心血管神經(jīng)癥

1、Page 1 心臟神經(jīng)癥 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 心血管專業(yè) 程宏申 2012.6.23Page 2心血管神經(jīng)癥(cardiovascular neurosis)n 定義：n 是以心血管疾病的有關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于功能性神經(jīng)癥的一種類型。n 大多發(fā)生在中、青年，2050歲較多見(jiàn)；女性多于男性，尤多見(jiàn)于更年期婦女。n 臨床上無(wú)器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，預(yù)后良好，但長(zhǎng)期癥狀嚴(yán)重的患者可明顯影響正常生活和工作。Page 3心血管神經(jīng)癥(cardiovascular neurosis)n 病因： n 病因尚不清楚，可能與神經(jīng)類型、環(huán)境因素和性格有關(guān)。n 患者神經(jīng)類型常為抑郁、焦慮、憂愁型。n

2、 1、當(dāng)精神上受到外界環(huán)境刺激，或工作緊張、壓力較大，難以適應(yīng)時(shí)可能導(dǎo)致發(fā)病。n 2、部分患者缺乏對(duì)心臟病的認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似癥狀產(chǎn)生過(guò)度憂慮而誘發(fā)本癥。n 3、 器質(zhì)性心臟病患者也可以同時(shí)有心血管神經(jīng)癥，多數(shù)伴有精神抑郁，尤其在冠心病心肌梗死發(fā)生后或在心臟監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)。n 發(fā)病過(guò)程中常有神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，交感與副交感神經(jīng)功能失平衡。n 1、患者心率在靜脈滴注異丙腎上腺素時(shí)常比一般人增快更明顯；n 2、有時(shí)可伴有高動(dòng)力循環(huán)的表現(xiàn)，如動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)、左心室射血速度增快等；n 3、也可出現(xiàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)、心理學(xué)測(cè)試或疼痛刺激的異常反應(yīng)。Page 4心血管神經(jīng)癥(cardiovascul

3、ar neurosis)n 臨床表現(xiàn)：n (一)心悸 自覺(jué)心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，感到心慌，常在緊張或疲勞時(shí)加重。 n (二)呼吸困難 胸悶，呼吸不暢，常感覺(jué)空氣不夠要打開(kāi)窗戶，或要求吸氧。不少患者經(jīng)常做深呼吸或嘆息樣呼吸動(dòng)作來(lái)緩解癥狀,導(dǎo)致過(guò)度換氣，引起呼吸性堿中毒，使癥狀更加重。n (三)心前區(qū)痛 疼痛部位不固定，多為心前區(qū)；疼痛發(fā)作與勞力活動(dòng)無(wú)關(guān)，多數(shù)發(fā)生在靜息狀態(tài)時(shí)；疼痛性質(zhì)常描述為針刺樣牽扯樣或刀割樣；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等，一般較長(zhǎng)；含服硝酸甘油不能緩解疼痛。n (四)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀 多汗、手足發(fā)冷、雙手震顫、尿頻、大便次數(shù)增多或便秘等。Page 5心血管神經(jīng)癥(cardiovascular

4、 neurosis)n 主訴癥狀較多，而且多變，一般都是主觀感覺(jué)，缺乏客觀證據(jù)，癥狀之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。n 通常以上述的心血管病癥狀為主，可同時(shí)伴有其他神經(jīng)癥的癥狀，例如失眠、多夢(mèng)、焦慮、急躁易怒、心煩、食欲不振、頭暈、耳鳴等。n 與較多的癥狀不相適應(yīng)，體格檢查缺乏有重要病理意義的陽(yáng)性體征?？砂l(fā)現(xiàn)心率增快，心音增強(qiáng)，可有短促收縮期雜音或期前收縮，血壓輕度升高，腱反射較活躍。心臟X 線檢查無(wú)異常。心電圖可顯示竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心律不齊、房性或室性期前收縮和伴非特異性ST-T波改變。Page 6【診斷和鑒別診斷】-心血管神經(jīng)癥n 診斷：1、心悸2呼吸困難3心前區(qū)疼痛4自主神經(jīng)功能紊亂+缺乏有病理意義

