第三章病例分析——休克精編版

1、第三章病例分析休克休克是 有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導致的細胞缺氧和功能受損的一種綜合病征。目前通常把休克分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、 神經性休克和過敏性休克五類。病理生理1. 微循環(huán)改變12. 代謝變化（ 1）能量代謝異常： 無氧糖酵解過程為獲得能量的主要途徑， 導致機體能量極度缺乏，乳酸鹽不斷增加。（ 2）代謝性酸中毒： 重度酸中毒 （ pH7.2 ）可致心率減慢， 血管擴張， 心排出量降低，呼吸加深、加快，意識障礙等。（ 3）細胞膜功能障礙，離子泵功能障礙，導致血鈉降低，血鉀升高。（ 4）線粒體功能障礙，細胞呼吸功能、代謝功能嚴重受損。3. 內臟器官的繼發(fā)性損害（

2、1）肺：表現為進行性呼吸困難，即急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。（ 2）腎：濾過尿量減少，腎皮質腎小管發(fā)生缺血壞死，引起急性腎衰竭，表現為少尿或無尿。（ 3）心：除心源性休克外，其他類型的休克一般早期無心功能異常。但休克加重后，冠脈血流量明顯減少，繼而引起心肌損害，心肌局灶性壞死。（ 4）腦：休克進展后最終會導致腦灌注壓和腦血流量下降，導致腦缺氧。（ 5）胃腸道：胃腸道嚴重缺血、缺氧可使粘膜糜爛、出血。正常腸道屏障功能遭破壞可發(fā)生細菌和 / 或內毒素易位。（ 6）肝：缺血、缺氧和血流瘀滯的情況下，肝細胞受損明顯，可發(fā)生內毒素血癥。臨床表現分期 程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血 尿估計失血色澤

3、溫度管量量收縮壓神志清楚，正常或休克正常100 次/稍升20%以下伴有痛苦開始蒼正代償 輕度口渴或發(fā)分一下， 高，舒正常（ 800ml 以表情，精神白常期涼尚有力張壓增下）緊張高，脈壓縮小表淺靜神志尚清100收縮壓脈塌20% 40%很口為 90 陷，毛尿中度 楚，表情淡蒼白發(fā)冷120 次/（ 800渴70mmHg細血管少漠分1600ml）脈壓小充盈遲休克緩抑制毛細血期非常收縮壓尿厥冷管充盈口渴，顯著蒼速而細在少40%以上意識模糊，（肢非常遲重度 甚至昏迷可能白，肢 端更弱，或摸 70mmHg緩，表 或（ 1600ml無主端青紫明顯）不清以下或淺靜脈無以上）訴測不到尿塌陷特殊監(jiān)測1. 中心靜脈壓

4、（ CVP）：正常值為0.49 0.98kPa（ 5 10cmH2O）。CVP 0.49kPa（ 5cmH2O）,表示血容量不足；1.47kPa （ 15cmH2O），提示心功能不全或肺循環(huán)阻力增高；1.96kPa2（ 20cmHO），表示存在充血性心力衰竭。2. 肺毛細血管楔壓（ PCWP）：PCWP正常值為 0.8 2kPa（6 15mmHg）。若低于正常值，提示血容量不足；若高于正常，提示肺循環(huán)阻力增高，如肺水腫。3. 心排出量（ CO）和心臟指數（CI ）： CO為每搏排出量與心率的乘積，成人CO正常值為 4 6L/min 。單位體表面積的 CO稱 CI ，正常值為 2.5 3.5L/

5、 （min·m2）. 休克時 ,CO 值可有不同程度的降低。4. 動脈血氣分析： PaO2 正常值 80 100mmHg， PaCO2正常值 36 44mmHg。5. 動脈血乳酸鹽測定：正常值1 1.5mmol/L 。乳酸鹽值越高，預后越差。治療原則1. 一般緊急治療：采取頭和軀干抬高 20° 30°并下肢抬高 15° 20°體位，以增加回心血量。及早建立靜脈通路，早期吸氧，維持體溫等。2. 補充血容量3. 積極處理原發(fā)病4. 糾正酸堿平衡失調5.血管活性藥物的應用：常用藥物有多巴胺；多巴酚丁胺；去甲腎上腺素。主要的強心藥是強心甙， 如西地蘭。

