIl活化蛋白活化蛋白C N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸l半胱氨酸前體半胱氨酸前體 一氧化氮合酶抑制劑一氧化氮合酶抑制劑 （L-NMMA）132l短效的鎮(zhèn)靜劑或止痛藥短效的鎮(zhèn)靜劑或止痛藥l特異性血管活性藥物特異性血管活性藥物l在神經(jīng)外科或心胸外科術后、頭部創(chuàng)傷在神經(jīng)外科或心胸外科術后、頭部創(chuàng)傷或心肺復蘇后使用的保護神經(jīng)的藥物或心肺復蘇后使用的保護神經(jīng)的藥物l改善氣體交換的藥物改善氣體交換的藥物l具有免疫調(diào)節(jié)作用抗生素具有免疫調(diào)節(jié)作用抗生素l合成代謝激素（有些具有免疫調(diào)節(jié)作合成代謝激素（有些具有免疫調(diào)節(jié)作用），如能夠

32、促進康復的生長因子用），如能夠促進康復的生長因子133 糖皮質(zhì)激素可阻斷糖皮質(zhì)激素可阻斷NF B核移核移位，從而抑制位，從而抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8、LTS、PGS、PAF、AM等細胞因子合成和表達。等細胞因子合成和表達。134 既往使用大劑量、短療程甲基強既往使用大劑量、短療程甲基強的松龍（的松龍（30mg/kg，24h單次或分單次或分次給藥）未能改善嚴重次給藥）未能改善嚴重SepsisSepsis和和感染性休克患者的存活率。近年感染性休克患者的存活率。近年使用小劑量、長療程使用小劑量、長療程HC（200300mg/d，療程，療程5d）能）能顯著改善患者預后。顯著改善患者預后

33、。135l激素治療： MP 1mg/kg iv drip Bid X 5d后改為 Pred 1mg/（kg.d），每3-4d減5mg， 總療程3周。l肝素：6ug/kg 皮下注射q6h X7d 羅如平等.Chin J Pediatr.2006（5）：342-345136促炎介質(zhì)拮抗劑的治療促炎介質(zhì)拮抗劑的治療苯海拉明苯海拉明：拮抗組胺。：拮抗組胺。非巢體類藥物（阿司匹林、消炎痛等）非巢體類藥物（阿司匹林、消炎痛等）: 抑制環(huán)氧合酶，減少抑制環(huán)氧合酶，減少PG生成，抑制生成，抑制NF - B跨核膜運轉(zhuǎn)?？绾四み\轉(zhuǎn)。納絡酮納絡酮：拮抗內(nèi)啡呔：拮抗內(nèi)啡呔別嘌呤醇別嘌呤醇：減少氧自由基對機體的損傷：減

34、少氧自由基對機體的損傷布洛芬布洛芬：可阻斷：可阻斷TXA2合成合成,減輕減輕SIRS,有有報道靜脈或灌腸給藥有效。報道靜脈或灌腸給藥有效。137l肝素l腎上腺素l速尿l開瑞坦l非那跟1381 通過抑制下丘腦前區(qū)前列腺素E生成而實現(xiàn)2 刺激機體產(chǎn)生內(nèi)源性的“制冷原”，如ADH和黑細胞刺激素3 減少前列腺素合成，增加散熱過程而退熱，對產(chǎn)熱過程無抑制，因此對正常體溫無影響4 具有抗炎作用，使SIRS和CARS平衡5 為環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制花生四烯酸代謝成前列腺E2，又可抑制TNF-a等的釋放，降低機體代謝率 樓雁 實用兒科臨床雜志 2005（12）1245頁139通過拮抗半胱氨酰白三烯，從而減少T

