張家港社會基本醫(yī)療保險定點

1、張家港市社會基本醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議管理申請表申請單位：_ 申請時間藥店名稱統(tǒng)一社會信用代碼單位社保編號法定代表人公民身份號碼主要負責(zé)人公民身份號碼經(jīng)營方式連鎖口單體口注冊資金（萬元）注冊地址經(jīng)營范圍聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營企業(yè)許可證號GSP證書編號單位開戶銀行銀行賬號銀彳）1戶名連鎖公司或母公司名稱員工數(shù)量職工總數(shù)（不含實習(xí)生）_人其中：本店張家佃？在職參保 _人，退休（返聘）_人。專業(yè)執(zhí)業(yè)及從業(yè)藥師共_人，其中：執(zhí)業(yè)藥師_人，從業(yè)藥師_人人員藥師共人，其中： 主管藥師_人，副主任藥師_一人，性質(zhì)主任藥師 人營業(yè)面積m2房屋產(chǎn)權(quán)自有口租賃口剩余租期_ 月經(jīng)甘藥品品種數(shù)_ 種（不含中藥飲片）

2、上年度甘業(yè)情況合計營業(yè)額（萬元）藥品營業(yè)額（萬元）納稅額（萬元）申請單位意見我單位自愿承擔(dān)蘇州市區(qū)基本醫(yī)療保險服務(wù)，申請成 為醫(yī)療保險定點零售藥店，并對以下事項作出承諾：1.承諾知曉申請定點的相關(guān)流程和要求，所提供的資 料及證明材料真實完整。2.承諾本零售藥店誠信經(jīng)營，具備良好的商業(yè)道德， 機構(gòu)法人及法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人無嚴重 失信行為；不存在因違法違規(guī)致終止（退出）服務(wù)協(xié)議未 滿36個月及國家、省、市規(guī)定的其它不得申請納入醫(yī)保定 點協(xié)議管理的情形。如提供的材料與事實不符，將承擔(dān)提 供虛假材料所造成的一切后果。3.如簽訂服務(wù)協(xié)議，承諾嚴格按照醫(yī)療保險政策和協(xié) 議要求規(guī)范提供醫(yī)療保

3、險服務(wù)，如有違規(guī)行為，將承擔(dān)相 應(yīng)責(zé)任。4.承諾醫(yī)院內(nèi)設(shè)零售藥店銷售藥品價格不高丁醫(yī)院藥品價格。申請單位印章：法定代表人簽字：年 月 日填寫說明一、該表填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、零售藥店提交本申請書時，要攜帶以下材料：1.藥品經(jīng)營企業(yè)許可證 、營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印2.藥品經(jīng)營質(zhì)雖管理規(guī)范（GSP）認證證書復(fù)印3.張家港市零售藥店從業(yè)人員名冊及人員參保信息（附表1）;5.執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師執(zhí)業(yè)資格證書及注冊證原件原件及復(fù)印件；6.經(jīng)營藥品品種價格清單（附表3）;7.申請上一自然年度（經(jīng)營不滿一年的提供開業(yè)以來）業(yè)務(wù)收支情況；8.經(jīng)營滿一年的零售藥店，還需提供申請前一年度藥 品收入情況的稅務(wù)

4、單據(jù)材料；9.經(jīng)營滿一年的零售藥店，還需提供有資質(zhì)的審計單 位出具的審計書；10.零售藥店內(nèi)部各項管理規(guī)章制度目錄；11.零售藥店所處地理方位圖、房屋權(quán)屬證書，租賃的需另行提供租房協(xié)議書。備注：上述材料均需加蓋申請單位公章。4.張家港市零售藥店藥學(xué)專業(yè)人員名冊（附表2）；附表1張家港市零售藥店從業(yè)人員名冊序號姓名性別身份證號碼崗位專業(yè)技術(shù)參保狀態(tài)人貝參保編虧參保單位合同類型婦合同（勞務(wù)協(xié)議）期限1自緝_月日_緝_月日2自緝月日至緝月日3自緝月日至緝_月日4自緝月日緝_月日5自緝月日緝_月日6自緝R_月日至緝月日注：崗位：填寫人員崗位，如營業(yè)員、質(zhì)量負責(zé)人等；專業(yè)技術(shù)：填寫人員持有的專業(yè)技術(shù)證件，如執(zhí)業(yè)藥師（執(zhí)業(yè)中藥師）、從業(yè)藥師、主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥士等；參保狀態(tài)：退休人員填寫退休，在職人員填寫已參保繳費或未參保繳費；參保編號、參保單位：退休人員不需填寫，在職人員填寫個人編號及參保單位；合同類型：固定期、無固定期。單位名稱（蓋章）：申報時間 年 月 日附表2張家港市零售藥店藥學(xué)專業(yè)人員名冊附表3）丁與姓名性別身份證號碼藥學(xué)服務(wù)資質(zhì)注冊證號執(zhí)業(yè)注冊地123456789單位名稱（蓋章）：注：1.本表填寫執(zhí)業(yè)藥師（執(zhí)業(yè)中藥師）、從業(yè)藥師等藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員情況；2.藥學(xué)服務(wù)資質(zhì)填寫主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥士、執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師等。申報時