6、 血管活性藥物的應用應該是在擴容治療的基礎上，不宜單獨使用。6.治療 DIC。7.適當應用糖皮質激素。題例病例：病歷摘要：患者，男性，65 歲，退休工人，因胸痛、胸悶、氣短8 小時來診?；颊?8 小時前凌晨4 時左右睡眠中無明顯誘因突然出現胸骨后胸痛、胸悶、氣短，同時伴有乏力、全身大汗、心悸，持續(xù) 1 小時余不緩解，就診外院急診科，考慮：急性上呼吸道感染，予以抗感染治療（具體不詳），癥狀未改善。一小時前上述癥狀再次加重，伴有全身大汗、頭暈、四肢厥冷，故來我院急診科。既往史：診斷高血壓10 年，平時不規(guī)律服用復方降壓片，最高血壓180 110mmHg，未規(guī)律監(jiān)測血壓。否認糖尿病病史。個人史：吸煙

7、20 支 / 天， 30 年，否認藥物過敏史。家族史：父親60 歲猝死，病因不詳。查體： T35.8 ， P116 次分， R22 次分， BP80 50mmHg。痛苦面容，反應稍差，皮膚鞏膜無黃染，脈搏細速，頸靜脈充盈，雙肺少量細濕啰音，心界無明顯擴大，心音低鈍，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖提示：竇性心動過速，、aVFST段抬高 0.2 0.4mV， I 、 aVL、ST 段下移 0.05 0.2mV。分析步驟：1. 診斷和診斷依據：初步診斷：冠狀動脈性心臟病急性下壁心肌梗死心源性休克心界不大心律失常竇性心動過速心功能級（Killip分級）3高血壓?。?3 級，極高危）診斷依據：（ 1）老

8、年男性，急性病程。（ 2）患者睡眠中突發(fā)胸骨后疼痛，胸悶，氣短伴乏力，大汗，持續(xù)半小時不緩解。（ 3）既往高血壓病史10 年，未規(guī)律控制，血壓最高180 110mmHg。吸煙 20 支 / 天，30 年。有猝死家族史。（ 4）查體 P116 次分， BP 80 50mmHg。痛苦面容，反應稍差，脈搏細速，頸靜脈充盈，雙肺少量細濕啰音，心音低鈍。（ 5）輔助檢查 ECG示竇性心動過速，急性下壁心肌梗死。2. 鑒別診斷（ 1）肺栓塞：多有手術，外傷，長期臥床，深靜脈血栓形成等易患因素?？砂l(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥和休克。心電圖可無特異性表現，亦可出現 SQT， Dimmer 陰性可除外。（

9、 2）主動脈夾層：胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別， 可有下肢暫時性癱瘓、 偏癱和主動脈瓣關閉不全的表現。 經食管超聲心動圖檢查、 X線、 CT或磁共振顯像有助于診斷。（ 3）急性心包炎：與發(fā)熱同時出現，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音。全身癥狀較輕，心電圖除aVR外，其余導聯均有ST 段弓背向下的抬高，T 波倒置。3. 進一步檢查：（ 1）血、尿常規(guī)，肝腎功，電解質，血糖，血脂等一般檢查。（ 2）心肌血清標志物： cTnT,cTnI,CK,CK-MB 等。（ 3）復查 ECG動態(tài)變化。（ 4）血氣分析。（ 5） Swan-Ganz 導管監(jiān)測 CVP、 PCWP、 CO、CI 等監(jiān)測心臟血流動力學情況。（ 6）凝血，術前免疫，胸片等術前準備。（ 7）冠狀動脈造影。（ 8）超聲心動。4. 治療原則（ 1）患者血壓明顯下降，血流動力學不穩(wěn)定，可用主動脈內球囊反搏（IA