5、的陽(yáng)性體征+缺乏器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。n 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，一般不難作出心血管神經(jīng)癥的診斷。n 如果將本癥診斷為器質(zhì)性心臟病，不僅增加了不必要的檢查和治療，而且加重了患者的焦慮與心理負(fù)擔(dān)，使癥狀更嚴(yán)重。然而，必須注意排除器質(zhì)性心臟病，避免誤診；n 也需注意器質(zhì)性心臟病同時(shí)伴有心血管神經(jīng)癥，心血管神經(jīng)癥可以混淆對(duì)器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重程度的評(píng)估。Page 7 器質(zhì)性心臟病n 器質(zhì)性心臟病是心臟疾病的總稱，包括先天性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺性心臟病、心肌病等各種心臟病。 各種心臟病分類如下： n A. 先天性心臟病 可能由于母親在懷孕早期的疾病或服用的藥物和遺傳有關(guān). n B. 后

6、天性心臟病 n 1. 冠狀動(dòng)脈心臟病 抽煙及糖尿病,高血壓等導(dǎo)致血管硬化狹窄,使血流受阻,易使心肌缺氧而受損. n 2. 高血壓性心臟病 a. 動(dòng)脈性高血壓導(dǎo)致左心室肥大. b. 肺高壓癥導(dǎo)致右心室肥大. Page 8n 器質(zhì)性心臟病n 3. 風(fēng)濕性心臟病 慢性風(fēng)濕性心臟病主要在風(fēng)濕熱感染后,心臟瓣膜逐漸病變所導(dǎo)致之異常. n 4. 肺性心臟病 因慢性支氣管炎,肺氣腫等導(dǎo)致肺動(dòng)脈高血壓癥,使得右心室肥大或衰竭.n 5. 心肌病 新陳代謝荷爾蒙異常的心肌變化等,有時(shí)酗酒,藥物亦導(dǎo)致心肌變化. n 6. 心臟腫瘤 大多為良性腫瘤,以黏液瘤為最常見(jiàn),原發(fā)性心臟惡性腫瘤很少見(jiàn). n 7. 血管病變 包

7、括高血壓引起之動(dòng)脈瘤,以及其他免役機(jī)能異常引起之血管病變等.Page 9 心臟粘液瘤n 心臟黏液瘤是成人最常見(jiàn)的原發(fā)性良性心臟腫瘤，其臨床類型主要為心房黏液瘤(atrial myxoma)，特別是左心房黏液瘤。n (一)發(fā)病原因 n 心臟黏液瘤是心臟的良性腫瘤，起源于心房?jī)?nèi)膜，呈息肉狀生長(zhǎng)，底部有蒂與心內(nèi)膜相連，使腫瘤突出至心腔內(nèi)并隨體位變化和血流沖擊具有一定的活動(dòng)度。瘤體易破裂，脫落后引起周圍動(dòng)脈栓塞及臟器梗死。心房黏液瘤雖屬良性，但切除不徹底，局部可以復(fù)發(fā)，可破壞血管壁。少數(shù)患者有家族遺傳傾向，屬于常染色體顯性遺傳。此類患者常并有內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，此時(shí)稱黏液瘤綜合征。極少數(shù)患者可發(fā)生惡性病變

8、，成為黏液肉瘤。北京阜外醫(yī)院專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)資料提出，不能簡(jiǎn)單認(rèn)為心臟黏液瘤只是一種良性腫瘤，作為病因的探索性研究，已發(fā)現(xiàn)家族性心臟黏液瘤所有患者的細(xì)胞中均有染色體異常，表明細(xì)胞內(nèi)的DNA含量不正常，而非家族性散發(fā)的心臟黏液瘤患者中有此改變的只有20%。 Page 10n (二)發(fā)病機(jī)制 n 1.發(fā)病機(jī)制 心臟黏液瘤的病因?qū)W和確切的組織發(fā)生學(xué)尚不清楚，一般認(rèn)為屬于腫瘤性新生物，起源于原始的間質(zhì)細(xì)胞(primitivemesenchymal cell)。n 2.病理解剖 黏液瘤可生長(zhǎng)于心臟的任何一個(gè)腔室，但最常見(jiàn)的部位為左房，約占黏液瘤的70%90%，也稱左房黏液瘤，其次為右房，而心室黏液