35、H2類細胞因子（IL-3.4.5.13、GM-CSF）與非TH2類細胞因子（NO、Eotaxin、TNF-、Proteases、Superovide radicals）的合成與表達。140 -內(nèi)酰胺類抗生素較其內(nèi)酰胺類抗生素較其它抗菌藥物更易誘導它抗菌藥物更易誘導LPS的釋放，加重的釋放，加重SIRS及及Sepsis的病理生理過的病理生理過程。程。141 某些抗生素如多粘菌素某些抗生素如多粘菌素B和和氨基糖苷類、氨基糖苷類、萬古霉素萬古霉素、替考拉寧等能部分中和替考拉寧等能部分中和LPS（內(nèi)毒素），減少（內(nèi)毒素），減少IL-1、IL-8、TNFa的產(chǎn)生和釋放，的產(chǎn)生和釋放，有助于減輕有助于減輕

36、SIRS與與Sepsis。142 IVIG能中和超抗原和細菌毒素，能中和超抗原和細菌毒素，拮抗細胞因子及抗獨特型效應，拮抗細胞因子及抗獨特型效應，阻斷阻斷Fc受體，加速內(nèi)源性致病性受體，加速內(nèi)源性致病性自身抗體的清除，抑制某些補體自身抗體的清除，抑制某些補體成分等；還可能抑制單核成分等；還可能抑制單核-吞噬吞噬細胞的高反應性，矯正其功能失細胞的高反應性，矯正其功能失常而不損傷正常細胞免疫。常而不損傷正常細胞免疫。143 一些多中心隨機對照臨床一些多中心隨機對照臨床研究顯示，在研究顯示，在Sepsis階段應階段應用可降低病死率，但感染用可降低病死率，但感染性休克時，病死率無明顯性休克時，病死率無

37、明顯下降。下降。144l20ml/kg以上l重建免疫平衡l補充血容量145張淵等張淵等2005，11：668146l肝素不僅具有抗凝作用，同時具有一定抗炎、免疫調(diào)節(jié)及降低氣道阻力的作用。l而超微劑量的肝素應用的理論基礎,是以凝血機制為一生物放大過程為依據(jù)。若能早期阻斷它，只需少量肝素即可。l以超微劑量肝素5ug/(kg次),4次/天，皮下注射，連用710d。用藥過程中定期監(jiān)測血小板、凝血時間和臨床癥狀（隔日）孫毅，等。臨床兒科雜志2005，（9）：663147其機理可能與以下因素有關：1.肝素可抑制補體系統(tǒng)；2.可激活巨噬細胞對異物和病原體的吞噬作用；3.中和組胺、5-羥色胺、白細胞趨化因子等

38、炎性介質(zhì)；4.抑制細菌毒素和自體凝集素等；5.促進結合于血管內(nèi)質(zhì)細胞（EC）表面的超氧化物歧化酶的釋放，可保護EC免受自由基的攻擊。148 凝血障礙存在于膿毒性休克的整個過程，應早期發(fā)現(xiàn)及時治療，而不要到了明顯的DIC時方開始治療，早期可給予小劑量肝素510U/kg皮下或靜注，每6小時1次。若已明確有DIC時，則按DIC常規(guī)治療。149感感 染染coagulation抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)NF B 核移位核移位氧氧自自由由基基內(nèi)內(nèi)啡啡呔呔coagulation TNFIL-1.2.6.8IL-1.2.6.8 LTTXA2histaminPG炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)SIRS (Sepsis)、CARS、MAR

39、S150腹內(nèi)高壓（introa-bdominalhypertension,IAH)是指在某些病理情況下，腹內(nèi)壓（intro-abdominal pressure)升高達到一定程度后對人體產(chǎn)生不良影響腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS)是指IAH持續(xù)一段時間后，可導致多個器官功能不全甚至衰竭。臨床可表現(xiàn)為嚴重腹脹、通氣障礙、難治性高碳酸血癥、腎功能衰竭等。151原因 內(nèi)科疾病 外科疾病液體 腹水/肝硬化 腹部鈍挫傷，出血 感染性休克 腹膜后出血，如腹主動脈瘤破裂氣體 腸梗阻 氣腹；腸梗阻實質(zhì)性占位 腫瘤 肝移植；腹腔填塞止血 腹壁病變 肥胖 張力

