檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、1 蓮花縣檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 一、質(zhì)里官理 (20) 4 1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作， 落 實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求， 建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管 理與持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS) 進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問(wèn)題有分析、處理程序 及改進(jìn)措施，有記錄文件 (1)科主任小了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重 點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性 1 (2)缺科室質(zhì)量管理小組及制度 0.5 (3)科室質(zhì)理小組未按 PDCA1壞開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng) 0.5 (4)科題改進(jìn)力度小

2、夠， 相同質(zhì)量1可題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改 進(jìn) 1 (5)缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng) 1 4 2、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議， 內(nèi)容 要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄 (1)未按規(guī)召開(kāi)科至質(zhì)重與安全工作會(huì)議 2 (2)缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 1 (3)未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理 1 2 3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)的全過(guò)程，員工知曉指控要求、程序與方法 (1)缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 1 (2)員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉 1 10 4、制尚業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更 新，對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)頭施準(zhǔn)入 管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操 作規(guī)程，有代表科室特色及

3、水平的技術(shù)項(xiàng)目，有 本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較 的檢查項(xiàng)目 (1)無(wú)專(zhuān)業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容 1.5 (2)無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 1 (3)無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告 1 (4)無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程 2 (5)無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件 1 (6)無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、 討論記錄和操 作規(guī)程 1.5 (7)缺之代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 1 (8)缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 0.5 (9)無(wú)與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目 0.5 二、工作規(guī)范 (50) 12 1、開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目

4、， 開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序，工 作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨 床應(yīng)用指南或手冊(cè)，期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展 或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn) 行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或 (1)缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單 1 (2)不能提供24h急診服務(wù) 2 (3)不能滿(mǎn)足臨床工作需要 2 (4)開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序 2 (5)開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序 2 (6)缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè) 1 2 協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服 務(wù)，能夠滿(mǎn)足臨床工作需要 (7)缺未開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制 1 (8)工作人員存在無(wú)證上崗情

5、況，每發(fā)現(xiàn) 1人扣0.5分 1 8 2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求， 有醫(yī)院感染控制制度，有廢弁物處理程序，并落 實(shí)到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí) 驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控 制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確 (1)科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求 2 (2)缺醫(yī)院感染控制制度 1 (3)缺廢弁物處理程序 1 (4)未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度 2 (5)未落實(shí)廢棄物處理程序 2 15 3、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序， 參 與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)， 有記錄，有EQAU報(bào)不及格結(jié)果的處理程序，有 工作記錄，檢測(cè)方法、儀器操作

6、須有 SOPC件， 本專(zhuān)業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行 (1)缺室內(nèi)質(zhì)控制度 1.5 (2)缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)制度 1 (3)缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序 2.5 (4)缺對(duì)EQAU報(bào)不及格結(jié)果的處理程序 2.5 (5)缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄 1.5 (6)缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄 1.5 (7)缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄 1.5 (8)缺實(shí)施對(duì)EQ報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄 1.5 (9)檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行 SOPC件規(guī)定 1.5 7 4、有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料， 有設(shè) 備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主 要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬(wàn)元及以上)相關(guān)資料，及時(shí)淘 汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料，應(yīng) 有一級(jí)以

7、上生物安全柜配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具 (護(hù)目鏡、洗眼裝置等) (1)缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料 1 (2)缺設(shè)備操作規(guī)范 2 (3)缺設(shè)備期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄 2 (4)缺主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬(wàn)元以上)的相關(guān)資料 1 (5)缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料 1 8 5、對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理， 有報(bào)告管理與 簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢(xún)服務(wù)的制度， 有與臨床科室肩定期召升聯(lián)席會(huì)議或收集息見(jiàn)的 制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科 至征求息見(jiàn)，有記錄資料，應(yīng)期或不期向臨 床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類(lèi)，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明 文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對(duì)應(yīng)措施，平 診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)

8、時(shí)間： 生化、臨檢 V 24h,免疫 V 48h (1)未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理 1.5 (2)缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定 2 (3)缺為臨床工作提供咨詢(xún)服務(wù)的制度 1.5 (4)缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄資料 2 (5)缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施 1 3 三、醫(yī)療安全 (30) 12 1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌 握，消防設(shè)備配置合理， 標(biāo)志醒目，有緊急通道， 對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專(zhuān) 人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制 度，醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要 求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措 施”，建立安全制度及安全操作

9、規(guī)程，有專(zhuān)門(mén)人 員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室差錯(cuò)及 事故登記本”，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告 醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨 床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件 (1)缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)預(yù)案、條例內(nèi)容不了解 1 (2)缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、條例計(jì)劃及記錄，或 安全制度、措施不到位 2 (3)未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” 1 (4)醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 1 (5)未建立差錯(cuò)及事故登記本 1 (6)差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1次扣0.5分 1.5 (7)未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故 2 (8)缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管

10、使用制度 1 (9)腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力 1.5 4 2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、 制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息 要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 (1)員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 1 (2)異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置 1 (3)缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序 1 (4)不能及時(shí)提供檢查結(jié)果 1 4 3、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分 尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng) 目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 (1) 對(duì) X 內(nèi)容不了解，每人次扣 0.5分 (2) 未落實(shí)雨程序，每例次扣 0.51 1 (3)科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄 1 (4)未維護(hù)尊重患者的權(quán)益 1 6 4、規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度， 急 診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，開(kāi)展適合本院急診工 作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢 V 30min ,生化 120min (1)缺急診實(shí)驗(yàn)室或開(kāi)展項(xiàng)目不能滿(mǎn)足臨床工作需要 2 (2)急診報(bào)告時(shí)間延時(shí) 2 (3