9、瘤罕見(jiàn)，偶有個(gè)別生長(zhǎng)于肺動(dòng)脈口或肺動(dòng)脈主干內(nèi)。n 3.病理生理 心臟黏液瘤雖然為良性腫瘤，但由于其為腔內(nèi)生長(zhǎng)，可引起血流的梗阻，心臟瓣膜功能障礙，腫瘤脫落可形成栓塞，上述情況的發(fā)生將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，甚至致命。此外，腫瘤的生長(zhǎng)過(guò)程中常引發(fā)除心臟以外的其他全身表現(xiàn)。 Page 11n (1)血流動(dòng)力學(xué)紊亂：隨著腫瘤增大，腫瘤上游的血流受阻，左房黏液瘤也引起肺靜脈淤血，右房者引起體靜脈淤血，同時(shí)腫瘤還可干擾正常的房室瓣功能或直接累及心臟瓣膜，引起瓣膜狹窄樣的改變或瓣膜關(guān)閉不全。n (2)栓塞：脫落的腫瘤碎片，瘤體壁附著的血栓或伴發(fā)感染均可引起栓塞，約40%左房黏液瘤病人發(fā)生體循環(huán)栓塞，半數(shù)以上的栓塞

10、累及腦中樞神經(jīng)的動(dòng)脈系統(tǒng)，其他常見(jiàn)的為周圍動(dòng)脈栓塞或內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞等。n (3)全身表現(xiàn)：多數(shù)病人由于黏液瘤出血、壞死和炎性浸潤(rùn)，可表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱、中度貧血、食欲下降、白細(xì)胞增高、血沉增快。Page 12心臟粘液瘤的診斷n 超聲心動(dòng)圖是目前確診心臟黏液瘤的最有價(jià)值的手段n 超聲心動(dòng)圖診斷心房黏液瘤時(shí)，要注意與心房?jī)?nèi)血栓、贅生物及腫瘤相鑒別n 目前心血管造影的作用已很小，只有在超聲心動(dòng)圖檢查正常而臨床上仍高度懷疑或?qū)Τ曅膭?dòng)圖的發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)時(shí)才進(jìn)行n 心導(dǎo)管檢查和心血管造影是有創(chuàng)檢查，心導(dǎo)管有使腫瘤破裂脫落引起栓塞的危險(xiǎn)，有一定的病死率和病殘率，而且有一定數(shù)目的假陰性或假陽(yáng)性，導(dǎo)管穿過(guò)房隔還可能引起

11、腦血管、冠狀動(dòng)脈栓塞或猝死等并發(fā)癥，這項(xiàng)檢查已較少應(yīng)用。Page 13心臟粘液瘤的治療n 1.對(duì)心臟黏液瘤的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，家族性黏液瘤的患者被認(rèn)為是一種常染色體顯形遺傳性疾病，目前尚無(wú)特效的預(yù)防方法。但提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期診斷、早期治療是改變本病預(yù)后的關(guān)鍵。 n 2.心臟黏液瘤一旦確診應(yīng)盡早安排手術(shù)治療，因?yàn)槭中g(shù)是本病惟一有效的治療方法。在確診到手術(shù)之前這段時(shí)間內(nèi)，患者應(yīng)盡量減少活動(dòng)，以防瘤體嵌頓而致猝死。 3.為進(jìn)一步改善預(yù)后，對(duì)心臟黏液瘤患者出院指導(dǎo)就特別重要。要提高自我判斷病情的能力，確保按時(shí)定期隨診，力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。應(yīng)讓每位患者樹(shù)立這一觀念：這種定期術(shù)后隨診對(duì)改善預(yù)

