腎細胞癌診斷治療指南

1、腎細胞癌診斷治療指南腎細胞癌診斷治療指南 腎細胞癌（腎細胞癌（renal cell carcinoma, RCC）l起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細胞癌亞型，但不包括來源于腎間質以及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。 一、流行病學及病因學l根據(jù)全國腫瘤登記年報，統(tǒng)計2005年至2009年全國34-72個登記點，約5490萬-8547萬人口，占總人口的4.2%-6.4%，腎癌的發(fā)病率分別為3.96/10萬、4.44/10萬、4.64/10萬、5.08/10萬、4.5/10萬，死亡率分別為1.38/10萬、1.

2、4/10萬、1.47/10萬、1.52/10萬、1.46/10萬。 l男女患者發(fā)病率比例約為1.83：1；城市地區(qū)是農村地區(qū)發(fā)病率的4.31倍 4-8。發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡5070歲。 一、流行病學及病因學l腎癌的病因未明。其發(fā)病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓治療等有關（證據(jù)水平a），遺傳性腎癌或家族性腎癌占腎癌總數(shù)的24%1-3, 12。不吸煙以及避免肥胖是預防發(fā)生腎癌的重要方法（推薦分級B）。l非遺傳因素引起的腎癌稱為散發(fā)性腎癌。 二、病理l以往應用最廣泛的是1981年WHO分類標準(第1版)，此分類標準中將腎細胞癌分為透明細胞癌、顆粒細胞癌、乳頭狀腺癌、肉瘤樣癌、未分化

3、癌5種病理類型。 l2004年WHO對1997年的腎細胞癌病理組織學分類進行了修改(第3版)，保留了原有腎透明細胞癌、腎乳頭狀腺癌（型和型）、腎嫌色細胞癌及未分類腎細胞癌4個分型，將集合管癌進一步分為Bellini集合管癌和髓樣癌，此外增加了多房囊性腎細胞癌、Xp11易位性腎癌、神經母細胞瘤伴發(fā)的癌、黏液性管狀及梭形細胞癌分型。并將傳統(tǒng)分類中的顆粒細胞癌歸為低分化（高分級）的透明細胞癌，對各亞型中的肉瘤樣癌成分在腫瘤組織中所占比例進行描述。 l推薦采用2004年WHO腎細胞癌病理分類標準（推薦分級B）。 二、病理l以往最常用的是1982年Fuhrman四級分類。1997年WHO推薦將Fuhrm

4、an分級中的、級合并成高分化、Fuhrman級為中分化、Fuhrman級為低分化或未分化。推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級標準（推薦分級B）。 二、病理l2010年AJCC對腎癌TNM分期進行了修訂，與2002年版腎癌TNM分期相比有4點變化：lT2期進一步分為 T2a (7 cm腫瘤最大徑10 cm) 與 T2b (腫瘤最大徑10 cm)。腎上腺受侵由T3a修改為T4(腎上腺受侵)與M1(腎上腺轉移)。腎靜脈瘤栓由T3b期降為T3a期。淋巴結轉移由N0-2簡化為N0(無淋巴結轉移)與N1(有淋巴結轉移) ,遠處轉移取消MX(遠處轉移無法評估)。 三、臨床表現(xiàn)l目前，臨

5、床出現(xiàn)血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”的已經不到6-10% 。l無癥狀腎癌占62.7%。l臨床表現(xiàn)發(fā)生率依次為腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血壓（12.7%）、貧血（12.8%）、消瘦（11.8%）、腎功能異常（9.1%）、肝功能異常（7.5%）、腫物（7.0%）、發(fā)熱（5.5%）、血小板計數(shù)不正常（5.1%）、其他（21.7%）。 四、診斷l(xiāng)推薦必須包括的實驗室檢查項目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶（推薦分級C）。l推薦必須包括的影像學檢查項目 腹部B超或彩色多普勒超聲，胸部CT平掃、腹部CT平掃和增強掃描（碘過敏試驗陰

6、性、無相關禁忌證者）。腹部CT平掃和增強掃描及胸部CT是術前臨床分期的主要依據(jù)（推薦分級A）。l推薦參考選擇的影像學檢查項目 在以下情況下推薦選擇的檢查項目。核素腎圖或IVU檢查指征：未行CT增強掃描，無法評價對側腎功能者；核素骨顯像檢查指征：有相應骨癥狀；堿性磷酸酶高；臨床分期期的患者(證據(jù)水平b)；頭部MRI、CT掃描檢查指征：有頭痛或相應神經系統(tǒng)癥狀患者(證據(jù)水平b)；腹部MRI掃描檢查指征：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓患者(證據(jù)水平b)。四、診斷l(xiāng)有條件地區(qū)及患者選擇的影像學檢查項目 具備以下檢查設備的醫(yī)院以及具有良好經濟條件的患者可選擇的檢查項目。腎超聲造影、螺旋