40、腹壁縫合；燒傷；其他 腸壁水腫 創(chuàng)傷 膿毒癥 盆腔骨折 液體超負荷 液體超負荷152l 任何引起腹腔內(nèi)容量增高的原因都可引起腹內(nèi)壓升高，如膿血性休克早期，充分液體復蘇雖可提高生存率，但可導致IAH。因為容量超負荷時，腹腔血管擴張充血，并可伴有腹水、腹壁水腫、腸系膜血管和淋巴系統(tǒng)回流障礙，導致腹內(nèi)壓升高，腹內(nèi)壓升高又加重上述過程，如此形成惡性循環(huán)，甚至出現(xiàn)ACS。153l腹腔減壓 腹腔減壓是治療ACS的唯一方法，剖腹 減壓為首選治療方法l液體復蘇 一般情況下中心靜脈壓升高，心輸出量 下降提示液體過多，應立即給予利尿處理 但在IAH/ACS時則相反，需要給予液體入， 而不是利尿，利尿劑對IAH/A

41、CS有害無利。 何顏霞 中國小兒急救醫(yī)學雜志 2006（5）478頁154155中草藥：中草藥：不少清熱消炎類中草不少清熱消炎類中草藥如板蘭根、大青葉、崗梅、野菊藥如板蘭根、大青葉、崗梅、野菊花、金銀花等不僅有抗菌、抗病毒花、金銀花等不僅有抗菌、抗病毒作用，而且有調(diào)理、抑制炎癥反應，作用，而且有調(diào)理、抑制炎癥反應，減輕臨床癥狀作用。減輕臨床癥狀作用。SIRS的治療，的治療，中西醫(yī)結合療法值得探討。中西醫(yī)結合療法值得探討。中醫(yī)的治療中醫(yī)的治療156 中醫(yī)應用清熱解毒、通里攻下、活中醫(yī)應用清熱解毒、通里攻下、活血化淤等治療法則，通過清除內(nèi)血化淤等治療法則，通過清除內(nèi)毒素，保護腸道屏障，拮抗炎癥毒素

42、，保護腸道屏障，拮抗炎癥細胞因子，提高機體免疫力，增細胞因子，提高機體免疫力，增加器官功能儲備等途徑，起到加器官功能儲備等途徑，起到“菌毒并治菌毒并治”、“釜底抽薪釜底抽薪”的的功效，進而阻斷了功效，進而阻斷了SIRS向向MODS轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化。157 北京兒童醫(yī)院PICU采用單味熟大黃粉末，可排除腸道內(nèi)積滯，清除腸道內(nèi)細菌和毒素。158曲愛君，等。中國中西醫(yī)結合急救雜志2000；7（1）：43159陳鳴宇，等。中國中醫(yī)急癥2005；14（1）：28160161 在感染發(fā)生后，使機體的炎癥反應控在感染發(fā)生后，使機體的炎癥反應控制在適度的范圍是治療成敗的關鍵。國制在適度的范圍是治療成敗的關鍵。國外學

43、者通過臨床和動物實驗觀察到，作外學者通過臨床和動物實驗觀察到，作為主要致炎因子的為主要致炎因子的TNF-a和主要抑炎因和主要抑炎因子的子的IL-10，任何一方相對過多均增加觀，任何一方相對過多均增加觀察對象的病死率，由此可推斷炎癥因子察對象的病死率，由此可推斷炎癥因子和抗炎因子的總體平衡與否是決定病情和抗炎因子的總體平衡與否是決定病情進展的基本因素。進展的基本因素。162 大多臨床試驗失敗的原因就在大多臨床試驗失敗的原因就在于無法通過簡易的檢測方法判斷于無法通過簡易的檢測方法判斷機體處于何種免疫狀態(tài)以及無法機體處于何種免疫狀態(tài)以及無法通過單因子治療而達到調(diào)節(jié)復雜通過單因子治療而達到調(diào)節(jié)復雜細胞因子網(wǎng)絡紊亂的目的。細胞因子網(wǎng)絡紊亂的目的。163 中