12、后大有益處，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。Page 14動(dòng)脈瘤n 動(dòng)脈瘤（aneurysm）：是指動(dòng)脈壁因局部病變（可因薄弱或結(jié)構(gòu)破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴(kuò)張。n 可分為：真性、假性和夾層動(dòng)脈瘤，多為動(dòng)脈硬化或創(chuàng)傷所致，梅毒性少見(jiàn)。n 可發(fā)生在頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈等部位，以股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈為好發(fā)部位。n 動(dòng)脈瘤可在任何部位形成，但發(fā)生動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)及最麻煩的地方，是在腦動(dòng)脈、主動(dòng)脈，以及把心臟泵出的血液帶往身體其他部分去的大動(dòng)脈。Page 15n 動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈瘤，在基本上來(lái)說(shuō)有三個(gè)原因：n 1、動(dòng)脈壁有三層組織，動(dòng)脈的支撐力量是由中間肌肉層所提供的，而這層

13、組織可能有先天性的缺陷。受影響的動(dòng)脈中的正常血壓會(huì)造成一種氣球似的腫大，這種腫大叫做囊形動(dòng)脈瘤。由于先天性缺陷所造成的動(dòng)脈瘤幾乎總是發(fā)生在腦基部的動(dòng)脈中，由于其形狀以及由于幾個(gè)動(dòng)脈瘤常會(huì)聚生在一起，所以它們又被稱之為“漿果”動(dòng)脈瘤。 n 2、不管是什么原因造成的發(fā)炎，都會(huì)使動(dòng)脈壁變得薄弱。大多數(shù)的動(dòng)脈發(fā)炎是由諸如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(見(jiàn)感染性心內(nèi)膜炎)等疾病所造成。 n 3、部分動(dòng)脈壁肌肉中層由于動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓等慢性疾病而緩慢惡化。由動(dòng)脈粥樣硬化所造成的動(dòng)脈瘤很可能是一種香腸形的腫大，這種動(dòng)脈瘤叫做梭形動(dòng)脈瘤，它會(huì)沿著動(dòng)脈的一小段發(fā)展出來(lái)。另外一種相似的腫大是由高血壓所造成。

14、然而，動(dòng)脈中的血壓增高，會(huì)使動(dòng)脈壁以許多不同的方式擴(kuò)張。它甚至?xí)浧苿?dòng)脈壁的組織層，迫使血液進(jìn)入組織層里去。這種疾病叫做夾層動(dòng)脈瘤。 繼續(xù)還沒(méi)有完？Page 16【診斷和鑒別診斷】-心血管神經(jīng)癥n 鑒別診斷：-需與以下疾病n （一）心絞痛n 冠心病心絞痛患者以中、老年男性居多，n 多數(shù)有冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，例如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙史。n 心絞痛常發(fā)生在體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)過(guò)程時(shí)，n 疼痛部位較固定，多為胸骨后，持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)15分鐘，含服硝酸甘油可緩解疼痛。n 如果僅從癥狀表現(xiàn)難以鑒別時(shí)，可作運(yùn)動(dòng)心電圖、CT血管造影、MRI血管造影或(201)T1核素心肌顯像檢查，必要

15、時(shí)作冠狀動(dòng)脈造影。n 主要從胸痛的特點(diǎn)上可以鑒別Page 17【診斷和鑒別診斷】-心血管神經(jīng)癥n （二）甲狀腺功能亢進(jìn)癥n 典型表現(xiàn)有甲狀腺腫大、頸部血管雜音、雙手細(xì)顫動(dòng)、突眼、怕熱與消瘦等，鑒別不困難。n 不典型表現(xiàn)時(shí)與心血管神經(jīng)癥較難區(qū)別，測(cè)定血清T3、T4、TSH可作出診斷。n （三）心肌炎n 心肌炎通常在起病前12周有明確感染（病毒或細(xì)菌）病史，n 典型表現(xiàn)有心臟擴(kuò)大、心音減弱、奔馬律、心電圖P-R間期延長(zhǎng)，各種類型心律失常等。不典型或輕癥者較難鑒別。n 病原學(xué)檢查，例如血清病毒中和抗體滴定度，有輔助診斷價(jià)值。n （四）二尖瓣脫垂綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤n 這些疾病一般有特征性的體征或?qū)嶒?yàn)室