7、CT及MRI掃描主要用于腎癌的診斷和鑒別診斷；正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）或PET-CT檢查費用昂貴，主要用于發(fā)現(xiàn)遠處轉移病灶以及對化療、細胞因子治療、分子靶向治療或放療的療效進行評定。 四、診斷l(xiāng) 腎腫瘤穿刺活檢 對于準備進行手術治療的患者無須行腎腫瘤穿刺活檢。腎腫瘤穿刺活檢主要應用于以下情況：對于小的腎臟占位希望進行積極監(jiān)測的患者；在進行消融治療前明確病理診斷；在進行靶向治療或放化療前明確病理診斷。穿刺可以在超聲或CT引導下進行。對于較大的腫物穿刺應選擇其邊緣，以免穿出的組織為壞死組織，建議使用18G的穿刺針，最少穿2針。腎腫瘤穿刺

8、活檢具有極高的特異性和敏感性，但無法準確判斷其組織學分級。腎腫瘤穿刺活檢發(fā)生種植轉移的幾率極低。常見并發(fā)癥包括腎包膜下血腫或腎周血腫，無須特殊處理。l腎血管造影檢查 腎血管造影對腎癌的診斷價值有限(證據(jù)水平)。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l外科手術是局限性腎癌首選治療方法。l根治性腎切除手術 是得到公認可能治愈腎癌的方法。l對于臨床分期I（T1N0M0）期不適于行腎部分切除的腎癌患者、臨床分期II(T2N0M0)期的腎癌患者，根治性腎切除術是首選的治療方法（推薦分級 C）。l經典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、從膈肌腳至腹主動脈分叉處腹主動脈或下腔靜脈旁

9、淋巴結以及髂血管分叉以上輸尿管。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l開放性及腹腔鏡根治性腎切除術兩種手術方式的治療效果無明顯區(qū)別。兩種手術方式均可選擇經腹或經腰部入路，沒有明確證據(jù)表明哪種手術入路更具優(yōu)勢。l根治性腎切除術的死亡率約為2%，局部復發(fā)率1%2%。l不推薦根治性腎切除術前常規(guī)行腎動脈栓塞（推薦分級B）。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l根治性腎切除術患者不常規(guī)行同側腎上腺切除術，但在以下情況下推薦同時行同側腎上腺切除術：術前CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺異?；蛐g中發(fā)現(xiàn)同側腎上腺異常考慮腎上腺轉移或直接受侵 (證據(jù)水平，推薦分級C)。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l保留腎單位手

10、術(nephron sparing surgery，NSS) l根據(jù)腫瘤大小、位置、病人情況、醫(yī)生經驗決定是否行保留腎單位手術， NSS的療效同根治性腎切除術(證據(jù)水平)。l行保留腎單位手術時，只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復發(fā)率(證據(jù)水平)。 五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療lNSS可經開放性手術或腹腔鏡手術進行，開放性腎部分切除術目前仍是腎部分切除術的標準治療技術，而腹腔鏡或機器人腹腔鏡腎部分切除術是開放性腎部分切除術之外可選擇的治療手段之一（推薦分級C）。l對于低分期（T1N0M0期）特別是T1aN0M0期腎癌患者，若適合進行保留腎單位手術，建議首先選擇保留腎單位手術（腎

11、部分切除術），對于不適用腎部分切除術的T1aN0M0期腎癌患者也可選擇行根治性腎切除術治療。T1bN0M0期腎癌患者，根治性腎切除術或腎部分切除術都是可選擇的治療手段，此期腎癌患者采用腎部分切除術與根治性腎切除術的治療效果沒有明顯差別（證據(jù)水平 ，推薦分級C）。推薦按各種適應證選擇實施NSS。 五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療lNSS適應證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能者、遺傳性腎癌患者以及雙側腎癌等（證據(jù)水平，推薦分級B）。lNSS相對適應證：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或

12、其他可能導致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎動脈狹窄等）患者。lNSS可選擇適應證：對側腎功能正常，臨床分期T1a期（腫瘤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌患者56（證據(jù)水平b，推薦分級B）。臨床分期T1b期（腫瘤最大徑47cm）也可選擇實施NSS。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l射頻消融（radio-frequency ablation，RFA）、冷凍消融（cryoablation）、高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）可以用于不適合手術的小腎癌患者的治療。l但應按適應證慎重選擇：不適于開放性外科手術者、需盡可