16、檢查指標(biāo)，鑒別并不困難。Page 18治療-心血管神經(jīng)癥n 本癥以心理治療為主，藥物治療為輔。n 首先應(yīng)耐心傾聽(tīng)病史，盡可能多地了解可能的發(fā)病原因和有關(guān)因素，做仔細(xì)的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，然后通俗易懂地講解疾病性質(zhì)，可以用一些暗示性語(yǔ)言幫助患者解除顧慮。n 鼓勵(lì)患者自我調(diào)整心態(tài)，安排好作息時(shí)間，適量進(jìn)行文娛、旅游和體育活動(dòng)。n 過(guò)度換氣患者可輔導(dǎo)其采用腹式呼吸松弛療法。n 焦慮癥狀較明顯患者可選用抗焦慮藥物治療，如苯二氮類抗焦慮藥奧沙西泮（舒寧）、勞拉西泮（羅拉）等。n 伴有精神抑郁癥的患者可選用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、多塞平（多慮平）或選用抑制5-羥色胺再攝取類抗抑郁藥如氟西汀（百優(yōu)解

17、）、舍曲林（左洛復(fù)）。n 失眠嚴(yán)重患者酌情使用咪達(dá)唑侖（多美康）或佐匹克隆（憶夢(mèng)返）。絕經(jīng)期婦女可以短階段使用雌激素替代治療，每月服尼爾雌醇25mg，但對(duì)并發(fā)于冠心病的患者宜慎用。西藥治療基本是對(duì)癥治療，無(wú)特殊治療方法，中醫(yī)占有優(yōu)勢(shì)Page 19治療-心血管神經(jīng)癥n 本病中藥治療：n 安神定志丸加減-根據(jù)癥狀靈活加減n 需要治療的時(shí)間比較長(zhǎng)，一般需要1-2個(gè)月，讓患者保持心情舒暢，不要懷疑自己是冠心病，讓其多參見(jiàn)一些活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力很重要Page 20治療-心血管神經(jīng)癥n 相關(guān)藥物：n 奧沙西泮片 15mg/片n 抗焦慮：15-30mg tid鎮(zhèn)靜催眠藥、急性酒精戒斷癥狀：15-30mg ti

18、d一般性失眠：15mg qn本品為苯二氮卓類催眠藥和鎮(zhèn)靜藥。該藥具有抗驚厥、抗癲癇、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、中樞性骨骼肌松弛和暫時(shí)性記憶缺失(或稱遺忘)作用【適應(yīng)癥】 主要用于短期緩解焦慮、緊張，激動(dòng)，也可用于催眠，焦慮伴有精神抑郁的輔助用藥，并能緩解急性酒精戒斷癥狀。肌松作用較其他苯二氮卓藥物為強(qiáng)。 【藥代動(dòng)力學(xué)】 口服吸收慢，口服4590分鐘生效，24小時(shí)，血藥濃度達(dá)峰值，數(shù)天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，血漿蛋白結(jié)合率為8689%，T1/2一般為512小時(shí)。體內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合滅活，均經(jīng)腎排泄，體內(nèi)蓄積量極小。Page 21n 阿普唑侖片：n 【藥理毒理】本品為苯二氮卓類催眠鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥。隨著用量的加大，臨床表現(xiàn)可自輕度的鎮(zhèn)靜到催眠甚至昏迷?？赏ㄟ^(guò)胎盤，可分泌入乳汁。有成癮性，少數(shù)患者可引起過(guò)敏。 n 【藥代動(dòng)力學(xué)】口服吸收快而完全，血漿蛋白結(jié)合率約為80%?？诜?/p>