13、能保留腎單位者、有全身麻醉禁忌者、有嚴重合并癥、腎功能不全者、遺傳性腎癌、雙腎腎癌、腫瘤最大徑4cm（特別適合3cm）且位于腎周邊的腎癌患者60-64 (證據(jù)水平，推薦分級C) 。在治療前應常規(guī)行腫瘤穿刺活檢以明確病理(推薦分級C) 。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l積極監(jiān)測 是指通過連續(xù)的影像學檢查（超聲、CT或MRI），密切監(jiān)測腎腫瘤大小變化，暫時不處理腎腫瘤，若腫瘤發(fā)生變化時再及時處理的方法。l適應癥：部分有嚴重合并癥或預期壽命比較短的高齡小腎癌患者可采用積極監(jiān)測手段。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l腎動脈栓塞 對于不能耐受手術治療但是伴有嚴重血尿、腰痛的患者，腎動脈栓塞

14、術可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法（推薦分級C）。一些研究結果顯示術前腎動脈栓塞對延長患者生存期、減少術中出血及降低手術后并發(fā)癥方面并無明顯益處。 五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l術后輔助治療 pT1bpT2期腎癌手術后12年內約有20%30%的患者發(fā)生轉移，隨機對照臨床研究結果顯示手術后輔助的細胞因子治療（IFN-、IL-2）、放療、化療不能降低復發(fā)率和轉移率，局限性腎癌手術后尚無標準的可推薦的輔助治療方案。高?；颊哂锌赡茉谂R床試驗中獲益。 五、治五、治療療（二）局部進展性腎癌的治療l區(qū)域或擴大淋巴結清掃術 l早期的研究主張做區(qū)域或擴大淋巴結清掃術，而最近的研究結果認為區(qū)域或擴大淋

15、巴結清掃術對術后淋巴結陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義（證據(jù)水平b）；由于淋巴結陽性患者多伴有遠處轉移，手術后需綜合治療，區(qū)域或擴大淋巴結清掃術只對少部分患者有益。 五、治五、治療療（二）局部進展性腎癌的治療l腎靜脈或/和腔靜脈瘤栓的外科治療 l多數(shù)學者認為TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預后有直接關系。建議對臨床分期為T3bN0M0的患者行腎或/和腔靜脈瘤栓取出術。術中可能出現(xiàn)靜脈瘤栓脫落，引起肺動脈栓塞致死。靜脈瘤栓尚無統(tǒng)一的分類方法。推薦采用美國梅約醫(yī)學中心（Mayo Clinic）的五級分類法：0級：瘤栓局限在腎靜脈內；級：瘤栓侵入下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處2cm

16、；級：瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處2cm；級：瘤栓生長達肝內下腔靜脈水平，膈肌以下；級：瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內。目前CT或MRI是確定腎靜脈或腔靜脈瘤栓最常用的影像學檢查方法。五、治五、治療療（二）局部進展性腎癌的治療l術后輔助治療 l局部進展性腎癌根治性腎切除術后尚無標準輔助治療方案。腎癌屬于對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術前放療一般較少采用，不推薦術后對瘤床區(qū)進行常規(guī)放療，但對未能徹底切除干凈的期腎癌可選擇放療或參照轉移性腎癌的治療。多種靶向治療藥物的輔助、新輔助治療及免疫治療尚在進一步研究中。五、治五、治療療（三） 轉移性腎癌（臨床分期

17、期）l轉移性腎癌（metastatic renal cell carcinoma, mRCC）應采用綜合治療。lmRCC尚無統(tǒng)一的標準治療方案.外科手術主要為轉移性腎癌輔助性治療手段，極少數(shù)患者可通過外科手術而獲得較長期生存。靶向藥物的臨床應用，明顯提高了患者的生存期。五、治五、治療療（三） 轉移性腎癌（臨床分期期）l轉移性腎癌（metastatic renal cell carcinoma, mRCC）應采用綜合治療。lmRCC尚無統(tǒng)一的標準治療方案.外科手術主要為轉移性腎癌輔助性治療手段，極少數(shù)患者可通過外科手術而獲得較長期生存。靶向藥物的臨床應用，明顯提高了患者的生存期。六六、 、隨診l

18、第一次隨診可在術后46周進行，主要評估腎臟功能、術后恢復狀況以及有無手術并發(fā)癥。對行NSS的患者術后46周行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)變化，為今后的復查做對比之用。六六、 、隨診l常規(guī)隨診內容包括：病史詢問；體格檢查；血常規(guī)和血生化檢查：肝、腎功能以及術前檢查異常的血生化指標，如術前血堿性磷酸酶異常，通常需要進一步復查，因為復發(fā)或持續(xù)的堿性磷酸酶異常通常提示有遠處轉移或有腫瘤殘留。如果有堿性磷酸酶異常升高或（和）有骨轉移癥狀如骨痛，需要進行骨掃描檢查。堿性磷酸酶升高也可能是肝轉移或副瘤綜合征的表現(xiàn)； X線檢查：首選胸部CT掃描檢查，或正、側位胸片；腹部超聲波檢查。腹部超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者、NSS以及T